급성 신장 손상:급성 신장 손상과 관련된 합병증

이 환자는 급성 신장 손상과 관련된 합병증이 있습니까?

소개

급성 신장 손상(아키)은 종종 체적 과부하;전해질 및 산-염기 장애,특히 저 나트륨 혈증,고 칼륨 혈증 및 대사성 산증;영양 및 위장 장애;빈혈 및 출혈 체질,감염 위험 증가. 그러나 아키 그 자체와 관련된 합병증을 아키의 근본 원인과 관련된 합병증과 구별하는 것은 종종 어렵습니다.

수행 할 테스트는 무엇입니까?

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아키와 관련된 합병증이있는 환자는 어떻게 관리해야합니까?

볼륨 과부하

볼륨 항상성의 장애는 아키의 설정에서 매우 일반적입니다. 효과적인 혈관내 양 소모가 아키의 발달에 있는 일반적인 공헌 요인이더라도 아키의 드문 합병증입니다. 신장 염분 및 물 소모의 결과로서 체적 고갈은 때때로 비 올리고 릭 아키 환자에서 발생한다;더 일반적으로 급성 관상 괴사(다뇨증)에서 회복하는 동안,환자가 다뇨증이 될 수있는 경우 또는 폐쇄 후 이뇨가 발생할 수있는 요로 폐쇄의 완화 후에 발생할 수 있습니다.

볼륨 고갈과 달리 볼륨 과부하는 특히 올리고 또는 아누 릭 아키 환자에서 아키의 흔한 합병증입니다. 양 하중 초과는 저혈압을 가진 환자에 있는 양 인공 호흡 결과로 발전할 수 있고 또는 근본적인 심장 간 질병과 관련있을 수 있습니다. 볼륨 과부하는 종종 의무 정맥 주입의 결과로 개발(예를 들어,,항생제,혈관 억제제 또는 다른 약물)지원 치료에 필요한 또는 감소 소변 출력의 설정에서 영양 지원과 관련된; 부피 과부하는 종종 과도한 양의”유지 보수”정맥 주사액을 투여함으로써 악화됩니다.

최근 데이터 볼륨 과부하 아키 환자에서 사망률에 대 한 중요 한 위험 요소는 제안 했다. 한 연구에서 체중의>10%의 신장 대체 요법 시작시 체액 균형이 긍정적 인 환자는 체액 증가가 10%미만인 환자에 비해 사망 위험이 약 2 배 증가했습니다.

투석되지 않은 환자에서>10%의 유체 이득과 관련된 사망 확률은 1.36 이었다. 소아 환자에서 지속적인 신장 대체 요법 시작 당시 체중의>20%의 체액 증가는<10%의 체액 과부하 환자의 29.4%와 비교하여 65.6%의 사망률과 관련이 있습니다.

진단

부피 과부하는 임상 진단입니다.임상 결과는 다음을 포함 할 수 있습니다:

• 말초 부종

• 폐 혈관 혼잡/폐부종

• 복수

• 흉막 삼출액

• 상승 된 중심 정맥 압력 또는 폐동맥 폐색(쐐기)압력

치료

부피 과부하는 신장 대체 요법 동안 이뇨제 또는 한외 여과와 함께 부피 투여를 제한함으로써 치료 될 수있다. 푸로 세 미드와 같은 루프 작용 이뇨제는 단독으로 또는 메톨라존 또는 티아 지드 이뇨제와 함께 사용할 수 있습니다.

예후

급성 신장 손상에서 이뇨제 투여가 사망 위험 증가와 관련이 있음을 관찰 연구에서 제시했지만,이 위험은 이뇨제 치료에 반응하지 않은 환자에서 주로 나타났습니다.

유체 및 카테터 치료 시험(사실)이뇨 요법에서 데이터의 사후 분석에서 급성 폐 손상의 설정에서 급성 신장 손상 환자에서 개선 된 생존과 관련이 있었다. 이 혜택은 부정적인 유체 균형의 달성에 의해 매개되는 것으로 나타났습니다

우리는 체적 충만 또는 체적 과부하 환자의 체액 관리를 용이하게하기 위해 이뇨제의 시험을 권장합니다 과두 성 급성 신장 손상. 환자가 고용량 이뇨제 치료에 반응하지 못하는 경우에,더 이뇨 치료는 보류되어야 합니다. 신장 대체 요법의 개시는 이뇨제가 반응하지 않거나 이뇨제 요법에도 불구하고 진행성 부피 과부하가 발생하는 환자에서 고려되어야합니다

칼륨 장애

고 칼륨 혈증은 급성 신장 손상의 흔한 합병증이며,특히 올리고 릭 아키.

혈청 칼륨은 전형적으로 0 씩 증가합니다.신장 칼륨 배설 장애의 설정에서 의무적 인 칼륨 섭취의 결과로 과뇨 환자에서 하루 5 밀리몰/리터

고칼륨 혈증은 다음과 같은 결과로 세포 내 구획에서 칼륨의 유출에 의해 악화 될 수 있습니다.;

• 공존성 대사성 산증

• 고혈당증 또는 기타 고 삼투압 상태

심각한 고칼륨 혈증은 급성 신장 손상이 다음과 같은 환경에서 발생할 때 세포 용해로 인해 발생할 수 있습니다

• 횡문근 융해증

• 혈관 내 용혈

• 종양 용해 증후군

• 심한 화상 부상

진단

경증 고칼륨 혈증(<6 밀리몰/엘)은 일반적으로 무증상입니다. 더 심한 정도의 고 칼륨 혈증의 가장 심각한 증상은 심장 독성이며,서맥,심장 차단 심실 빈맥,심실 세동 및 수축기를 포함한 생명을 위협하는 부정맥의 위험이 있습니다. 고 칼륨 혈증의 심전도 증상은 다음과 같습니다:

• 정점 티 웨이브

• 홍보 간격의 연장

• 파동 평탄화

• 큐에어 컴플렉스 확대

• 콤플렉스를 티웨이브로 혼합한 사인파 패턴

치료

고 칼륨 혈증의 치료는 여기에 간략하게 요약되어 있습니다.보다 자세한 설명은 고 칼륨 혈증 장을 참조하십시오. 고 칼륨 혈증의 초기 관리는 고 칼륨 혈증의 중증도 및 심전도 이상의 존재를 기반으로해야합니다.

1 단계:고칼륨 심장 독성의 급성 치료

정맥 내 칼슘이 고칼륨 혈증의 심장 독성을 직접 길항하기 위해 투여된다. 활동의 개시는 5 15 분의 활동의 내구를 가진 분 안에 입니다. 칼슘 투여는 혈청 칼륨 농도에 직접적인 영향을 미치지 않습니다. 정맥 내 칼슘은 고칼륨 심장 독성

2 단계:세포 외 구획에서 세포 내 구획으로 칼륨의 전좌

정맥 내 인슐린

작용 시작은 일반적으로 5~15 분 내에 있으며 최대 효과는 30~60 분 내에 있으며 작용 기간은 4~6 시간입니다. 정맥 포도당은 과혈당증이 저혈당을 방지하기 위하여 이지 않는 환자에서 동시에 관리되어야 합니다.

카테콜아민

흡입 알부테롤

• 90 분 안에 최고봉 효력을 가진 5 분 안에 활동의 개시

• 정맥 베타 작용제는 미국에서 사용할 수 없습니다

정맥내 테르부탈린

정맥내 에피네프린

3 단계: 강화 된 칼륨 배설

신장 칼륨 배설 증가

-정맥 루프 이뇨제

• 비 올리고 환자에서만 효과적입니다

위장 칼륨 배설 증가

-칼륨 결합 수지로서의 폴리스티렌 술포 네이트 나트륨

• 카타르시스 에이전트와 함께 제공되어야합니다

• 장폐색 또는 장폐색증 환자에게 구두로 투여할 수 없음

• 때문에 기본 창 자 또는 혈관 질환 환자에서 주의 사용 해야 합니다 장 허혈/경색의 위험

혈액 투석

-칼륨 제거는 지속적인 정맥혈 혈액 여과 또는 지속적인 정맥혈 혈액 투석과 같은 느린 형태의 신장 대체 요법으로 시간이 지남에 따라 달성 될 수 있지만,이러한 양식은 심각한 급성 고칼륨 혈증 환자에서 필요할 수있는 혈청 칼륨의 빠른 저하를 제공하지 않습니다

저칼륨 혈증은 급성 신장 손상 환자의 고칼륨 혈증보다 덜 일반적입니다. 고 칼륨 혈증은 관상 칼륨 낭비와 관련이있는 아미노 글리코 시드,암포 테리 신 비 또는 시스플라틴에 의해 유발되는 비 독성 급성 관상 괴사를 복잡하게 만들 수 있습니다. 저칼륨 혈증은 또한 설사 또는 고출력 장피 누공 환자에서 위장 칼륨 손실의 결과로 발생할 수 있습니다

저 나트륨 혈증 및 고 나트륨 혈증

가벼운 저 나트륨 혈증은 급성 신장 손상과 관련된 일반적인 합병증입니다. 감소된 사구체 여과 비율의 조정에서는,전해질 자유로운 물 배설하는 신장의 기능은 점감됩니다. 물 섭취량이 최대 자유 물 배설 감소를 초과하는 범위 내에서 저 나트륨 혈증은 보장 할 것입니다.급성 신장 손상에서 저 나트륨 혈증은 일반적으로 경미하며 혈청 나트륨 농도는 125 밀리몰/엘보다 크며 저 나트륨 혈증의 치료는 일반적으로 자유 물 제한입니다. 심한 아키 혈증과 더 심오한 저 나트륨 혈증 환자의 경우 신장 대체 요법이 필요할 수 있습니다.

중증 저 나트륨 혈증 환자의 경우 혈청 나트륨 농도의 교정 속도를 최소화하기 위해 나트륨 농도가 감소 된 투석액을 사용하여 투석을 수행해야 할 수 있습니다. 저 나트륨 혈증의 지나치게 빠른 교정은 중추 폰틴 골수 용해의 발달과 관련 될 수 있습니다. 이러한 이유로 지속적인 신장 대체 요법 또는 지속적인 저효율 투석(썰매)과 같은 느린 형태의 신장 대체 요법을 사용하는 것이 기존의 간헐적 혈액 투석보다 선호 될 수 있습니다.

고나트륨혈증은 급성 신장 손상의 덜 흔한 합병증이지만,물 섭취가 물 손실과 일치하기에 불충분 한 경우 급성 관상 괴사 회복의 이뇨 단계 또는 폐쇄 후 이뇨의 설정에서 발생할 수 있습니다.

산-염기 장애

대사성 산증은 급성 신장 손상과 관련된 가장 흔한 산-염기 장애이며,대사성 고정 산의 일일 부하 배설 장애의 결과로 발생합니다. 처음에는 고염소 대사성 산증이 발생하지만 음이온 갭의 확대는 종종 인산염,황산염 및 작은 유기 음이온의 축적의 결과로 간주됩니다.일반적으로 혈장 중탄산염의 가을은 다른 메커니즘이 겹쳐지지 않는 한 하루 2 밀리몰/리터를 초과하지 않습니다.

조직 저 관류,패혈증 또는 진행성 간 질환,당뇨병 성 케톤 산증 또는 에틸렌 글리콜과 같은 독성 섭취로 인한 젖산 산증과 같은 근본적인 전신 질환의 결과로 종종 음이온 갭의 현저한 상승이있는 심각한 대사성 산증이 발생할 수 있습니다.

대사성 알칼리증은 급성 신장 손상에서 드물게 발견되지만,정맥 내 중탄산염으로 인한 산혈증의 지나치게 공격적인 치료 또는 구토 또는 비위 배액으로 인한 위산 손실을 복잡하게 만들 수 있습니다.

미네랄 및 요산 항상성의 합병증

고인 산혈증은 급성 신장 손상의 흔한 합병증이며 신장 배설 감소의 직접적인 결과로 발생합니다. 일반적으로 경증에서 중등도의 경증이지만 심한 고인 산혈증(10 밀리그램/디딜 방아)은 고도의 이화 작용 환자 또는 횡문근 융해증,종양 용해 증후군 및 심한 화상 부상에서 발생하는 아키 세포가 세포 용해와 관련이있을 때 발생할 수 있습니다.

고인 산혈증은 일반적으로 경구 인산염 결합제를 사용하여 치료할 수 있습니다;심한 고인 산혈증에서는 투석이 필요할 수 있지만 투석의 징후로서 특정 임계 혈청 인산염 수준은 없습니다.

아키의 저칼슘 혈증은 부갑상선 호르몬에 대한 골격 저항성과 신장에 의한 활성 1,25-디 하이드 록시 비타민 디로의 25-하이드 록시 비타민 디의 감소 된 신장 전환의 결과로 발생합니다. 횡문근 융해증에서는,손상된 근육에 있는 칼슘 격리는 저 칼슘 혈증의 더 중후한 정도 귀착될 수 있습니다. 아키 혈증과 관련된 저 칼슘 혈증은 일반적으로 무증상이며 특정 치료가 필요하지 않습니다.

증상이있는 저 칼슘 혈증은 정맥 내 칼슘 치료가 필요하지만 칼슘 주입으로 인해 전이성 인산 칼슘 침착이 발생할 수 있으므로 수반되는 심한 고인 산혈증의 설정에서 치료의 공격성을 강화해야 할 수 있습니다.

아키의 결과로 고칼슘 혈증이 발생하는 것은 드문 일이다. 더 일반적으로,고칼슘 혈증이 아키의 설정에 존재하는 경우,둘 다 기저 질환의 결과,다발성 골수종 등,또는 아키는 고칼슘 혈증에 의해 부분적으로 매개된다. 손상된 근육에 침착 된 칼슘이 동원됨에 따라 고칼슘 혈증은 횡문근 융해증의 미오 글로빈 아키 회복 중에 발생할 수 있습니다.

경증 무증상 고 마그네슘 혈증은 섭취 한 마그네슘의 배설 장애의 결과로 올리고 릭 아키 에서 흔합니다. 더 심한 고 마그네슘 혈증은 일반적으로 의원 성,비경 구 투여의 결과로서,자간전증과 관련된 아키의 관리에서와 같이. 저 마그네슘 혈증은 아미노 글리코 사이드,시스플라틴 및 암포 테리 신과 관련된 비 올리고 릭 신 독성 아키를 복잡하게 만들 수 있습니다. 신장 마그네슘 낭비는 신장 기능이 회복 된 후에도 지속될 수 있습니다.

신장 요산 배설 감소로 인한 경증 고요 산혈증은 아키에서 흔합니다. 혈청 요산의 더 심각한 상승은 아키 대사 또는 세포 용해의 설정에서 개발할 때 개발. 종양 용해 증후군의 설정에서 급성 요 산염 신 병증은 아키의 발달의 기초가됩니다. 이 환경에서 요산 수치는 종종 20 밀리그램/디글로 밀리그램을 초과합니다. 소변 요산의 측정:크레아티닌 비율은 신장 기능 부전으로 인한 고요 산혈증과 종양 용해 증후군으로 인한 신부전을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

위장 및 영양 합병증

급성 신장 손상과 관련된 주요 위장 합병증에는 주로 스트레스 궤양 및 위염으로 인한 식욕 부진,메스꺼움 및 구토 및 상부 위장관 출혈이 포함됩니다.

급성 신장 손상은 과인화 상태로 인식되지만,과인화 상태에 대한 정확한 메커니즘은 알려져 있지 않습니다. 기저 질환(예:패혈증,횡문근 융해증,외상)의과 대사 특성을 포함한 다양한 요인;글루카곤,카테콜아민,성장 호르몬 및 코티솔 및 인슐린 저항성의 상승 된 수준을 포함한 호르몬 장애;및 급성 요독증 그 자체로 혈액 내 프로테아제 축적과 관련이 있습니다.

이러한 요인의 결과로서,단백질 이화 속도는 1.5 내지 1.7 그램/킬로그램/일을 초과 할 수있다. 아키는 또한 인슐린 저항성의 결과로 고혈당증을 동반 한 탄수화물 대사 장애 및 간 포도당 생성 촉진 및 지질 대사 장애와 관련 될 수 있습니다.

적절한 영양 지원은 하루에 최소 25~30 킬로 칼로리/킬로그램의 칼로리 섭취량을 하루에 1.2~15 그램의 단백질/아미노산 섭취량으로 제공해야합니다. 그러나 장 경로를 통해 적절한 영양 섭취를 제공 할 수없는 경우 비경 구 영양을 제공해야합니다.

혈액 학적 합병증

빈혈은 아키에서 빠르게 발생하며 일반적으로 다 인성 기원입니다. 기여 요인은 다음과 같습니다:

• 적혈구 생성 감소

• 출혈

• 혈액 희석

• 적혈구 생존 시간 감소

• 혈액 검사를위한 정맥 절개

혈관염 또는 미세 혈관 병증 용혈성 빈혈 환자에서 용혈은 또한 중요한 기여 요인이 될 수 있습니다.

외인성 적혈구 생성 자극제 투여 후 활발한 망상 적혈구 증이 나타날 수 있지만,생존 또는 다른 임상 결과에 대한 이점은 입증되지 않았다. 아키 혈증과 관련된 빈혈 환자에 대한 심혈 관계 질환의 일상적인 투여는 권장되지 않습니다.

출혈 시간의 연장과 함께 출혈 체질이 일반적입니다. 기여 요인에는 혈소판 감소증과 혈소판 기능 장애가 모두 포함됩니다. 심한 응고 병증 및 혈소판 감소증은 패혈증 또는 악성 종양 환자에서 전파 된 혈관 내 응고와 관련 될 수 있습니다.

감염성 합병증

감염성 합병증은 아키 에서 흔히 발생하며 심한 아키 사례의 50~90%에서 발생하며 사망의 최대 75%를 차지합니다. 기여 요인에는 숙주 면역 반응의 두 가지 결점이 모두 포함됩니다.,둘 다 아키 그 자체 및 근본적인 이환율,그리고 다발성 침범의 결과 피부 장벽(예:투석을 포함한 혈관 내 카테터 카테터,방광 카테터,기계 환기를위한 기관 내 삽관)중증 환자의 치료 관리에 필요합니다.

아키와 관련된 합병증을 가진 환자는 어떻게됩니까?

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팀 케어를 활용하는 방법?

해당 없음

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기타 고려 사항

해당 없음

증거는 무엇인가?”체액 균형과 급성 신장 손상”. 냇 레브 네프 롤. 집. 6. 2010. 107-115 쪽. (급성 신장 손상 환자의 체액 균형과 결과 사이의 관계를 요약 한 간결한 검토.)

부차드,소로코,체르토우,체르토우,힘멜파브,이키즐러,타,파가니니,엡,메타. “급성 신장 손상이있는 중환자 환자의 체액 축적,생존 및 신장 손상 회복”. 신장 지능. 집. 76. 2009. 422-427 쪽. (이 정도의 체적 과부하가없는 환자에 비해 체적 과부하가 10%이상인 환자의 사망률 증가를 보여주는 관찰 피카드 연구의 데이터에 대한 사후 분석.2018 년 11 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 12 월 1 일,2018 년 스엘 “지속적인 신장 대체 요법을받는 어린이의 체액 과부하 및 사망률:장래 소아 지속적인 신장 대체 레지스트리”. 신장질환 집. 55. 2010. 316-325 쪽. (아키 비판적으로 아픈 어린이의 볼륨 과부하의 심각도 증가와 관련된 증가 사망률을 보여주는 소아 데이터의 회고 분석.)

“피카르 연구 그룹:급성 신부전에서 이뇨제,사망률 및 신장 기능 회복 불가”. 자마 집. 288. 2002. 2547-2553 쪽. (아키 환자에서 성향 점수 조정 후 증가 사망 위험을 보여주는 회고 적 사후 분석 이뇨제로 치료. 증가된 사망 리스크는,그러나,이뇨 행정에 반응이 없는 환자에서 우세하게 인 것처럼 보였습니다.(1801)

“급성 신장 손상에서 체액 균형,이뇨제 사용 및 사망률”. -네프롤. 집. 6. 2011. 966-973 쪽. (급성 호흡기 감염 네트워크 사실 연구에서 데이터의 사후 분석 급성 폐 손상 및 아키 부정적인 유체 균형과 뇨 제 사용,볼륨 균형에 영향을 통해 중재 하는 뇨 제의 혜택과 관련 된 환자에서 향상 된 생존을 보여주는.”고칼륨 혈증:검토”. 집중 치료 메드. 집. 20. 2005. 272-290 쪽. (고 칼륨 혈증의 병인 및 관리에 대한 검토.”암 환자의 전해질 장애 및 급성 신장 손상”. 세민 네프롤 집. 30. 2010. 534-547 쪽. (악성 종양 관련 아키 환자에서 급성 신장 손상과 관련된 전해질 장애에 대한 검토.”종양 용해 증후군 및 급성 신장 손상:평가,예방 및 관리”. 신장질환 집. 55. 2010. 피피. 1-13 번 (종양 용해 증후군의 예방 및 치료를위한 현재의 진단 기준 및 관리 전략 검토.급성 신부전증에서 소변 요산과 크레아티닌 비율. 아치 지능 메드. 집. 144. 1984. 934-937 쪽. (급성 신장 손상으로 인한 고요 산혈증과 급성 요산 신 병증으로 인한 아키를 구별하기 위해 소변 요산 대 크레아티닌 비율의 사용에 대한 설명.급성 신부전을 복잡하게하는 위장관 출혈의 발생률,위험 인자 및 예후”. 신장 지능. 집. 59. 2001. 1510-1519 쪽. (아키 환자의 위 십이지장 출혈에 대한 설명.”급성 신부전의 영양 관리”. 1990 년대 집. 15. 2005. 63-70 쪽. (아키 환자의 영양 관리에 대한 검토.)

“신장 대체 요법이 필요한 급성 신부전이있는 중환자 환자에서 유럽 특허청 사용”. 신장질환 집. 46. 2005. 791-798 쪽. (신장 대체 요법을 필요로하는 아키 환자에서 에사 치료의 사용에 대한 검토.)

브리벳,클라인 네흐트,디제이,로리아트,피,랜디스,피. “중환자 실에서의 급성 신부전-병원 사망률의 원인,결과 및 예후 요인:전향 적,다기관 연구. 급성 신부전에 관한 프랑스 연구 그룹”. 치명타 케어 메드. 집. 24. 1996. 192-198 쪽. (이 인구에서 볼 수있는 감염성 합병증에 대한 데이터와 함께 중환자 환자에서 아키의 원인과 결과에 대한 검토.)