원위 직장암의 치료에서 핀셋 간 절제술 및 결장 문합

추상

원위 직장암의 치료에서,복부 절제술은 전통적으로 수행된다. 그러나,짧은 안전 원위 절제술 라인의 인식,간결 절제술 기술은 지난 20 년 동안 원위 직장암 환자에 대한 괄약근 절약 수술의 기회를 제공하고 여전히 복부 절제술의 대안 선택으로 수행되고있다. 이 연구의 첫 번째 목표는 이환율,사망률,종양학 및 기능적 결과를 평가하는 것입니다. 두 번째 목표는 간 절제술을받은 환자의 결과를 복부 절제술을받은 환자의 결과와 비교하는 것입니다.

1. 소개

대장 암은 세 번째로 흔한 암이며 전 세계적으로 암 사망의 네 번째 주요 원인입니다. 또한 여자에 있는 두번째 일반적인 암 및 유럽 국가 내의 남자에서 세번째 일반적입니다. 대장 암과 2/3 근위 직장암이 더 쉽게 치료되지만,원위 직장암의 치료는 대장 외과 의사조차도 어려움을 겪습니다. 복부 절제술(4 월)은 마일즈가 1920 년에이 기술을보고 한 이후 원위 직장암의 일반적인 치료 옵션이었습니다. 그러나 4 월은 필연적으로 영구적 인 인공 항문 절제술을 포함합니다. 총 중장 직장 절제술 기술은 힐드와 라일에 의해 기술되었으며 이것은 현재 직장암의 중간 및 원위 3 분의 1 의 황금 표준 관리입니다. 이 기술은 재발률을 줄이고 직장암의 생존을 증가 시켰습니다. 또한,추가 연구 제안 직장 암의 원위 교내 확산 거의 종양의 원위 마진을 넘어 1 센티미터 이상 확장. 따라서 수술 전 화학 방사선 요법의 발전과 함께 1 센티미터 원위 마진은 성공적인 괄약근 절약 수술의 발생률을 증가 시켰습니다. 시셀 외. 원위 직장 암 환자에 대 한 필요한 원위 마진을 달성 하 여 괄약근 보존을 증가 하는 데 사용 되었습니다. 오늘날,인공 항문 문합과 인공 항문 문합은 일반적으로 원위 직장암의 선호되는 외과 적 치료 옵션입니다. 이 논문의 목적은 원위 직장암에 대한 사망률 및 이환율,종양학 및 기능적 결과를 평가하는 것입니다.

2. 자료 및 방법

메드라인,엠베이스,오비드,코크란 데이터베이스의 문헌 검색을 수행하여 1960 년부터 2012 년까지 직장암 관련 영어 관련 기사를 확인하였다.

3. 수술 전 병기 직장암이 일반적으로 사용됩니다. 또한,이 두 가지 양식은 원위 직장암이 외과 의사에게 적합한 지 여부를 평가할 때 항문 괄약근과 관련하여 경직 직장 내시경 검사와 종양 수준의 디지털 평가를 사용합니다. 괄약근 절약 수술의 가능성 및 가능성 증가를 위해 양성 직장암을 시행합니다. 일반적인 관행은 신 보조 요법 후 6 주 이내에 수술을 시행합니다.

이 항문에 대한 표시는 항문 고리를 확장하거나 포함하는 모든 유형의 원위암입니다. 내부 항문 괄약근 침범도 포함됩니다. 외부 항문 괄약근 또는 항문 근육 및 티 4 암을 침범하는 종양은 전립선 또는 질을 포함하는 신 보조 요법에 반응하지 않았으며 수술 전 괄약근 기능이 좋지 않은 것은 금기 사항입니다. 가장 흔한 증상은 항문 직장 링에서 1 센티미터 이내의 암입니다. 복부 및 회음부 접근으로 인공 항문 문합이 수행됩니다. 수술의 복부 부분은 개방 또는 복강경 기술로 수행됩니다.

복부 부분의 첫 번째 단계는 열등한 장간막 동맥의 높은 결찰과 비장 굴곡의 테이크다운을 포함한 왼쪽 결장 동원 거의 모든 환자. 두 번째 단계는 총 중장 직장 절제술이며,중장 직장 근막과 골반 측벽의 근막 사이의 배아 학적 평면을 따라 날카로운 해부와 하복부 신경총 신경을 보존합니다. 해부는 가능한 한 원위로 수행되며 직장의 측면 및 후벽을 둘러싼 치장 직장 근육이 골반 바닥에 노출되어 회음부 해부를 촉진합니다. 작업의 회음부의 첫 번째 단계는 자기 유지 견인기를 통해 항문 운하의 좋은 박람회입니다(론스타 견인기;론스타 의료 제품 주식 회사. 미국 텍사스 주 휴스턴). 20 밀리리터의 식염수에 1 밀리그램의 희석 에피네프린을 주사한 후,출혈을 최소화하고 간격간 해부를 용이하게 하여 점막과 내부 괄약근을 원주 방향으로 절개한다. 항문 개구부는 회음 접근 도중 종양 세포 보급을 방지하기 위하여 추적 봉합을 가진 경문으로 그 때 닫힙니다. 총계,소계 및 부분이라는 3 가지 유형이 있습니다. 종양이 치아 선을 넘어 확산 될 때,총이 수행되어야한다. 내부 괄약근이 완전히 제거되고 원위 절제술 여백이 치간 홈에 있습니다. 종양의 원위 가장자리가 치아선으로부터 2 센티미터 이상 떨어져 있는 경우,전체 치아선 대신 소계 치아선 대신 소계 치아선 대신 소계 치아선이 수행됩니다. 소계의 원위 절제 마진은 치아 선과 핀터 홈 사이에 있습니다. 외과 의사가 충분한 원위 수술 마진을 가지고 있다면,절제술의 원위 라인은 치아 라인 위 또는 위에있을 수 있습니다. 이것은 교구 이스 라 불린다. 그림 1 에 3 가지 유형의 설명이 나와 있습니다. 해부는 복부에서 해부와 연결하기 위해 간격면을 통해 계속됩니다.

곧은창자가 전립선 또는 질에서 완전히 분리된 후에,견본은 항문으로 당 제거됩니다. 냉동 섹션 조직 병리학은 원위 마진에 종양 세포가 없음을 확인해야합니다. 결장 주머니,횡단 결장 성형술 또는 직선형 결장 손으로 꿰매는 문합은 외과 의사의 선호도에 따라 수행 할 수 있습니다. 그러나 후자는 테 네스 무스,긴급 성 및 요실금의 높은 발생률과 관련이 있습니다. 골반 드레인 배치,그리고 소멸 기공은 환자의 대부분에서 만들어집니다.

4. 결과

4.1. 이환율과 사망률

인공 항문 문합은 다른 대장 수술과 마찬가지로 합병증 및 사망률과 관련이 있습니다. 수술 후 30 일 이내에 사망률은 다른 연구에서 환자의 0~6%사이에보고되었으며 표 1 에 나와 있습니다. 일반적인 사망 원인 수술 관련 요인(예:문합 누출)및 동반 질환(심근 경색,폐 색전증)의 결과 최근에 발표 된 메타 분석에서보고되었습니다.

이 질환의 일반적인 합병증은 문합 누출,협착,누공,골반 패혈증,출혈,장 폐쇄 및 상처 감염이며,이는 다른 연구에서보고되었으며 표 1 에 나와 있습니다. 문합 누출은 이전에 대장 수술을받은 환자의 2.6%와 24%에 영향을 미치는 것으로보고 된 피할 수없는 합병증입니다. 마찬가지로,인공 항문 문합과 인공 항문 문합의 가장 심각한 합병증은 문합 누출입니다. 문합 누출은 골반 농양의 존재에 의해 정의되었으며 컴퓨터 단층 촬영 스캔 또는 임상 복막염에 의해 확인되었습니다. 일단 문합 누설이 진단되면,신속한 관리에는 생명 의미가 있습니다. 우회 루프 회장 절제술은 문합을 확보하거나 원위 영향을받는 장 세그먼트에서 대변을 전환하기위한 일반적인 수술 선택이지만,문합 누출은 근위 전환으로 예방할 수 없지만 패혈증 증상을 줄일 수 있음이 분명해졌습니다. 문합 누출은 다른 연구에서 0.9-13%의 수술로보고되었습니다. 골반 패혈증의 비율은 5%까지 보고됩니다,이들의 대다수는 문합 누출에서 기인합니다. 수술 중 수혈 및 폐 질환 최근 연구에서 문 합 누설에 대 한 독립적인 위험 요인이 발견 되었다.

문합 누출은 회장 절제술(초기 수술을 수행하지 않은 경우)또는 경피적 배액을 전환하여 관리합니다. 문합 누출의 원인이 허혈성 원위 세그먼트 인 경우,파우치 절제 및 재 아나 스토 증 또는 4 월의 기공 생성이 필요할 수 있습니다.

장 폐쇄는 다음과 같은 결과의 조합에 의해 정의되었습니다:복부 팽창,복통,구토 및 수술 후 기간 동안 일반 복부 방사선 사진에 공기-액체 수준의 존재. 다양한 연구에 따르면 수술 후 장 폐쇄는 0-16%사이에 나타나며 대부분의 환자는 보수적으로 관리합니다. 보수적인 관리의 실패는 약간 환자에 있는 추가 수술을 요구합니다.

상처 감염은 자간전증 수술의 가장 흔한 경미한 합병증입니다. 상처 감염은 화농성 분비물,홍반 및 상처의 경결의 존재로 정의됩니다. 상처 감염은 최대 9%까지 보고되었습니다(표 1). 모든 상처 감염은 열린 상처 치료에 의해 성공적으로 치료되었습니다.

4.2. 종양 학적 결과

4.2.1. 국소 재발

간 절제에 관한 다른 연구의 국소 재발률은 표 2 에 요약되어있다. 보고 된 고립 된 국소 재발의 비율은 이러한 연구에서 2%에서 31%사이입니다.

다양한 연구에 따르면 치간 절제술은 국소 재발률을 증가시키지 않습니다.

원위 직장암의 재발률은 힐드 외에도보고 된 총 중장 직장 절제 기술에 의해 근본적으로 감소되었다. 오늘날 대부분의 국소 재발은 외과 적 절제의 불완전한 것으로 간주됩니다. 그러나,원주 절제 마진의 침범은 높은 재발률과 관련이 있습니다. 또한 일부 저자는 측면 골반 림프절의 침범이 국소 재발의 최대 22%를 담당한다고 주장합니다.

국소 재발의 또 다른 중요한 점은 종양 흘림입니다. 문합을 스테이플 링 한 후 종양 주위 조직과 도넛에서 암 세포가 발견되었습니다. 수술 도중 곧은창자의 취급이 헛간 암세포의 증가한 수를 일으키는 원인이 되기 때문에,접촉 기술은 유리할 수 없습니다.

4.2.2. 생존

산간 절제술의 5 년 전체 생존율 범위는 62%-97%였고 무병 생존율은 다른 연구에서 66%-87%였다. (표 2). 최근 발표 된 연구에 따르면 5 년 후 환자의 전체 생존율은 80%였고 무병 생존율은 69.1%였다. 이 결과는 4 월의 5 년 전반적인 생존 그러나 5 년 질병 자유로운 생존 보다는 더 나은 고려했습니다.

쿠오 외. 낮은 전방 절제술과 스테이플 형 대장 문합,근치 적 직장 절제술 및 4 월 사이의 비교를 분석했습니다. 저자는 3 개 그룹사이에 전부 생존안에 뜻깊게 다름을 발견하고 4 월에는 다른 사람보다는 통계적으로 더 짧은 생존이 있었다. 이 모든 결과는 간 간 절제술이 종양 학적 결과 측면에서 안전한 절차임을 시사합니다.

4.3. 기능적 결과

교감 신경 및 부교감 신경의 보존은 직장암 수술에서 가장 중요한 부분 중 하나입니다. 발생할 수있는 네 가지 영역 신경 손상이 있습니다. 첫째,하 장간막 동맥의 뿌리(교감 신경 하위부 신경의 손상);둘째,후방 직장 평면(교감 신경 하위부 신경의 손상);셋째,측면 직장 평면(교감 신경 및 부교감 신경);넷째,전방 직장 해부(해면 신경). 이러한 신경의 손상은 대부분의 환자에서 비뇨기 기능 장애 또는 발기 부전을 유발합니다.

다른 연구의 기능적 결과가 표 3 에 나와 있습니다. 호르헤 및 웩스너 요실금 점수,키르 완 분류 시스템 및 기타 기관 설문지는 일반적으로 환자의 기능적 결과를 평가하는 데 사용됩니다. 수술 후 기능적 결과는 수용 가능한 것 같습니다. 요 실 금 거의 모든 연구에서 24 시간에 배변의 수를 기록 했다. 2.2 에서 24 시간 당 3.7 에 배변 비율 및 11%에서 59%까지 찌끼 더럽히는 비율은 보고됩니다. 룰 등. 내부 괄약근의 반 보다는 더 많은 것이 절제되는 경우에,자제할수 없음은 더 나쁘고 그러나 50%환자에서 정상에 남아 있다는 것을 보여주십시오. 데노스트 외. 직장암 환자 101 명에서 요실금 후 위험 인자를 조사한 결과,요실금의 유일한 독립적 인 예측 인자가 항문 고리에서 1 센티미터보다 낮은 종양의 거리()와 항문 직전보다 2 센티미터보다 낮은 문합()이라는 것을 발견했습니다. 기능 결과 제이 파우치 또는 성형 술의 사용에 의해 향상 될 수 있습니다 고려 되어야 한다. 수술 전에 환자는 간 절제술의 가능한 기능적 결과에 대해 알려야합니다.

4.4. 괄약근절약수술과 4 월을 비교한 많은 연구가 있지만,괄약근절약수술군의 이질성 때문에 4 월과 괄약근절약수술의 비교에 관한 연구는 거의 발견되지 않았다. 이러한 연구는 표 4 에 요약되어 있습니다.

환자 없음 전체 이환율 국소 재발 전체 생존 무병 생존 중간 추적 관찰(개월) 1330 년 4 월% 1330 년 4 월% 1330 년 4 월% 1330 년 4 월% 1330 년 4 월% 브라운 외. 1992 65 77 NR 30 NR NR 11 17 NR 62 53 NR NR NR NR 79 Kasper et al. (1998) 85 81 NR NR NR NR 8.7 17 NR 71 55 NR NR NR NR 60 Saito et al. 2009 132 70 0.18 30.3 28.6 0.30 10.6 15.7 0.29 80 61 0.03 69% 63% 0.714 48 바이저 등. 2009 44 63 2014 년 38.6 34.9 2014 년 0 9 2014 년 96 59 2014 년 83% 47% 2014 년 47 쿠오 등. 2011 26 23 0 3.8 2014 년 83 46 0.006 76% 42% 0.029 55

표 4

이환율 및 종양 학적 결과 측면에서 4 월 비교.

바이저 등의 연구. 4 월을 겪고 환자는 노인이었고,더 저조한 분화 된 종양이 결론을 내렸다. 비록 전처리 보증 초음파 단계에서 통계적인 유의 한 차이가 없었다,4 월이 연구에서 가난한 결과 연관 되었다. 사이토 외. 전체 생존에 상당한 차이가 관찰 되었다,비록 거기에 무병 생존에 유의 한 차이 보고 하 고 4 월 그룹 사이. 저자들은 유엔이 종양학적으로 수용 가능한 것으로 보이며 연이율 수를 줄일 수 있다고 결론지었습니다.

5. 토론

복합 치료는 지난 20 년 동안 국소 진행된 직장암 치료의 발전을 가져 왔습니다. 스웨덴 직장 암 재판,평가 수술 전 짧은 코스 방사선 치료,혼자 수술에 비해 전반적인 생존에 혜택을 발견. 이 혜택 외에도 수술 전 방사선 치료 제공 축소 및 축소 원위 직장 암 환자에서 괄약근 절약 수술의 가능성을 증가 하는. 수술 전 방사선 요법 또는 화학 방사선 요법은 직장암에 대해 권장되어야합니다.

원위 직장암은 대장 외과의 사에 의해서도 외과 적 도전으로 간주됩니다. 이 기술은 원위 직장암 환자에서 괄약근을 절약하는 귀중한 외과 적 치료입니다. 환자 선택은 신중한 수술 전 스테이징을 기반으로합니다. 내부 괄약근의 절단의 수준은 수술 전에 결정되어야한다. 수술 전 외부 괄약근 침범 또는 대변 실금의 검출은 모두 금기 사항입니다. 또한,일부 저자들은 이스 르가 저조한 분화 또는 점액 성 암에 금기라고 주장한다.

최근 발표된 체계적 검토에 따르면,국제공동기구와 관련된 전체 사망률은 0.8%라고 보고했다. 보고 된 전체 이환율은 25.8%입니다. 문합 누출은 9.1%의 평균 후에 경험되었고 골반 패혈증 비율은 2.4%였다.

수술 후 전체 이환율은 8%에서 64%까지 다양합니다. 문합 누출 비율은 0.9–48%의 보고됩니다. (표 1)이 차이는 방사선 학적으로 검출 된 무증상 누설을 포함하는 일부 연구에서 발생합니다. 아카 등. 120 명의 환자를 검토 한 결과,문합 누출에 대한 위험 인자를보고했습니다. 이 연구는 수술 중 혈액 수혈,폐 질환 및 결장 제이 파우치가 다음과 같은 누출에 대한 독립적 인 위험 요소임을 시사합니다.

직장암의 외과 적 치료의 주요 목표 중 하나는 가능한 한 오래 무병 생존이다. 따라서,대답 할 수있는 가장 중요한 질문은 이즈 테크닉은 증가 된 위험 국소 재발 또는 감소 생존을 운반한다. 다양한 연구에서 산간 절제술의 5 년 전체 생존율 범위가 79%에서 97%로보고되었으며 무병 생존율은 69%에서 87%로보고되었습니다. (표 2).

틸니와 테키스는 원위부 직장암을 앓은 총 612 명의 환자를 축적하는 21 건의 연구를 포함하여 검토를보고했다. 5 년 생존율은 81.5%로 보고되었다. 국소 재발률은 종양 학적 결과에 대해 평가 된 모든 연구에서 이용 가능했으며,538 명의 환자 중 51 명(9.5%)이 국소 재발을 경험했습니다.

아카스 외. 122 명의 환자에서 국소 및 원거리 재발에 대한 위험 요소를 조사했습니다. 국소 재발률은 6.7%,먼 재발률은 13%로 나타났습니다. 국소 재발의 위험 요인이보고되었습니다. 병리학 적 엔 1,엔 2 종양,분화 불량 및 항문관에 가까운 종양이 먼 재발의 위험 인자로보고되었습니다.

14 연구를 포함 하는 현재 체계적인 검토 및 메타 분석 보고 종양에서 무료 평균 원위 마진 17.1 밀리미터,크루 음성 마진 환자,로의 96%에서 달성 했다 및 전체 로컬 재발률 6.7%(범위:0-23%). 5 년 전체 및 무병 생존율은 각각 86.3%와 78.6%였습니다. 저자 선택 바이어스,종양학 결과 대 한 잠재력을 가진 사용할 수 있는 데이터가 부정적인 영향을 결론 지었다.

있는 제한된 연구에서 문학에 대한 후 기능적인 결과 ISR(표 3). 호르헤 및 웩스너 요실금 점수와 키르 완 분류 시스템은 일반적으로 환자의 기능적 결과를 평가하는 데 사용되었습니다. 신보조 화학방사선요법은 신보조 화학방사선요법을 시행하는 환자들의 소형화 및 하향 조정에 유익한 효과가 있지만,아마도 기능적 결과에 부정적인 영향을 미칠 것이다. 칸다 외. 신 보조 화학 방사선 요법은 신 보조 화학 방사선 요법을받은 웩스너 점수의 상당히 낮은 최대 스퀴즈 압력 및 악화와 관련이 있음을 보여주었습니다. 이 데이터는 예상되는 기능적 결과에 대해 환자를 상담하는 것이 중요하다는 것을 뒷받침합니다.

8 개의 연구에 대한 현재의 메타 분석은 24 시간 동안의 평균 배변 횟수가 2.7,51.2%의 환자가”완벽한 요실금”을 경험했으며,29.1%의 환자는 대변 오염을 경험했습니다. 이 연구에서 요실금에 대한 요실금은 23.8%에 의해보고되었습니다. 그러나,브레 타뇰 등. 보고 웩 스너 점수와 변실금 심각도 지수(FISI)은 크게 향상시킨 다음과 같은 결장 j-머니는 재건에 비해 바로 coloanal 문 합.

브레 타뇰 등. 요실금 관련 질량감소 점수는 요실금 후 요실금보다 더 나쁘다는 것을 입증했습니다. 그러나 김포 36 점수는 비슷했습니다. 바리 식 외. 대변 실 금 시간에 의해 개선 하 고 11.1%환자 1 년 후 대변 실 금 했다 보여 주었다. 또한 대부분의 환자는 유럽 암 연구 및 치료기구의 모든 기능 및 증상 구성 요소에 따라 수용 가능한 퀄 점수를 받았습니다.

쿠오 외. 38%는 대변 분열이 있었고,23.8%는 야행성 배변이 있었고 1/3 은 설사약이 필요했습니다. 그러나 90.8%의 환자가 임상시험의 기능적 결과에 만족했다.

일부 연구는 국제교류기구와 4 월의 비교에 관한 문헌에서 발견되었다(표 4). 거의 모든 연구에서 낮은 국소 재발률과 더 나은 생존률을보고했습니다. 이 모든 연구는 회고 적 성격을 가지고 있으며 환자 선택에 대한 편견이있을 수 있습니다. 그러나,단 하나의 연구 보고 직장 암의 단계에 의해 4 월 사이 중요 한 차이. 이 연구들 중에서 5 년 생존율은 종양의 단계에 관한 한 연구에 의해 4 월과 4 월 사이에 비교되었습니다. 이 연구는 공작의 분류에 따라 5 년 생존율이 4 월 환자의 경우 각각 84%,58%및 27%,83.5%,53%및 37%라고보고했습니다. 사이토 외. 이 분야에서 잘 설계된 연구를 발표했습니다. 환자의 나이,성별,수술 전 티 앤 엔 단계에 차이가 있었지만 전반적인 생존에 상당한 차이가 관찰 되었다 하지만 두 그룹 간의 무병 생존에 유의 한 차이. 4 월의 최대량이 1995 년과 2002 년 사이에서 실행되었다 이 학문에 있는 1 개의 약점이 있다. 11 명의 환자 만이 2000 년에서 2006 년 사이에 4 월을 받았습니다. 저자들은 수용 가능한 종양학 적 결과가 원위 직장암 환자의 연이율 수를 감소시킬 수 있으며,원위 직장암으로 얻은 것으로 결론 지었다.

6. 결론

이 기술은 원위 직장암 치료에서 괄약근 절약 수술을 수행 할 수있는 기회를 제공합니다. 유리한 종양은 초기 단계이거나 잘 분화되거나 신 보조 요법 후 좋은 퇴행을 보입니다. 이 기술은 수용 가능한 기능적 결과로 수행됩니다. 또한,적절한 원위 마진이 제공되면,지방 자치 단체 후 국소 재발 및 생존율은 4 월 25 일보다 더 좋을 수 있습니다. 이 기술은 원위 직장 암종을 가진 선택된 환자에서 안전한 절차와 4 월에 대한 가치있는 대안으로 간주되어야합니다.