Kognitive Symptome bei Schizophrenie kognitive Defizite bei Schizophrenie erkennen und behandeln

• Schätzen, wie diese zu Schemata führen, die die globale Wahrnehmung verzerren und das Repertoire an Antworten einschränken

* Gedanken und Schemata in Frage stellen und verändern und so eine kognitive Umstrukturierung erreichen

Eine gängige Metapher für eine erfolgreiche kognitive Verhaltenstherapie ist, dass ein Patient das Glas als “halb leer” sieht und sehen kann, dass selbst “halb leere” Gläser gleichzeitig “halb voll” sind.”

Im Gegensatz dazu verwendet die kognitive Sanierung, die von Neuropsychologen entwickelt wurde, die ursprünglich Techniken zur Unterstützung von Personen mit traumatischen Hirnverletzungen verwendeten, Übungen – viele computergestützt – und andere Techniken, um Patienten mit Defiziten in zugrunde liegenden Prozessen zu helfen, die zu Störungen im Denken führen. Die kognitive Sanierung konzentriert sich nicht auf Verzerrungen in globalen Schemata, sondern auf neurokognitive Prozesse, die entweder gestärkt oder durch Hilfspfade umgangen werden müssen.

Pharmakotherapie für kognitive Symptome verwendet Medikamente, um Funktionsstörungen in den Prozessen zu korrigieren, die dem Denken zugrunde liegen. Schließlich werden wir Wege finden, kognitive Sanierung mit pharmakologischen Interventionen bei der Behandlung kognitiver Symptome bei Schizophrenie und anderen neuropsychiatrischen Störungen zu kombinieren.

Eine ausgezeichnete operative Definition für Kognition, wie sie in diesem Artikel konzeptualisiert wird, ist die von Medalia und Revheim,1 2 führend auf dem Gebiet der kognitiven Sanierung. “Kognition bezieht sich auf Denkfähigkeiten, die intellektuellen Fähigkeiten, mit denen Sie Informationen wahrnehmen, erwerben, verstehen und darauf reagieren können. Dazu gehören die Fähigkeiten, aufmerksam zu sein, sich zu erinnern, Informationen zu verarbeiten, Probleme zu lösen, Informationen zu organisieren und neu zu organisieren, Informationen zu kommunizieren und darauf zu reagieren.”1(p5)

In den 1970er und 1980er Jahren führten empirische Arbeiten dazu, dass Forscher vorschlugen, Schizophrenie als eine Störung zu betrachten, die mehr als einen zugrunde liegenden Prozess umfasst.2-4 In den 1990er Jahren, als Pharmaunternehmen begannen, atypische Antipsychotika als Mittel zu vermarkten, die sowohl negative als auch positive Symptome verbesserten und weniger motorische Nebenwirkungen hatten, wurde das Konzept der Schizophrenie als mehrdimensionale Störung weithin akzeptiert.5

Beurteilung der Kognition

Groß Angelegte Studien von Pharmaunternehmen verwendeten zusammen mit von ihnen inspirierten, vom Prüfer initiierten Studien häufig 1 oder mehr der folgenden Bewertungsskalen für den Schweregrad der Symptome:

• The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)6

• The Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS)7

• The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)8

Groß Angelegte Studien lieferten Daten für SANS/SAPS und die PANSS-bewerteten Symptome, die zur Zulassung von Risperidon, Olanzapin, quetiapin, Ziprasidon und Aripiprazol und erlaubt für die Faktorenanalyse.

Die Faktorenanalyse der SANS / SAPS-Ratings ergab 3 Faktoren: positive, negative und unorganisierte Symptome. Die Faktorenanalyse der PANSS-bewerteten Symptome ergab 5 Faktoren: positive, negative, dysphorische Stimmung, Erregung / Feindseligkeit (manchmal Aktivierung genannt) und kognitive (manchmal autistische Beschäftigung genannt) Symptome. Sowohl für SANS als auch für SAPS wurde festgestellt, dass eine schlechte Leistung bei neuropsychologischen Tests mit den negativen und unorganisierten Faktoren korreliert. Negative Symptome standen im Zusammenhang mit einer schlechten Leistung bei Tests des verbalen Lernens und Gedächtnisses, der verbalen Geläufigkeit, des visuellen Gedächtnisses und der visuell-motorischen Sequenzierung, während unorganisierte Symptome mit einem niedrigeren verbalen IQ und einem schlechten Konzeptergebnis korrelierten.9

Bei den PANSS korrelierte eine schlechte Leistung bei neuropsychologischen Tests mit den negativen und den kognitiven / autistischen Beschäftigungsfaktoren, jedoch nicht mit der Schwere der positiven Symptome. In einer Studie von Opler und Kollegen wurde festgestellt, dass 10 PANSS-negative Symptome mit Schwierigkeiten bei der Durchführung des Wisconsin Card Sorting Test (WCST), einem Maß für die exekutive Funktion und die präfrontale Integrität, verbunden sind. Bell und Kollegen11 fanden heraus, dass der kognitive Faktor PANSS signifikant mit einer schlechteren Leistung bei allen neuropsychologischen Tests in einer umfassenden Studie korrelierte, die den WCST enthielt.

Es sind eindeutig noch wichtige Fragen zu beantworten, ob neurokognitive Defizite am besten als Korrelate negativer und unorganisierter Symptome konzipiert werden können oder ob sie ein eigenständiges Merkmal sind. In dem Maße, in dem neurokognitive Defizite mit negativen und unorganisierten Symptomen korrelieren, müssen wir auch besser verstehen, wie sie zu diesen Symptomdimensionen beitragen.

Die NIMH-Initiative, Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS), hat den Prozess zur Behandlung kognitiver Defizite bei Patienten mit Schizophrenie in Gang gesetzt. Es hat Experten zusammengebracht und eine Konsensbatterie entwickelt, die von der FDA und vermutlich anderen Aufsichtsbehörden verwendet werden soll, um die Wirksamkeit neuer Medikamente zur Behandlung kognitiver Symptome bei Schizophrenie zu bewerten.12 Wie in der Tabelle gezeigt, besteht die resultierende kognitive Batterie von MATRICS Consensus aus 10 Tests, die 7 kognitive Domänen bewerten.13

Die Rolle neurochemischer Systeme

Drei neurochemische Systeme haben sich als potenzielle Ziele für pharmakologische Wirkstoffe herausgestellt: die cholinergen, D1–Dopamin– und N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) -Glutamatsysteme. Obwohl dies nicht die einzigen Systeme sind, die vorgeschlagen und untersucht werden sollten, scheint der Konsens zu sein, dass diese 3 am vielversprechendsten sind.

Bei der Erörterung dieser Systeme konzentriere ich mich, anstatt laufende oder kürzlich abgeschlossene klinische Studien zu katalogisieren, darauf, wie praktizierende Kliniker beginnen können, diese Systeme ins Visier zu nehmen. Da es keine von der FDA zugelassenen Medikamente zur Behandlung kognitiver Symptome bei Schizophrenie gibt, ist jede vorgeschlagene Verwendung eines derzeit verfügbaren Medikaments zur Behandlung kognitiver Symptome bei Schizophrenie per Definition eine Off-Label-Anwendung. Die Off-Label-Verwendung von Medikamenten, die für andere Zwecke zugelassen sind, ist angemessen, muss jedoch evidenzbasiert sein, mit dem Patienten besprochen werden und die beste Alternative sein.

Die Pharmakotherapie sollte mit anderen psychosozialen Interventionen kombiniert werden. Bei kognitiven Symptomen kann die Kombination von Pharmakotherapie mit kognitiver Sanierung zusätzlich zu traditionelleren Ansätzen zu einer besseren Lebensqualität und einer schnelleren Genesung führen.

Das cholinerge System

In den 1970er Jahren wurde festgestellt, dass die Alzheimer-Krankheit hauptsächlich durch die Degeneration von Acetylcholin (ACH) oder cholinergen Neuronen verursacht wurde, die vom Nucleus basalis von Meynert ausgehen. Dieser wegweisende Befund war einerseits verblüffend, da angenommen worden war, dass weiter verbreitete neurochemische Defizite gefunden würden. Auf der anderen Seite stand es im Einklang mit jahrzehntelanger Arbeit, die zeigte, dass Anticholinergika kognitive Funktionen und insbesondere das Gedächtnis in Nichtpatientenpopulationen störten. In Bezug auf Schizophrenie zeigt eine kleine, aber überzeugende Literatur, dass Anticholinergika der therapeutischen Wirkung von Neuroleptika entgegenwirken.14 Ergebnisse aus jüngsten klinischen Studien zeigen, dass sowohl Muskarin- als auch Nikotinagonisten bei der Behandlung kognitiver Symptome von Schizophrenie vielversprechend sind.15-16

Während wir auf neue cholinerge Agonisten warten, können wir beginnen, das cholinerge Defizit bei Schizophrenie anzugehen. Erstens ist es, “keinen Schaden anzurichten”, indem die Verwendung von hochgradig anticholinergen Regimen vermieden wird, die kognitive Defizite verschlimmern können. Wenn beispielsweise die Verwendung von Anticholinergika zur Behandlung des extrapyramidalen Syndroms (EPS) die kognitiven Symptome zu verschlimmern scheint, sollten Sie Amantadin in Betracht ziehen, das EPS behandelt, aber kein Anticholinergikum ist. In einer doppelblinden Cross-Over-Studie zeigten Silver und Geraisy17, dass Biperiden (ein Anticholinergikum), aber nicht Amantadin, das Gedächtnis und insbesondere das visuelle Gedächtnis beeinträchtigt.

Es ist äußerst wichtig, Menschen mit Schizophrenie zu helfen, mit dem Rauchen aufzuhören; Bedenken Sie jedoch, dass sie rauchen können, weil Nikotin ihre kognitiven Symptome verbessert. Während das Rauchen selbst aufhören sollte, muss die Nikotinersatztherapie möglicherweise auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden, um eine Verschlechterung der Kognition zu verhindern.

D1 Dopamin–vermittelte Prozesse

Es wurde ein Zusammenhang zwischen präfrontaler Dysfunktion und den bei Schizophrenie beobachteten kognitiven Defiziten gezeigt.18,19 Goldman-Rakic20 hat vorgeschlagen, dass eine Störung der D1-Dopaminrezeptoraktivität zu den kognitiven Symptomen der Schizophrenie beitragen kann, während die Stimulation des D1-Dopaminrezeptors die Kognition verbessert.21

Es wurde festgestellt, dass Modafinil die kurzfristige verbale Gedächtnisspanne, das visuelle Gedächtnis und die Raumplanung bei Patienten mit chronischer Schizophrenie verbessert. Es ist vernünftig anzunehmen, dass dies zumindest teilweise durch Stimulierung der D1-Dopaminrezeptoren geschieht.22

Unterfunktion des NMDAGLUTAMAT-Systems

In den 1980er Jahren war Phencyclidin (PCP), “Angel Dust”, eine weit verbreitete Freizeitdroge des Missbrauchs. Einige Menschen wurden mit Schizophrenie–ähnlichen Symptomen, einschließlich positiver, negativer und kognitiver Symptome, in psychiatrische Notaufnahmen gebracht. Die Hypothese, dass Schizophrenie das Ergebnis einer Unterfunktion des NMDA-Glutamatsystems sein könnte, entstand, als festgestellt wurde, dass PCP den Calciumausfluss durch Kanäle blockierte, die von NMDA-Glutamatrezeptoren gesteuert wurden.

Im NMDA–Glutamatsystem führt die Bindung von Glutamat an eine Untergruppe von Rezeptoren zur Öffnung des Calciumkanals, jedoch nur, wenn eine zweite Stelle gleichzeitig von Glycin oder D-Serin besetzt ist, die beide von Astrozyten in die Synapse freigesetzt werden. Die Wirkung von Glycin wird beendet, wenn es an ein Glycintransporterprotein bindet und zu den Astrozyten zurückgebracht wird, wo es oxidiert wird. Hohe Dosen von diätetischem Glycin, das antipsychotischen Regimen zugesetzt wird, können zu einer klinischen Verbesserung führen, aber in der klinischen Praxis begrenzt Glycin–induzierte Übelkeit seinen Nutzen.23

Vor kurzem hat sich eine weitere vielversprechende Strategie herauskristallisiert. Glycinspiegel in den Synapsen können durch Glycintransportinhibitoren erhöht werden, die verhindern, dass Glycin in die Umgebungastrozyten. Folglich verbleibt mehr Glycin in der Synapse.

Mehrere Glycin-Transportinhibitoren befinden sich derzeit in klinischen Studien. Ein vielversprechender Kandidat ist N-Methylglycin oder Sarkosin.24 Vorläufige Studien zeigen, dass zusätzlich zu Antipsychotika 1 bis 2 g Sarkosin pro Tag zu einer signifikanten Verbesserung der positiven, negativen und kognitiven Symptome führen können.

Fazit

Das nächste Jahrzehnt sollte neue Medikamente bringen, die kognitive Symptome bei Schizophrenie behandeln. Während praktizierende Kliniker auf diese neuen Wirkstoffe warten, schlägt dieser Artikel pharmakologische Wirkstoffe und Strategien vor, die die kognitiven Symptome bei Personen mit Schizophrenie verbessern können.

In diesem Artikel erwähnte Arzneimittel
Amantadin (Symmetrel)
Aripiprazol (Abilify)
Biperiden (Akineton)
Modafinil (Provigil)
Olanzapin (Zyprexa)
Quetiapin (Seroquel)
Risperidon (Risperdal)
Sarkosin
Ziprasidon (Geodon)

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