Kollagener Anguss ist nicht immer mit düsteren Ergebnissen verbunden: eine klinisch-pathologische Studie mit 19 Patienten

Bewertung von subepithelialem Kollagen
Klinische Merkmale
Histologische Befunde
Auswertung der intraepithelialen Lymphozyten
Assoziation der subepithelialen Fibrose mit Krankheitsdarstellung, Ansprechen auf die Behandlung und Ergebnis
Befunde der Endoskopie und Koloskopie
Follow-Up-Biopsien

Bewertung von subepithelialem Kollagen

Zehn Dünndarmbiopsien von aufeinanderfolgenden, nicht ausgewählten Erwachsenen mit normaler Zottenarchitektur (7 Frauen, 3 Männer, Durchschnittsalter 63 Jahre, Bereich 23-87 Jahre), die Refluxösophagitis (n = 3), reaktive Gastropathie (n = 5) und Helicobacter pylori-assoziierte Gastritis (n = 2) hatten, dienten als eine Gruppe von Kontrollen. Trichromgefärbte Abschnitte zeigten eine dünne, oft diskontinuierliche Basalmembran < 1,5 µm Dicke (Abbildung 1a). Da vorgeschlagen wurde, dass Patienten mit aktiver Zöliakie häufig eine subepitheliale Basalmembranverdickung oder -fibrose aufweisen, wurden 4.11 trichromgefärbte Biopsien von 20 Personen mit aktiver Zöliakie, jeweils 10 mit subtotaler und totaler Zottenatrophie (15 Frauen, 5 Männer, Durchschnittsalter 43 Jahre, Bereich 19-73 Jahre) ausgewertet. Die Dicke der subepithelialen Basalmembran war ähnlich wie bei normalen Kontrollen (< 1.5 µm) in 8 (40%) (Abbildung 1b) und 12 (60%) Biopsien zeigten minimale Fibrose (Mittelwert 3 ± 0,7 µm, Bereich 1-5 µm) (Abbildung 1c). Daher war das ‘minimale’ Einschlusskriterium (und diagnostische Kriterium) von kollagenem Anguss für diese Studie ein Fall mit einer mittleren subepithelialen Kollagendicke von mehr als 5 µm (> Mittelwert + 2 s.d. von aktiven Zöliakie-Kontrollen).

Die Studienfälle wurden in drei Gruppen eingeteilt: (1) leichte Fibrose (> 5 µm–10 µm, n = 6) – gespreizte und mehrschichtige Kollagenstränge mit eingeschlossenen Kapillaren (Abbildungen 2a und b); (2) mäßige Fibrose (> 10 µm–20 µm, n = 10) – Kollagenablagerungen variabler Dicke mit sternförmigen Verlängerungen in die oberflächliche Lamina propria und entlang lateraler Abschnitte von Zotten und Krypten (Abbildungen 2c und d); (3) markierte Fibrose (> 20 µm, n = 3) – dichte, hyalinisierte subepitheliale Kollagenbanden mit amorphem Aussehen, die 1/3 bis 1/2 der Lamina propria einnehmen (Abbildungen 2e und f). Die Mehrzahl der Fälle (12/19, 63%) über alle Fibrosegrade hinweg wiesen eine lückenhafte Kollagenverteilung auf (Tabelle 2) und zeigten eine signifikante Variabilität im Ausmaß der Fibrose; neun (75%) hatten mindestens ein Biopsiestück mit diffuser Fibrose (und mindestens ein Stück ohne nennenswerte Fibrose), zwei (17%) zeigten Fibrose in allen Stücken, obwohl einige Biopsiestücke nur partielle Fibrose zeigten, und ein (8%) Fall hatte eine Beimischung von teilweise fibrotischen und normal erscheinenden Stücken. Alle Stücke mit partieller Fibrose zeigten eine Fibrose von mindestens 1/3 der Länge der Biopsie.

Klinische Merkmale

Die klinischen Merkmale der 19 Studienpatienten (15 Frauen, 4 Männer, Durchschnittsalter 57 Jahre, Bereich 22-80 Jahre) sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Siebzehn von 19 (89%) Personen hatten Zöliakie, darunter 3% (17/554) aller Zöliakiepatienten, die Biopsien hatten in unserem Zentrum während des Studienzeitraums überprüft; 14 hatten positive Serologien für Zöliakie und drei wurden diagnostiziert, bevor Serologien routinemäßig durchgeführt wurden, basierend auf histologischen Befunden und einer Reaktion auf glutenfreie Ernährung. Von diesen Patienten hatten neun (53%) refraktäre Zöliakie zum Zeitpunkt der Diagnose kollagener Sprue (drei primäre und sechs sekundäre refraktäre Zöliakie, alle außer einer hatte refraktäre Zöliakie Typ I), sechs (35%) hatte aktive Zöliakie und zwei (12%) waren gut kontrolliert auf glutenfreie Diät (Endoskopie wurde für Bauchschmerzen und Dysphagie durchgeführt – Biopsien zeigten reaktive Gastropathie bzw. Von den 15 Patienten mit refraktärer Zöliakie oder aktiver Zöliakie hatten 67% eine klassische und 33% eine atypische Präsentation (Tabelle 1). Die mittlere Dauer der Zöliakie betrug 10,2 Jahre (Bereich 0-45 Jahre). Vier Patienten hatten eine erste Kindheit Diagnose von Zöliakie. 13, 15) hatten ein erhöhtes subepitheliales Kollagen, obwohl sie bei der Präsentation auf glutenfreie Diät gut kontrolliert wurden, aber sie hatten eine lange Zeit der Glutenaufnahme vor der erneuten Diagnose von Zöliakie als Erwachsene. 9, 15) zeigten eine schwere Zottenatrophie, jedoch keine Fibrose bei der Biopsie 5 Jahre vor ihrer diagnostischen Biopsie.

Tabelle 1 Klinische Merkmale von Patienten mit kollagenem Anguss

Bei zwei (11%) Patienten mit nicht klassifizierter Sprue wurde eine immunvermittelte Ätiologie der Enteropathie aufgrund der atypischen histologischen Merkmale (siehe Abschnitt ‘Histologische Befunde’) und des Vorhandenseins von Hypogammaglobulinämie bei dem einen Patienten und Autoimmunarthritis bei dem anderen Patienten als wahrscheinlich angesehen; Zöliakie wurde aufgrund einer Kombination aus negativen Serologien und Nichtansprechen auf glutenfreie Ernährung ausgeschlossen. Anti-Enterozyten-Antikörper wurden bei diesen beiden Patienten nicht nachgewiesen.

Alle Patienten mit verfügbaren Informationen (n = 6) waren HLA–DQ2 +, einschließlich derjenigen, die keine Zöliakie hatten. Insgesamt hatten 12 (63%) Patienten koexistierende Autoimmun- oder Immunerkrankungen (Tabelle 1), 7/9 (78%) Patienten hatten eine mikroskopische Kolitis, während bei 4/16 (25%) lymphozytäre Gastritis (n = 2) und kollagene Gastritis (n = 2) nachgewiesen wurden) (Tabelle 2). Ein diffuser Prozess, der den gesamten Gastrointestinaltrakt betrifft (entweder intraepitheliale Lymphozytose oder subepitheliale Kollagenablagerung), wurde bei zwei Patienten beobachtet (Fall Nr. 15, 18, Tabelle 2). Keiner der Patienten hatte Hinweise auf eine entzündliche Darmerkrankung.

Tabelle 2 Kollagener Anguss: endoskopische und pathologische Befunde

Histologische Befunde

In 68 bzw. 32% der Fälle wurde eine totale und subtotale Zottenatrophie beobachtet (Tabelle 2). Oberflächenepithelschäden wurden in allen Fällen beobachtet, und in der Mehrzahl (89%) wurde eine Ablösung des Oberflächenepithels beobachtet. Neutrophile wurden in 68% der Fälle beobachtet, es wurde jedoch kein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein oder der Lokalisation von Neutrophilen und dem Grad der Entzündung oder Fibrose der Lamina propria festgestellt. Die durchschnittliche Anzahl der Eosinophilen pro Hochleistungsfeld war bei mäßiger und ausgeprägter Fibrose signifikant höher als bei leichter Fibrose (32, 5 und 44, 7 vs. 15, 8, P = 0, 04), obwohl kein Zusammenhang mit dem Ausmaß der Lamina propria-Entzündung beobachtet wurde. Eine immunhistochemische Färbung für das Antigen der glatten Muskulatur zeigte in keiner Gruppe einen Anstieg der Anzahl der Myofibroblasten in der subepithelialen Zone (Daten nicht gezeigt).

Ein Fall von nicht klassifiziertem Sprue (Fall Nr. 12, Abbildungen 3a und b) zeigte eine totale Zottenatrophie, Oberflächenepithelschäden, eine mäßige chronische Entzündung der Lamina propria und eine Ausdehnung durch prominente Lymphfollikel mit reaktiven Keimzentren (noduläre lymphoide Hyperplasie), neutrophiles Infiltrat und Kryptitis. Der zweite Fall von nicht klassifiziertem Anguss (Fall Nr. 14, Abbildungen 3c-f)) zeigten eine totale villöse Atrophie mit Krypta Atrophie und Verlust, ausgedehnte perikryptale Fibrose und Kryptitis, verstreute Krypten hatten apoptotische Körper. Das entzündliche Infiltrat bestand aus Lymphozyten, Plasmazellen, Neutrophilen, Eosinophilen und Histiozyten. Granulome wurden in Verbindung mit degenerierenden Krypten und Mucin-Extravasation beobachtet, die besonders bei Brunner-Drüsen auftraten. Färbungen für bakterielle, pilzliche und virale Organismen waren in beiden Fällen negativ.

Auswertung der intraepithelialen Lymphozyten

Fünfzehn von 17 (88%) Zöliakie-Fällen zeigten erhöhte intraepitheliale Lymphozyten, die beiden Fälle von nicht klassifiziertem Sprue jedoch nicht. Der Grad der intraepithelialen Lymphozytose und der Prozentsatz der CD8 + intraepithelialen Lymphozyten in allen untersuchten Fällen sind in Tabelle 2 beschrieben. Die mittlere Anzahl der intraepithelialen Lymphozyten unterschied sich nicht signifikant zwischen Fällen mit leichter, mittelschwerer und ausgeprägter Fibrose (57, 38, 63, P = 0, 2). Eine signifikante Expansion von CD3 + CD8– intraepithelialen Lymphozyten (50%) war auf Fälle mit leichter (n = 1) oder mäßiger (n = 5) Fibrose beschränkt (Abbildung 4).

Die Durchflusszytometrie wurde in vier Fällen durchgeführt, darunter drei von sechs mit signifikanten CD3 + CD8- intraepithelialen Expansionen. In allen Fällen entsprachen die CD8– intraepithelialen Lymphozyten Expansionen von T-Zell-Rezeptor-γδ + -Lymphozyten (Bereich 22-43% aller Gated-Zellen). Intraepitheliale Lymphozyten mit abweichendem Phänotyp, nämlich gleichzeitiger CD8-Verlust und Oberflächen-CD3- und / oder T-Zell-Rezeptor-Downregulation, wurden nicht nachgewiesen.

Polymerase-Kettenreaktion für T-Zell-Rezeptor-β-Gen-Umlagerung zeigte polyklonale Produkte in 15/18 (83%) getesteten Fällen (Tabelle 2). Kleinere Klone in einem polyklonalen Hintergrund, die in zwei Fällen beobachtet wurden, wurden in Follow-up-Biopsien nicht nachgewiesen, was auf das Vorhandensein vorübergehender T-Zell-Expansionen mit schiefen T-Zell-Rezeptor-Repertoires entweder im Epithelkompartiment oder in der Lamina propria hindeutet. Diese Fälle erfüllten nicht die Kriterien für refraktäre Zöliakie Typ II.5 In der Dünndarmbiopsie wurde nur in einem Fall ein dominanter Klon nachgewiesen. Den intraepithelialen Lymphozyten (CD3 + CD8 +) fehlte durch immunhistochemische Färbung ein abweichender Phänotyp; da in diesem Fall jedoch keine Durchflusszytometrie durchgeführt wurde, konnte die Oberflächen-CD3-Expression nicht ausgewertet werden. Dieser Fall wurde als refraktäre Zöliakie Typ II eingestuft, da seltene Fälle von refraktärer Zöliakie Typ II mit ähnlichem Phänotyp beschrieben wurden.24, 26 Ein Klonprodukt gleicher Größe wurde auch in der Lunge dieses Patienten nachgewiesen, jedoch nicht im peripheren Blut.

Assoziation der subepithelialen Fibrose mit Krankheitsdarstellung, Ansprechen auf die Behandlung und Ergebnis

Das klinische Erscheinungsbild von Patienten mit leichter Fibrose war refraktär (n = 2) und aktiv (n = 4) Zöliakie, während eine moderate Verdickung bei Personen mit refraktärer (n = 4) und aktiver Zöliakie (n = 2) und Personen mit glutenfreier Diät (n = 2) oder mit nicht klassifizierter Sprue (n = 2) beobachtet wurde. Alle drei Personen mit ausgeprägter Verdickung hatten eine refraktäre Zöliakie. Eine atypische Darstellung der Zöliakie wurde bei Patienten aller Fibrosegrade beobachtet. Es gab keinen Zusammenhang zwischen einer diarrhö vorherrschenden Präsentation und dem Grad der Fibrose (4/6 mit leichter Fibrose vs 10/13 mit mäßiger / ausgeprägter Fibrose, P = 0,4). In ähnlicher Weise unterschieden sich die Häufigkeiten koexistierender Autoimmun- / Immunstörungen oder anderer gastrointestinaler Pathologien nicht signifikant zwischen Patienten mit leichter Fibrose und Patienten mit mittelschwerer / ausgeprägter Fibrose (3/6 vs. 9/13, P = 0, 6 bzw. 2/6 vs. 7/13, P = 0, 6).

Acht von 17 (47%) Zöliakiepatienten schnitten bei glutenfreier Diät gut ab; vier mit leichter und vier mit mäßiger Fibrose. Zwei der letzteren hatten sekundäre refraktäre Zöliakie Typ I. Das Ansprechen auf eine glutenfreie Diät wurde bei Patienten mit leichter im Vergleich zu Patienten mit mittelschwerer / ausgeprägter Fibrose häufiger beobachtet, obwohl der Unterschied statistisch nicht signifikant war (4/6 vs. 4/13, P = 0, 3). In ähnlicher Weise, obwohl nicht statistisch signifikant, hatten Patienten, die auf eine glutenfreie Diät ansprachen, eine geringere Häufigkeit von Autoimmun- / Immunerkrankungen und anderen gastrointestinalen Pathologien als diejenigen, die dies nicht taten (4/8 vs. 8/11, P = 0,4, 2/8 vs. 7/11, P = 0,2).

Drei Patienten benötigten eine parenterale Ernährung. Zehn Patienten aller Fibrosegrade erhielten eine immunmodulatorische Therapie. Ein Ansprechen auf die immunmodulatorische Therapie wurde bei allen Patienten in verschiedenen klinischen Präsentationen beobachtet (Tabelle 1). Ein Patient (Fall Nr. 17) mit refraktärer Zöliakie Typ I benötigte zunächst eine immunmodulatorische Therapie, ernährt sich aber derzeit gut glutenfrei, während ein Patient (Fall Nr. 18) mit refraktärer Zöliakie Typ I lehnte eine immunmodulatorische Therapie ab und hat eine anhaltende Eisenmangelanämie bei glutenfreier Diät.

Sechzehn von 19 (84%) Patienten leben derzeit (mittleres Follow-up von 3,7 Jahren, Bereich 0,4–9,9 Jahre); zwei gingen nach 3 und 5 Monaten für das Follow-up verloren. Der Patient mit refraktärer Zöliakie Typ II starb 1,7 Jahre nach der Diagnose eines kollagenen Angusses an Komplikationen der Unterernährung. Kein Patient entwickelte ein Lymphom.

Befunde der Endoskopie und Koloskopie

Das endoskopische Erscheinungsbild der Zwölffingerdarmschleimhaut war bei der Diagnose eines kollagenen Angusses bei 17 Patienten mit verfügbaren Informationen abnormal (Tabelle 2). Schleimhautanomalien bestanden bei allen acht Patienten, die eine Follow-up-Endoskopie hatten, mit qualitativen Veränderungen in 6/8 (75%) Fällen. Trotz anhaltender endoskopischer Anomalien zeigten 6/8 (75%) und 5/8 (63%) Fälle eine Verbesserung der Zottenarchitektur bzw. eine Verringerung der Fibrose (siehe Abschnitt ‘Follow-up-Biopsien’). Diese Befunde weisen auf eine langsame und möglicherweise unvollständige (lückenhafte) Erholung hin, die bei Endoskopie und parallelen Beobachtungen bei unkomplizierter Zöliakie nicht nachweisbar ist, wo die Endoskopie gezeigt hat eine geringe Empfindlichkeit bei der Vorhersage histologischer Veränderungen (50-80%).27 Keiner der Patienten hatte Ulzerationen oder Erosionen bei Diagnose oder Follow-up. Der Dickdarm hatte in allen neun untersuchten Fällen ein unauffälliges Aussehen.

Follow-Up-Biopsien

Eine Reduktion des subepithelialen Kollagens wurde bei 7 von 11 (64%) Patienten mit Follow-up-Dünndarmbiopsien beobachtet (0.3-3 Jahre nach der Diagnose eines kollagenen Angusses) über alle Fibrosegrade (Tabelle 2, Abbildungen 5a und b), wobei die Dicke den aktiven Zöliakie-Kontrollbereich in 5 erreichte, wobei jeweils 1 Fall eine leichte oder keine Fibrose zeigte. Eine Verbesserung wurde bei zwei Patienten mit glutenfreier Diät und fünf Patienten mit immunmodulatorischer Therapie beobachtet. Eine verminderte Fibrose ging in allen Fällen mit einer verminderten Zottenatrophie einher. Persistierende Fibrose wurde bei vier Patienten beobachtet (Tabelle 2, Abbildungen 5c und d). Ein Patient erhielt eine immunmodulatorische Therapie, während drei glutenfrei ernährt wurden. Der Grad der Zottenatrophie verbesserte sich in zwei Fällen und in zwei Fällen wurde keine Veränderung beobachtet. Die intraepithelialen Lymphozytenzahlen waren in beiden Situationen sehr unterschiedlich und schienen nicht mit einer histologischen Verbesserung zu korrelieren (Tabelle 2).