Kolorektales Adenom
ÜBERSICHT
Die verschiedenen Nomenklaturen für kolorektale Adenome, Dysplasien und maligne Polypen können verwirrend sein. Leider gibt es keine allgemein anerkannten Richtlinien.10-12,14 Die meisten chirurgischen Pathologen verwenden Variationen der WHO-Terminologie von 1989.11 In diesem System werden die Begriffe Dysplasie, Adenokarzinom in situ, intramukosales Adenokarzinom und invasives Adenokarzinom akzeptiert. Jeder hat eine genaue Bedeutung, wenn er auf kolorektale Polypen angewendet wird, und eine angemessene Patientenversorgung erfordert, dass der Endoskopiker, Chirurg und chirurgische Pathologe die Bedeutung jedes dieser Begriffe verstehen.
Alle Adenome weisen mindestens eine niedriggradige epitheliale Dysplasie auf. Ohne Dysplasie kann ein Adenom nicht erkannt und von normaler Dickdarmschleimhaut unterschieden werden. Die niedriggradige Dysplasie ist gekennzeichnet durch eine leichte Abnahme der intrazellulären Mucinmenge, eine leichte Kernvergrößerung mit Hyperchromasie, eine gewisse Kernschichtung und eine erhöhte Anzahl mitotischer Figuren (Abb. 23-4). Zunehmende Dysplasiegrade (niedriggradig bis hochgradig) zeigen einen fortschreitenden Verlust von intrazellulärem Mucin, eine fortschreitende Zunahme der Kerngröße mit Stratifizierung und einen Verlust der Kernpolarität. Adenokarzinom in situ beschreibt den nächsten Schritt in der Dysplasie-Karzinom-Sequenz. Hier nehmen die atypischen Drüsen eine komplexe kribriforme oder Rücken-an-Rücken-Drüsenkonfiguration an, aber die Basalmembran bleibt intakt (Abb. 23-5). Einige Experten betrachten Adenokarzinom in situ als Teil des Spektrums der hochgradigen Drüsendysplasie und berichten beide unter dem gleichen Begriff.12 Wenn Karzinomzellen nur in die Lamina propria oder muscularis mucosae infiltrieren, sind Begriffe wie hochgradige Drüsendysplasie und Adenokarzinom in situ technisch nicht mehr anwendbar, da beide eine intakte Basalmembran erfordern. Daher ist der Begriff intramukosales Adenokarzinom genauer (Abb. 23-6).1,11 Schließlich, wenn Karzinomzellen in die Submukosa (oder darüber hinaus) eingedrungen sind, wird die Läsion als invasives Adenokarzinom bezeichnet. Die Invasion ist unweigerlich mit einem infiltrativen Muster für neoplastische Drüsen verbunden, die mit Tumordesmoplasie assoziiert sind (Abb. 23-7). Diese Tumordesmoplasie ist äußerst hilfreich bei der Erkennung einer Invasion zumindest der Submukosa, insbesondere bei kleinen Biopsien.
Die Nomenklatur-Kontroverse konzentriert sich hauptsächlich auf die Beobachtung, dass infiltrierende Karzinomzellen im Dickdarm und Rektum nicht klinisch signifikant werden (d.h. metastasieren können), bis sie in die Submukosa eingedrungen sind.1,12,15,16 Nur Polypen, die invasives Adenokarzinom enthalten, erfordern eine Entscheidung für eine zusätzliche Behandlung seitens des Klinikers. Adenom, Adenokarzinom in situ und sogar intramukosales Adenokarzinom haben keine Metastasierungsfähigkeit und werden allein durch Polypektomie als angemessen behandelt angesehen.1,11,13,14,16 Infolgedessen befürworten einige Pathologen eine Änderung der Nomenklatur, um das klinische Verhalten zu berücksichtigen, und verbreiten die Verwendung des Begriffs hochgradige Drüsendysplasie, um hochgradige Dysplasie, Adenokarzinom in situ und sogar intramukosales Adenokarzinom zu umfassen.10,14 Obwohl die WHO-Richtlinien von 1989 zwei (niedriggradige, hochgradige) oder drei (leichte, mittelschwere, schwere) Grade von Dysplasie, Adenokarzinom in situ und intramukosalem Adenokarzinom akzeptierten und definierten, empfahlen die Autoren dieser Richtlinien eine ähnliche verhaltensbasierte Modifikation für intramukosales Karzinom und erklärten, dass “… intramukosales Adenokarzinom des Dickdarms nicht metastasiert, und aus diesem Grund ist “Carcinoma in situ” angemessener.”11
Die Version 2000 der WHO-Klassifikation fügte wenig Klarstellung hinzu und führte neue und noch verwirrendere Begriffe ein.14 Die Autoren gaben an, dass das bestimmende Merkmal des kolorektalen Adenokarzinoms die Invasion durch die Muscularis mucosae in die Submukosa ist. Einmal definiert, werden jedoch besorgniserregende Läsionen, die dieses Kriterium nicht erfüllen, schwer zu beschreiben. Zum Beispiel definiert die WHO-Klassifikation von 2000 Adenokarzinom in situ und intramukosales Adenokarzinom als Läsionen mit morphologischen Merkmalen eines “Adenokarzinoms”, das auf das Epithel beschränkt ist oder das allein in die Lamina propria “eindringt” und keine Invasion durch die muscularis mucosae aufweist. Die WHO erklärt weiter, dass diese Läsionen praktisch kein Metastasierungsrisiko aufweisen. Nach Angaben der WHO ist der Begriff “… hochgradige intraepitheliale Neoplasie besser geeignet als Adenokarzinom in situ und … intramukosale Neoplasie ist besser geeignet als intramukosales Adenokarzinom.” In der Version von 2000 glaubt die WHO, dass die Verwendung dieser Begriffe dazu beitragen wird, Überbehandlung zu vermeiden.14
Die Probleme mit dieser Klassifizierung sind vielfältig. Die ungenaue Verwendung des Begriffs Invasion zur Beschreibung von Läsionen, die per Definition kein invasives Karzinom sind, ist verwirrend. Die geringere Läsion einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie klingt schlimmer als der Begriff, der zur Beschreibung des intramukösen Adenokarzinoms (intramuköse Neoplasie) verwendet wird. Darüber hinaus sind alle Adenome streng genommen intraepitheliale Neoplasien. Die Bemühungen um einen Konsens (weitgehend zwischen östlichen und westlichen Pathologen)17-20 führten zur Wiener Klassifikation der gastrointestinalen (GI) Neoplasie,20 dargestellt in Tabelle 23-1.
Probleme mit dem Wiener System umfassen Folgendes: (1) ungenaue Verwendung des Wortes Invasion; (2) Kategorie 4 “nichtinvasive” hochgradige Neoplasie einschließlich potenziell gefährlicher Läsionen (z. B. verdächtig für invasives Adenokarzinom); und (3) Kategorie 5 “invasive Neoplasmen” einschließlich intramukosalem Adenokarzinom, das allgemein als klinisch gutartig im Dickdarm und Rektum angesehen wird. Es ist unwahrscheinlich, dass dieses Kategoriensystem ohne klinische Korrelation jemals breite Akzeptanz finden wird.
