Komplikationen bei der chronischen Wundheilung und damit verbundenen Eingriffen
von the Wound Source Editors
Überblick über chronische Wunden
Chronische, nicht heilende Wunden betreffen jedes Jahr Millionen von Patienten und tragen erheblich zu deren Morbidität und Mortalität bei. Diese Wunden haben erhebliche Auswirkungen aufgrund ihrer wirtschaftlichen Belastung und der erheblichen Auswirkungen auf die Verringerung der Lebensqualität sowie des erhöhten Todesrisikos für die von ihnen betroffenen Patienten.1 Eine Studie aus dem Jahr 2014 mit Medicare-Daten zeigte, dass chronische, nicht heilende Wunden und damit verbundene Komplikationen fast 15% oder 8,2 Millionen Medicare-Begünstigte betreffen. Die Studie schätzte auch die Kosten für die Behandlung dieser Wunden auf zwischen 28,1 und 31,7 Milliarden US-Dollar pro Jahr.2 Die höchsten Kosten waren mit infizierten oder wiedereröffneten Operationswunden verbunden, und die ambulante Versorgung hatte die höchsten Kosten vor Ort. Die meisten dieser Patienten sind nicht nur älter, sondern haben auch Fettleibigkeit und Diabetes. Zu den zugrunde liegenden Ursachen gehören häufig diabetische Fußgeschwüre, venöse Beingeschwüre, arterielle Insuffizienz und Druckgeschwüre. Die Liste der Komplikationen, die nicht nur zur Chronizität, sondern auch zur weiteren Verschlechterung beitragen, ist ziemlich lang.
Spezifische Wundheilungskomplikationen und Interventionen
Die Prävalenz chronischer Wunden und ihrer Komplikationen ist in der Literatur nicht gut dokumentiert. Wie unterschätzt sie auch sein mögen, Die mit chronischen Wunden verbundenen Komplikationen erhöhen die finanziellen und persönlichen Kosten für die Personen mit diesen Wunden.3 Obwohl es sich nicht um eine umfassende Liste handelt, umfassen einige der häufigsten Komplikationen Infektionen, Gewebenekrose und Gangrän, Periwound-Dermatitis, Periwound-Ödem, Osteomyelitis, Hämatome und Dehiszenz.4unser Zweck ist es, die Präsentation der einzelnen und potenziellen Interventionen zu diskutieren.
Infektion
Die häufigste Ursache für eine verzögerte Heilung bei chronischen Wunden ist eine Infektion. Die mikrobielle Kontamination von Wunden kann zur Kolonisierung, zur lokalisierten Infektion, zur systemischen Infektion, zur Sepsis, zur Funktionsstörung mehrerer Organe und zur anschließenden lebensbedrohlichen Infektion der Gliedmaßen führen. Die tatsächliche Bestimmung der Infektion kann durch das Vorhandensein von Biofilmen erschwert werden, nicht auf der Oberfläche, sondern tief im Wundgewebe.Das Vorhandensein von 5 Biofilmen trägt auch weitgehend dazu bei, die Wunde in einem Zustand längerer Entzündung zu halten, indem Stickoxid, entzündliche Zytokine und freie Radikale stimuliert werden.3 Infolgedessen ist eine der besten Möglichkeiten, die Wunde wieder auf Kurs zu bringen, eine wirksame Wundbettvorbereitung, die mit dem Debridement und der Verwendung topischer antimikrobieller Mittel beginnt. Es ist wichtig, das Problem der erhöhten mikrobiellen Resistenz gegen Antibiotika zu berücksichtigen, so dass die Verwendung von Antiseptika, die weniger wahrscheinlich zu Resistenzen führen, eine effektivere Wahl sein kann.
Osteomyelitis
Infektionen bei chronischen Wunden können sich auf das umgebende Gewebe und den darunter liegenden Knochen ausbreiten. Bei Patienten mit diabetesbedingten Fußgeschwüren gehört eine Infektion zu den häufigsten Gründen für einen Krankenhausaufenthalt. Von diesen Patienten mit diabetischen Fußgeschwüren entwickeln 20% bis 60% eine Osteomyelitis, wodurch das Risiko einer Amputation der unteren Extremitäten erhöht wird.6 Vor der Verfügbarkeit einer Antibiotikatherapie war der einzige Rückgriff ein chirurgischer Eingriff, entweder zum Debridement von nekrotischem Gewebe und Knochen oder leider in vielen Fällen zur Amputation. Oft wurde die Amputation als Eingriff gewählt, weil der Chirurg befürchtete, dass sich die Infektion auf die Extremität ausbreiten würde. Die Einführung der Antibiotikatherapie führte zu einer drastischen Verringerung der Amputationen und der Mortalität. Bis vor zwei Jahrzehnten wurde die Antibiotikatherapie hauptsächlich als Ergänzung zur chirurgischen Knochenresektion eingesetzt. In jüngerer Zeit hat jedoch die Wirksamkeit der Antibiotikatherapie gezeigt, dass Osteomyelitis in einigen Fällen ohne chirurgische Resektion geheilt werden kann. Es gibt viele Denkschulen zu diesem Thema und mögliche Vor- und Nachteile der primär chirurgischen oder primär medizinischen und antibiotischen Therapie.6 Für chirurgische Eingriffe Die Vorteile umfassen die Entfernung von nekrotischem Knochen, Bakterien, Biofilm und Knochenvorsprüngen und bieten die Möglichkeit, die Fußanatomie zu stabilisieren. Zu den Nachteilen zählen ein erhöhtes Risiko für Reulzerationen, operative Morbidität, Transfergeschwüre und Destabilisierung der Fußanatomie sowie die Tatsache, dass die Operation teuer ist. Zu den Vorteilen der medizinischen Intervention und Antibiotikatherapie gehören die Vermeidung von Operationen, die mögliche Vermeidung von Krankenhausaufenthalten — oder zumindest die Verkürzung des Krankenhausaufenthalts – und die Verringerung der Amputationsrate. Zu den Nachteilen zählen ein erhöhtes Risiko für wiederkehrende Infektionen, Reulzerationen und die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen oder Antibiotika-Toxizitäten sowie ein erhöhtes Risiko für Clostridium difficile.
Gewebenekrose und Gangrän
Die periphere Gefäßerkrankung (PVD) ist eine Erkrankung, die durch Arteriosklerose der Arterien der Extremitäten verursacht wird und zu einer verminderten Blutversorgung und einem arteriellen Verschluss führt. Dies kann als Schmerzen in den Beinen beim Gehen beginnen, die als Claudicatio intermittens bezeichnet werden, und bis zum Verschluss der Blutgefäße, Ischämie, Schmerzen in Ruhe, Ulzerationen und Gangrän anhalten.7 Wenn das nekrotische Gewebe trocken und intakt ist, dient es als biologischer Verband und sollte ungestört bleiben. Wenn der nekrotische Bereich nass und entwässernd ist, sollte je nach Blutfluss in den Bereich ein chirurgischer Eingriff — von Debridement bis Amputation — in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus sollte eine antimikrobielle Therapie in Betracht gezogen werden, um das Risiko weiterer Infektionskomplikationen zu verringern.8
Periwound Dermatitis
Periwound Moisture associated Dermatitis ist eine Hautschädigung, die auch eine Form von feuchtigkeitsassoziierten Hautschäden oder MASD ist. Periwound Hautschäden werden als blasse oder weiße Haut beschrieben, die faltig oder “pflaumenartig” ist.” Dies wird Mazeration genannt und wird durch die Überhydratation des Stratum corneum verursacht. Mazeration betrifft die Haut im periwound Bereich, aber nicht die Wunde selbst. Die Haut wird nicht verletzt, kann jedoch anfälliger für Probleme mit Druck, Scherung und Reibung sein, wodurch auch verhindert werden kann, dass sich die Wunde schließt. Die Menge und vor allem die Qualität des Exsudats spielen eine Rolle bei der Entwicklung der Periwound-Mazeration. Chronisches Wundexsudat ist nicht nur “flüssig”.” Es enthält viele Substanzen, die besonders schädlich für die Haut sein können. Dieses Exsudat umfasst Bakterien und ihr freigesetztes Histamin sowie proteolytische Enzyme, die im Wundexsudat vorkommen, wie Matrixmetalloproteasen oder MMPs. Diese Substanzen können zusammen mit der Feuchtigkeit des Exsudats ätzend auf die umhüllte Haut wirken. Zusätzlich zur Verwendung von Verbänden, die saugfähig genug sind, um Wundexsudat zu behandeln, sollte die Verwendung von Hautschutzmitteln und Hautversiegelungsmitteln wie Cyanacrylaten in Betracht gezogen werden, um die Haut vor dem Abbau zu schützen, oder um der geschädigten Haut die Möglichkeit zu geben, sich zu erholen.9
Ödem und Periwoundödem
Eine weitere Komplikation, die die Wundheilung beeinträchtigt, ist das Periwoundödem. Ödeme können die Heilung verlangsamen, zum Stillstand bringen oder sogar Wunden verursachen. Es kann Steifheit und Schmerzen verursachen, zu Problemen mit der Beweglichkeit führen, das Infektionsrisiko erhöhen, den Blutfluss verringern, zu einer verminderten Elastizität der Blutgefäße führen, Geschwüre in der betroffenen Haut verursachen und zum Abbau zerbrechlicher Periwound-Haut führen. In einer Situation, in der Druck das Hauptproblem ist, kann ein Ödem eine Kompression kleiner Gefäße verursachen, wodurch der Blutfluss weiter verringert und die Entwicklung eines Dekubitus oder einer Verletzung potenziert wird. Außerdem kann eine erhöhte Feuchtigkeit, die mit Ödemen verbunden ist, zu einer Mazeration führen, die dazu führt, dass die epidermalen Hautschichten zusammenbrechen und die Heilung weiter beeinträchtigen.10,11
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Meistens lösen sich leichte Ödeme von selbst auf. Das Anheben des betroffenen Bereichs über das Niveau des Herzens kann bei der Ödemreduktion helfen. Erhöhte Gehfähigkeit und körperliche Aktivität, Kompressionstherapie und therapeutische Massage können auch bei der Ödemreduktion helfen. In Situationen, in denen Ödeme schwerwiegender sind, können höhere Kompressionsniveaus und sogar Medikamente erforderlich sein, um die Flüssigkeitsansammlung zu reduzieren, insbesondere wenn die zugrunde liegenden Erkrankungen zur Ödementwicklung beitragen.12
Hämatome
Hämatome treten normalerweise nicht bei chronischen, nicht heilenden Wunden auf, aber die Entwicklung eines Hämatoms oder Seroms an einer Operationsstelle ist ein häufiges Phänomen, das zu Infektionen und Narbendehiszenzen führen kann. Wenn sich kleine Serome oder Hämatome entwickeln, können sie durch sanfte Manipulation oder Aspiration evakuiert werden, ohne dass eine erneute Operation erforderlich ist. Dieser Vorgang muss möglicherweise ein- oder zweimal wiederholt werden, löst sich jedoch normalerweise problemlos auf. Bei größeren Hämatomen kann eine chirurgische Evakuierung und Drainage erforderlich sein. Es gibt eine Überzeugung unter einigen Chirurgen, dass das Risiko der Serombildung mit der Verwendung von Kauter während der Operation zunimmt, so dass es empfohlen wird, chirurgische Dissektion durchzuführen und stattdessen Kauter für blutende Gefäße zu reservieren.13
Dehiszenz
Verbesserte perioperative Versorgung und Operationstechniken sowie fortschrittliche Wundtherapietechnologien haben den primären Verschluss von chirurgischen Einschnitten, Lappen und Transplantaten erleichtert. Außerdem ist das effektive Management von chirurgischen Einschnitten, Spenderstellen, Lappen und Transplantaten wichtig, um mögliche Komplikationen wie Infektionen an der Operationsstelle und Wunddehiszenz zu verhindern. Viele Male, jedoch, zugrunde liegende Komorbiditäten in Kombination mit chirurgischen Faktoren machen das Management von chirurgischen Einschnitten und primärem Verschluss aufgrund des hohen Komplikationsrisikos schwierig.14 Eine Studie von Abe und Kollegen15 untersuchte 52 Patienten, die sich einer Lappen- und Transplantatoperation unterzogen hatten. Die Wunden der nicht heilenden Gruppe befanden sich an der Spenderstelle, die in mehr als 3 Wochen postoperativ nicht verheilt war, und die Wunden der heilenden Gruppe waren innerhalb von 3 Wochen postoperativ verheilt. Von den 24 Patienten, die eine verzögerte Heilung zeigten, benötigten sechs zusätzliche chirurgische Eingriffe. Risikofaktoren im Zusammenhang mit Dehiszenz waren hoher Body-Mass-Index, Rauchen und Hauttransplantation. Von den 37 Patienten, die sich einer Hauttransplantation unterzogen, erlebten 23 eine verzögerte Heilung an der Spenderstelle.
Bei der Behandlung von dehiszierten Wunden ist die Wundbettvorbereitung von großer Bedeutung, da ein sauberes, gesundes Wundbett zur Potenzierung der Granulationsgewebsbildung und Epithelisierung zum Verschluss notwendig ist. Prophylaktische antimikrobielle Verbände und Verbände, die mit großen Mengen an Exsudat umgehen können, werden benötigt, um die mikrobielle Anzahl niedrig zu halten und die Auswirkungen von übermäßigem Exsudat auf das Wundbett und die Periwound-Haut zu reduzieren. Die Behandlung von komorbiden Erkrankungen wie Diabetes und Malignomen ist wichtig für die Aufrechterhaltung der Wundheilung. Es ist auch notwendig, Laborwerte wie Hämoglobin-, Protein- und Albuminspiegel zu betrachten. Die Ernährung spielt auch bei der Wundheilung eine wichtige Rolle.15
Schlussfolgerung
Chronische, nicht heilende Wunden sind für Millionen von Patienten jedes Jahr sowohl finanziell als auch physisch kostspielig. Die frühzeitige Identifizierung von Risikofaktoren und möglichen Komplikationen kann den Unterschied ausmachen, ob ein positives Ergebnis erzielt wird oder nicht. Die Nutzung des verfügbaren Wissens und der verfügbaren Ressourcen ist der Ausgangspunkt für die Früherkennung und das Management dieser Risiken. Sollten dann Komplikationen auftreten, können wir durch den Einsatz von Fachwissen und der von unserer Gesundheitsbranche bereitgestellten Technologie das Risiko minimieren und optimale klinische und finanzielle Ergebnisse erzielen.
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