Komplikationen und Prognose

Aus Studien sind wichtige klinische Erkenntnisse über die Auswirkungen und Prognose von Krampfanfällen hervorgegangen:

• Einige Schäden scheinen sich aus der epileptischen neuralen Aktivität selbst zu ergeben, obwohl systemische Faktoren wie Hypotonie, Hypoxie und Azidose zu den neurologischen Komplikationen beitragen können.
• Je länger die Dauer der SE ist, desto refraktärer wird sie und desto mehr neuronale Schäden treten auf.
• Klinische und experimentelle Daten deuten darauf hin, dass 30 Minuten konvulsive SE eine kritische Dauer in der neurologischen Funktion und wahrscheinlich in der Prognose ist. Diese Zahl ist für andere Formen von SE, insbesondere für nicht krampfhafte Formen, weitaus weniger sicher.

Komplikationen

Krampfanfälle können zahlreiche Komplikationen verursachen.Tabelle: Zu den Komplikationen schwerer kardialer und autonomer Veränderungen, die schwerwiegend sein können, gehören Bluthochdruck, Tachykardie, Arrhythmien, Diaphorese, Hyperthermie und Erbrechen. Herzrhythmusstörungen können durch Laktatazidose und erhöhte Katecholamine ausgelöst werden. Hyperthermie kann aus übermäßigen konvulsiven Muskelkontraktionen sowie aus hypothalamischen Effekten resultieren. Das Elektrokardiogramm (EKG) kann Leitungsstörungen oder ischämische Muster aufweisen. Autonome Dysfunktion und Herzrhythmusstörungen können einen Großteil der Mortalität von SE und einigen anderen ungeklärten plötzlichen Todesfällen bei Epilepsiepatienten erklären.

Zerebraler Blutfluss und Metabolismus sind in der frühen SE erhöht, nehmen aber schließlich ab, und der übermäßige Metabolismus der Neuronen kann die Sauerstoff- und Glukoseversorgung übersteigen. Wenn die Anfälle anhalten, kann die Autoregulation insbesondere bei Kindern zusammenbrechen und zu Hirnödemen beitragen. Kompensatorische physiologische Veränderungen in der frühen SE scheinen nach etwa 30 Minuten abzubrechen, mit anschließender Hypotonie, Hypoxämie, Hypoglykämie und zunehmender Azidose und Hyperkaliämie. Hypotonie und Bradykardie können durch Antikonvulsiva und andere Medikamente weiter verschlimmert werden. Hypotonie oder Volumenmangel können medizinische und Stoffwechselstörungen komplizieren oder zu Venenstauung und sogar zerebraler Venenthrombose führen.

Inhibitorische GABA-Rezeptoren gehen progressiv verloren, was dazu beitragen kann, den kritischen Zeitraum zu bestimmen, in dem SE gegenüber der Behandlung refraktärer und physiologisch gefährlicher wird.

SE fordert die Freisetzung von Cortisol und Prolaktin auf, obwohl Prolaktin erschöpft sein und bei längerer SE zu normalen Werten zurückkehren kann.

Leukozytose und Pleozytose der Rückenmarksflüssigkeit können auftreten, aber diese Probleme sollten nicht der SE selbst zugeschrieben werden, bis eine Infektion oder eine andere Entzündungsursache ausgeschlossen wurde.

Aspirationspneumonie ist häufig, wenn der Atemwegsschutz nicht gewährleistet ist. Atemstillstand ist wahrscheinlich häufiger auf Medikamente als auf SE selbst zurückzuführen. Lungenödeme können ebenfalls auftreten.

Rhabdomyolyse kann nach wiederholten Krampfanfällen auftreten. Zusammen mit Hypotonie kann es zu Nierenversagen kommen.

EEG-Muster

Patienten können eine geordnete Abfolge von Elektroenzephalogramm (EEG) -Veränderungen in SE:

• diskrete Anfälle
• verschmelzende Anfälle
• Anfälle unterbrochen durch Perioden abnormal abgeschwächter EEG-Aktivität
• periodische Entladungen

Klinische Krämpfe nehmen ab, wenn das EEG diese Stadien durchläuft. Patienten in späteren EEG-Stadien haben Anfälle, die gegenüber den üblichen Antikonvulsiva besonders refraktär sind und eine verschlechterte Prognose haben.

Anhaltende EEG-Entladungen sind im Allgemeinen ein Zeichen für anhaltende und schädigende SE, so dass ein EEG notwendig ist, wenn die Krämpfe eines Patienten beendet sind und der Patient nicht aufgewacht ist. Das EEG kann zeigen, ob sich komatöse Patienten in einem postiktalen Zustand befinden oder noch Anfälle haben. Auch ohne motorische Phänomene rechtfertigt der EEG-Nachweis von SE eine aggressive Behandlung.

Befunde aus Tierversuchen

Zahlreiche tierexperimentelle Belege deuten darauf hin, dass konvulsive SE (ob durch elektrische Stimulation, Kainsäure oder Lithium und Pilocarpin induziert) zu neuronalen Schäden führt, die direkt auf die neuronale epileptische Aktivität zurückzuführen sind. Die zelluläre Aktivität von SE setzt exzitatorische Aminosäuren frei, die in übermäßigen Mengen neurotoxisch sind. Hippocampusschäden und eine nachfolgende wiederkehrende Anfallserkrankung gehören zu den Folgen. Systemische Faktoren, insbesondere Hypotonie, Atemstillstand und Hypoxie, verschlechtern jedoch die Prognose und tragen zu Hirnschäden bei.

Wiederholte elektrische Stimulation erzeugt SE nach etwa 30 Minuten – die gleiche Zeit, zu der sich die menschliche Homöostase während der konvulsiven SE zu verschlechtern scheint. Daher implizieren sowohl klinische als auch experimentelle Daten 30 Minuten als kritische Zeit, vor der der Krampfstatus unterbrochen werden sollte, wenn Schäden vermieden werden sollen. Experimentelle Daten unter Verwendung von elektrostimulationsinduzierter SE legen auch nahe, dass Phenobarbital beim Abbau dieser SE weitaus wirksamer ist als Phenytoin. Diese Effekte sind beim Menschen schwieriger zu belegen, aber Pyramidenzellverlust im Hippocampus wurde nach SE beim Menschen identifiziert.

Prognose

Es wird immer deutlicher, dass SE bei Patienten mit vorheriger Epilepsie und SE bei Patienten mit einer neuen Diagnose fast unterschiedliche Zustände sind. Patienten, die zuvor Epilepsie hatten oder deren SE durch Absetzen eines Antikonvulsivums oder eines anderen Medikaments ausgelöst wurde, sind weitaus besser. Der Grund kann eine frühere Erkennung und Diagnose, eine teilweise Behandlung mit früheren Antikonvulsiva oder das Fehlen akuter schwerer Beleidigungen sein, die die Prognose bei anderen Patienten verschlechtern.

Kindern geht es auch viel besser als Erwachsenen, vielleicht weil ältere Patienten oft Grunderkrankungen mit einer höheren assoziierten Morbidität und Mortalität haben.

Die Grunderkrankung ist der wichtigste prognostische Faktor bei generalisierten Krampfanfällen. Die Mortalität ist in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen und sollte bei angemessener Behandlung unter 2% der SE selbst liegen. Die Mortalität aufgrund des Zustands, der die konvulsive SE verursacht, kann wesentlich höher sein, oft etwa 30%. Zu den zugrunde liegenden Bedingungen, die ein schlechteres Ergebnis vorhersagen, gehören:

• Anoxie
• Schlaganfall
• Arzneimitteltoxizität (falls mit Anoxie assoziiert)
• fortgeschrittenes Alter
• ZNS-Infektion
• schwere Stoffwechselstörungen

Das Vorhandensein von mehr als einer medizinischen Komplikation, insbesondere Herzerkrankungen arrhythmien, Hypotonie, Nieren- oder Leberversagen und intrakranielle Hypertonie sagen ebenfalls ein verschlechtertes Ergebnis voraus.

Studien haben andere Faktoren gefunden, die das Ergebnis beeinflussen:

• Die prognostische Schwere von Tumoren und Kopfverletzungen variiert mit der Serie.
• SE aufgrund von Alkoholmissbrauch oder Drogenentzug hat ein besseres Ergebnis.
• Episoden, die länger als 1 Stunde dauern, sind mit der 10-fachen Mortalität kürzerer Episoden verbunden.
• Systemische Komplikationen wie Hypotonie verschlechtern das Ergebnis.
• Eine verzögerte wirksame Behandlung verschlechtert das Ergebnis. Patienten mit “refraktärer” SE, die nicht auf die Erstbehandlung mit einem oder zwei Antikonvulsiva ansprechen, haben eine schlechtere Prognose.

SE kann nachfolgende intellektuelle Beeinträchtigungen verursachen, aber Studien, die darauf hindeuten, dass dies der Fall ist, waren im Allgemeinen retrospektiv und haben in der Regel nur Probanden eingeschlossen, die eine verlängerte SE hatten, die zuvor eine erhebliche neurologische und intellektuelle Beeinträchtigung hatten und die mehrere Antikonvulsiva einnahmen. SE kann chronische Epilepsie verschlimmern.

Angepasst von: Drislane FW. Status epilepticus. In: Schachter SC, Schomer DL, Hrsg. Die umfassende Bewertung und Behandlung von Epilepsie. San Diego, CA: Akademische Presse; 1997. s. 149-172.
Mit Genehmigung von Elsevier (www.elsevier.com )