Kompressionsschraube

Volarer Ansatz

Die perkutane Kahnbeinfixierung mit einer kanülierten kopflosen Kompressionsschraube kann unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt werden. Es ist durchaus möglich, die Operation mit dem betroffenen Arm auf einem Handtisch durchzuführen; Wir haben es einfacher gefunden, eine Modifikation der von Wozasek und Moser beschriebenen Originaltechnik zu verwenden.2,6

Für die Volartechnik wird der Patient auf einen Operationstisch gelegt, der Unterarm und die Hand werden wie üblich vorbereitet und der Rest der oberen Extremität und des Körpers mit einem Extremitätenvorhang bedeckt (Abb. 16.1A und B). Ich infiltriere routinemäßig den vorgeschlagenen Eintrittspunkt des Führungsdrahtes mit 2 ml 2% Lignocain mit 1: 200.000 Adrenalin. Die Verwendung eines Tourniquets ist optional.

Die Hand wird vom Daumen allein in einer einzigen chinesischen Fingerfalle ohne Gegenbewegung aufgehängt. Diese Anordnung verlängert das Kahnbein und ulnar weicht vom Handgelenk ab, um den Zugang zum distalen Pol des Kahnbeins zu verbessern. Wichtig ist, dass es während der gesamten Operation eine freie Rotation der Hand ermöglicht und das Kahnbein während der gesamten Operation in der Mitte des Röntgenfelds bleibt und die Arthroskopie erleichtert, wenn dies zur Bestätigung der Qualität der Reduktion als notwendig erachtet wird2 (Abb. 16.2).

Der C-Bogen des Bildverstärkers wird in eine horizontale Position gedreht und so positioniert, dass sich das Handgelenk in der Mittelachse befindet. In dieser Stellung des Bildverstärkers ist es dann möglich, das Kahnbein kontinuierlich um die Achse der Radialsäule abzuschirmen. In den meisten Fällen sind keine zusätzlichen Maßnahmen erforderlich, um die Fraktur zu reduzieren. Wenn jedoch die Position der Fraktur als inakzeptabel empfunden wird, können K-Drähte eingeführt und als Joysticks verwendet werden, um die Fragmente in Position zu bringen (siehe Abschnitt “Reduktionstipps” unten). Die Qualität der Reduktion kann dann radiologisch und ggf. arthroskopisch überprüft werden, ohne den Gesamtaufbau zu stören. Wie bei jeder geschlossenen Fraktur ist die Zeit, die für die Einrichtung und Sicherstellung der Qualität der Reduktion aufgewendet wird, gut investiert.

Nachdem eine akzeptable Reduzierung erreicht wurde, besteht der erste, wahrscheinlich wichtigste Schritt darin, den Eintrittspunkt des Führungsdrahtes und damit letztendlich die Position der Schraube festzulegen. Die ulnare Abweichung des Handgelenks ermöglicht es, dass die distale Hälfte des Schulterblatts unter dem radialen Styloid herausrutscht. Die Kahnbeintuberosität ist leicht tastbar und der Schlüssel zur Einfügestelle.

Der Eintrittspunkt wird dann mit einer 12 G intravenösen (IV) Nadel lokalisiert, die am anteroradialen Aspekt des Handgelenks eingeführt wird, der gerade radial und distal zur Tuberositas scaphoideus liegt.2 dient dieser als Trochar für den Führungsdraht und erweist sich als unschätzbare Richtungshilfe, um einen zentralen Weg entlang des Kahnbeins herzustellen.19 Die Nadel wird dann in das Scaphotrapezialgelenk eingeführt, in eine vertikalere Position gekippt und die Position unter Bildverstärker überprüft. Durch sanftes Aufhebeln des Trapezes bringt dieses Manöver den distalen Pol des Kahnbeins radialer und erleichtert so letztendlich das Einführen der Schraube entlang einer zentraleren Achse. Es ist dann möglich, das Handgelenk durch einfaches Drehen des Unterarms im Röntgenstrahl abzuschirmen und die Nadel entlang der Längsachse des Kahnbeins in allen Ebenen auszurichten. Ziel ist es, dass der Führungsdraht den proximalen Pol gerade radial zum Skapholunatübergang verlässt.

Ich habe es hilfreich gefunden, meinen Daumen auf die Tuberositas scaphoidae und den Zeigefinger über Listers Tuberkel zu legen und den Führungsdraht auf meinen Zeigefinger zu richten. Dies gibt immer die richtige Richtung. Sobald ich mit dem Eintrittspunkt und der Richtung des Führungsdrahtes zufrieden bin, klopfe ich die Nadel leicht über den distalen Pol des Kahnbeins in den weichen Gelenkknorpel, damit die Spitze beim Einführen des Führungsdrahtes nicht verrutscht. Jede “Feinabstimmung” kann an dieser Stelle durch Drehen der IV-Kanüle durchgeführt werden, da die Wirkung der Abschrägung die Position des endgültigen Eintrittspunkts um bis zu 2 mm verändern kann (Abb. 16.3).

Die guide draht (0,045 in./ 1,1 mm) kann dann durch die Nadel nach unten geführt und über die Fraktur gebohrt werden, wobei die Richtung des Bildverstärkers überprüft und gegebenenfalls korrigiert wird, wobei der radiale Aspekt des proximalen Pols angestrebt wird. Dies erfordert eine Beurteilung der Schrägheit des Kahnbeins sowohl in der anteroposterioren als auch in der lateralen Ebene. Es ist äußerst wichtig, den Führungsdraht nicht zu verbiegen, und alle Richtungsanpassungen sollten mit der Nadel als Führung vorgenommen werden, anstatt zu versuchen, die Linie des Führungsdrahtes allein zu verändern (Abb. 16.4A und B).

Der Führungsdraht sollte so weit vorgeschoben werden, dass er kurz vor der Gelenkfläche anhält und diese in diesem Stadium nicht durchbricht. Position, Ausrichtung und Länge werden nochmals überprüft. Wenn die Position als zufriedenstellend empfunden wird, dann ein Längsschnitt von 0.Am Eintrittspunkt des Drahtes werden 5 cm hergestellt und mit einem kleinen Hämostat und einer stumpfen Dissektion bis zum distalen Pol des Kahnbeins vertieft. Dies ist eine relativ sichere Zone mit minimalem Risiko für die angrenzenden neurovaskulären Strukturen.3

Die Länge der Schraube wird dann entweder mit dem proprietären Tiefenmesser oder durch Vorschieben eines zweiten Führungsdrahtes gleicher Länge den distalen Kortex des Kahnbeins hinauf und Subtrahieren der Differenz zwischen den beiden bestimmt. Die richtige Schraubengröße ist 2 mm kürzer als die gemessene Länge, um sicherzustellen, dass der Schraubenkopf vollständig unter dem Knorpel und der kortikalen Oberfläche vergraben ist. In der Praxis sind die meisten Schrauben bei einem erwachsenen Mann 24-26 mm und 22-24 mm bei Frauen. Der Positionierungsführungsdraht wird dann durch den proximalen Pol des Schulterblatts vorgeschoben, um am dorsalen Aspekt des Handgelenks auszutreten. Dies ist eine Vorsichtsmaßnahme, um das Risiko eines unbeabsichtigten Zurückziehens des Drahtes während des Reibvorgangs und des Einführens der Schraube zu minimieren und die Entfernung des proximalen Abschnitts zu erleichtern, falls der Draht brechen sollte. In den seltenen Fällen, in denen die Möglichkeit einer Rotationsinstabilität besteht, wird empfohlen, vor dem Bohren und Reiben einen zweiten Derotationsdraht parallel zum ersten einzuführen. Ein solcher Fall würde beispielsweise bei der frühen Stabilisierung einer transscaphoiden Perilunatfrakturluxation auftreten.

Nachdem der Führungsdraht gesichert ist, wird die 12G-Nadel abgeschoben und der kanülierte Bohrer wird dann entweder mit einer Bohrmaschine oder einer Handreibahle, die 1-2 mm kurz vor der Gelenkfläche steht, über den Draht geführt. Ich bevorzuge es, mit Strom zu bohren, um das Risiko eines wiederholten Biegens des Führungsdrahtes zu minimieren und so die Bruchgefahr zu verringern. Es ist hilfreich, diesen Vorgang abzuschirmen, um ein genaues Bohren zu gewährleisten und insbesondere sicherzustellen, dass der Führungsdraht nicht versehentlich gebogen wurde (Abbildung 16.5).

Anschließend wird die selbstschneidende Schraube über den Führungsdraht geschoben und der Draht entfernt. Die Kompression kann dann radiologisch am Bildverstärker bestätigt werden (Bild 16.6).

Die Haut wird mit einem einzigen Steristrip oder einer Naht verschlossen, die mit einem sterilen Kompressionsverband bedeckt ist. Das Tourniquet wird gelöst und der Arm angehoben. Die Gipsimmobilisierung ist völlig optional und wird in unserer Einheit nicht verwendet, wenn die Fixierung stabil erscheint.