Laparoskopisch-assistierte koloskopische Polypektomie: eine Überprüfung

Einführung

Kolorektale Adenome sind Vorläufer des invasiven Adenokarzinoms und werden als niedrig- oder hochgradige intraepitheliale Neoplasie definiert. Die Koloskopie ist der Goldstandard für die Adenomerkennung. Endoskopie zeigt Polypengröße und Morphologie wie flach, sitzend oder gestielt. Die mikroskopische Analyse unterscheidet tubuläre, villöse, tubulovillöse oder gezackte Polypen. Läsionsgröße, Tumormorphologie und histologische Befunde korrelieren mit dem Fortschreiten zu hochgradiger intraepithelialer Neoplasie oder invasivem Karzinom (1). Die Entfernung adenomatöser Polypen verhindert die Umwandlung von Adenomen in Adenokarzinome (2). Die meisten Kolonpolypen, die bei der Endoskopie auftreten, werden über Diathermie reseziert Schlinge, die am häufigsten durchgeführte therapeutische Intervention in der Koloskopie. Die endoskopische Polypektomie kann bei größeren Polypen oder an schwierigen Stellen aufgrund des hohen Perforationsrisikos, der Schwierigkeit, klare Ränder zu erhalten, oder des Risikos einer stückweisen Resektion mit unvollständiger Probenahme als unsicher angesehen werden. Es besteht auch ein erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten und für histologische Fehldiagnosen. Wenn Polypektomie über Endoskop ist technisch oder sicher nicht machbar, Diese Patienten können zur Kolonresektion überwiesen werden. Die operative Kolonresektion setzt den Patienten dem inhärenten Risiko einer größeren Kolonresektion aus.

Die laparoskopisch-assistierte koloskopische Polypektomie (LACP) ist eine gut beschriebene Alternative zur partiellen Kolektomie zur Resektion schwieriger Polypen (3,4), aber die formelle Kolonresektion bleibt der Standard der Versorgung. LACP ist eine Hybridtechnik, die die minimal invasiven Merkmale der Endoskopie mit der überlegenen Visualisierung und Formbarkeit der Laparoskopie nutzt. Es gibt viele Vorteile von LACP. Die Laparoskopie bietet die Möglichkeit, den Dickdarm zu mobilisieren, was den Zugang oder die Positionierung für die koloskopische Resektion verbessert. Die Laparoskopie erleichtert auch die vollständige Inspektion der Dickdarmwände auf Perforation sowie deren Reparatur. LACP ermöglichen die Umstellung auf eine laparoskopische Kolonresektion bei Läsionen, die malignitätsverdächtig sind oder einer endoskopischen Resektion nicht zugänglich sind. Dies ist eine Überprüfung der Literatur zu Indikationen, Technik, Vor- und Nachteilen sowie postoperativer Versorgung und Komplikationen von LACP.

Indikation

LACP ist indiziert für große, endoskopisch unzugängliche oder sitzende Polypen, die einer koloskopischen Resektion mittels Hot Snare oder endoskopischer Schleimhautresektion (EMR) nicht zugänglich sind. Merkmale der schwierigen Polypenmorphologie sind: sitzende Polypen > 2 cm oder gestielte Polypen > 3 cm; Polypen, die > 1/3 des Kolonumfangs einnehmen, und Polypen, die 2 Haustralfalten kreuzen. Merkmale der schwierigen Polyp Lage sind: peri-divertikuläre Polypen, Polypen, die über oder neben der Ileozökalklappe oder der Appendizöffnung liegen, rektale Polypen in der Nähe der Zahnlinie und Polypen, die um eine Falte gewickelt sind (Clamshell-Polypen) (5). Die laparoskopische Technik erleichtert die Polypektomie durch Verbesserung der endoskopischen Positionierung durch Mobilisierung und Manipulation des Dickdarms. Diese schwierigen Läsionen rechtfertigen traditionell eine chirurgische Überweisung und teilweise Kolektomie.

Technik

Biopsien, die bei der ersten präoperativen Koloskopie durchgeführt werden, sollten eine gutartige Pathologie aufweisen, um mit LACP fortzufahren. Patienten mit hochgradigen dysplastischen Polypen sind nicht vollständig ausgeschlossen. Patienten mit einer bekannten malignen Diagnose sollten sich keiner LACP unterziehen. Diskrepanzen in der Pathologie sollten zu einer zusätzlichen Überprüfung durch einen Pathologen führen, um einen Konsens sicherzustellen. Wenn die anfängliche präoperative Koloskopie in einer externen Einrichtung durchgeführt wurde, sollte der vollständige Bericht Bilder des Polypen zur Überprüfung enthalten, um sicherzustellen, dass der Polyp für LACP akzeptabel ist (6) oder die Endoskopie kann wiederholt werden. Eine präoperative pathologische Diagnose des invasiven Adenokarzinoms ist eine absolute Kontraindikation für LACP.

Ein gründliches präoperatives Gespräch mit dem Patienten ist entscheidend. Es besteht ein Risiko von 15-35%, dass der resezierte Polyp bösartig ist, was eine zusätzliche Operation für eine onkologische Resektion erfordern würde. Eine weitere endoskopische Überwachung ist erforderlich (7). Laparoskopische Reparatur der Darmwand kann für jede endoskopische Verletzung erforderlich sein. Eine segmentale Darmresektion kann erforderlich sein, wenn eine endoskopische Polypenentfernung nicht möglich war (7). LACP hat ein verringertes Rezidivrisiko im Vergleich zur primären endoskopischen Resektion von Läsionen gleicher Größe aufgrund unvollständiger Resektion (6,7).

Der Patient sollte vor dem Eingriff einer mechanischen und antibiotischen Vorbereitung unterzogen werden (6,7). Der Patient sollte in die Lithotomieposition gebracht werden, um die Endoskopie zu erleichtern. Vor dem Einsetzen des Ports sollte eine Koloskopie durchgeführt werden. Einige Polypen, die anfänglich als inoperabel angesehen wurden, können aus verschiedenen Gründen durch traditionelle koloskopische Polypektomie reseziert werden (6,7). Die präoperative Koloskopie ermöglicht die Lokalisierung der Läsion durch Indigokarminlösung. Die Insufflation mit CO2 wird bevorzugt, um eine übermäßige Darmdehnung zu minimieren und die Visualisierung während der Laparoskopie zu verbessern, da CO2 vom Darm 150-mal schneller absorbiert wird als Raumluft (8).

Sobald die Läsion lokalisiert wurde, wird der Bauch vorbereitet und drapiert, um eine ideale laparoskopische Portplatzierung zu ermöglichen. Zunächst wird ein supraumbilical Port platziert und das Abdomen insuffliert. Assistant Ports werden basierend auf der Position der Läsionen platziert. Die Mobilisierung rechtsseitiger Läsionen wird durch Ports erleichtert, die im linken oberen und linken unteren Quadranten platziert sind, linksseitige Läsionen können leichter mit rechten oberen und rechten unteren Quadrantenports mobilisiert werden (6,7). Die laparoskopische Mobilisierung des Dickdarms mit Teilung lateraler, omentaler oder retroperitonealer Anhaftungen ermöglicht eine adäquate Visualisierung und externe Manipulation der Darmwand. Sobald der Darm ausreichend mobilisiert wurde, kann eine endoskopische Polypektomie mit Snare-Polypektomie und Kochsalzlösung durchgeführt werden Lift-Techniken. Eine Dichtheitsprüfung beinhaltet die Insufflation des Dickdarms mit CO2 mit dem Koloskop und das Eintauchen des Darmsegments unter Kochsalzlösung (9). Ein Lecktest wird häufig vor Abschluss des Verfahrens durchgeführt, um Verletzungen oder Perforationen an den Biopsiestellen festzustellen, und erfordert eine laparoskopische Manipulation zur Visualisierung der Serosaloberfläche der Dickdarmwand (6,7). Es hat sich auch gezeigt, dass die Verwendung einer laparoskopischen Bulldog-Klemme zum Verschließen des terminalen Ileums die Durchführung der Endoskopie erleichtert. Kenntnisse im laparoskopischen Nähen sind entscheidend für den Erfolg mit LACP, da ein Übernähen der Serosa erforderlich sein kann

Die Verwendung von LACP ist durch die Notwendigkeit einer Vollnarkose und die Verfügbarkeit von Operationssälen begrenzt. Zusätzlich erfordert LACP die Teilnahme von zwei Ärzten, um gleichzeitig Endoskopie und Laparoskopie durchzuführen (9).

Postoperative Versorgung und Komplikationen:

Patienten werden zur Beobachtung ins Krankenhaus eingeliefert. Postoperativ werden die meisten Patienten nach der Operation auf einen verbesserten Genesungspfad gebracht, der die Minimierung von Betäubungsmitteln, frühe Mobilität und frühe Weiterentwicklung der Ernährung umfasst (10). Die Patienten müssen vor der Entlassung bestimmte Kriterien erfüllen, einschließlich: Tolerierung einer regelmäßigen Diät, Schmerzkontrolle bei oralen Medikamenten und Rückkehr der Darmfunktion (9-11). In diesen kleinen Studien betrug die mittlere Krankenhausaufenthaltsdauer 2 Tage (9,11). Die Beobachtung auf einem medizinischen / chirurgischen Boden ist wichtig für die Früherkennung von Komplikationen.

Perforation ist die schwerwiegendste Komplikation der Polypektomie. Risikofaktoren für eine Perforation sind große oder sitzende Polypen, rechtsseitige Lokalisation, längere Elektrokauterzeit, größere Polypen und rechtsseitige Lokalisation. Große oder sitzende Polypen sind schwieriger zu resezieren und können zu unbeabsichtigten Biopsien voller Dicke führen (1,4,5). Die Perforationsraten sind bei rechtsseitigen Polypen aufgrund der Dünnwandigkeit des rechten Dickdarms höher. Eine Heißbiopsie im rechten Dickdarm wird aufgrund des Risikos einer verzögerten Perforation nicht empfohlen (5). Der bevorzugte Strom für den Kauter ist der Schnitt über die Koagulation (6). Andere Faktoren, die zum Perforationsrisiko beitragen, sind mechanische Beanspruchung durch das Zielfernrohr, Barotrauma und die Tiefe der Polypenresektion (1). Patienten mit Perforation treten häufig zuerst mit Tachykardie auf, gefolgt von Bauchschmerzen, die zu Peritonitis, Fieber, Unfähigkeit, eine Diät einzuhalten, Blähungen und anderen Anzeichen einer Sepsis führen (1,2). Eine Telemetrieüberwachung kann zur Früherkennung von Sinustachykardie nützlich sein. Die gleichzeitige Laparoskopie bietet die Möglichkeit, die Serosa auf Verletzungen in voller Dicke zu überwachen und bei Bedarf eine sofortige chirurgische Reparatur durchzuführen. Bei hohem Malignitätsverdacht kann gleichzeitig eine segmentale Resektion durchgeführt werden (5,6,12).

Aufgrund der geringen Stichprobengröße sind die Komplikationsraten bei LACP nicht konsistent. In: Lee et al. (7) berichteten über keine Komplikationen bei der LACP, während Wilhelm et al. (13) berichteten von einer Komplikationsrate von 4,2%. Die Mehrzahl der gemeldeten Komplikationen war geringfügig, berichtet als: postoperativer Ileus, Infektion der Operationsstelle, Harnverhalt, Serom, Atelektase, Wundhämatom und Blutungen pro Rektum, die eine erneute Operation erfordern (6,7,11). Kleine Mengen von Hämatochezie können mit Polypektomie gesehen werden, aber die Patienten sollten auf anhaltenden Blutverlust oder symptomatische Anämie überwacht werden. Diese Komplikationen können bei der laparoskopischen Kolektomie auftreten.

Diskussion

LACP ist eine sichere Alternative zu herkömmlichen Kolonresektionen und eine wenig genutzte Methode der Polypektomie für schwierige gutartige Kolonpolypen. Die Technik wurde erstmals 1993 von Beck und Kollegen als Alternative zur Kolektomie beschrieben (3). Einige kleine Studien haben die Wirksamkeit von LACP überprüft (3,4,10,11). Die endoskopische Polypektomie hängt von den technischen Fähigkeiten und der Erfahrung des Endoskopikers ab. Die Überweisung von Patienten mit schwierigen Polypen an Spezialzentren kann die Erfolgsrate der koloskopischen Resektion erhöhen. Aufgrund des höheren Risikos einer Perforation im dünnwandigen rechten Dickdarm oder einer Blutung aus Läsionen mit breiter Basis sind viele Endoskopiker bei großen, sitzenden Polypen im Blinddarm oder rechten Dickdarm wahrscheinlich weniger aggressiv. Die Laparoskopie allein reicht nicht aus, um kleine Polypen zu lokalisieren oder eine intraluminale Überprüfung der vollständigen Exzision durchzuführen. Das Tätowieren des Polypen mit Indigokarmin kann die Lokalisierung unterstützen, aber diese Technik ist nicht immer genau oder zuverlässig (2). Übermäßiges Tätowieren kann die Visualisierung und Identifizierung erschweren. Es wurde berichtet, dass die Umwandlungsrate von LACP zur Kolonresektion aufgrund verdächtiger Läsionen und technischer Schwierigkeiten zwischen 3 und 26% liegt (7,12).

In der Literatur wurde ein breites Spektrum an Komplikationsraten für versuchte LACP berichtet, wahrscheinlich aufgrund kleiner Patientenproben. In: Lee et al. (7) berichteten über keine Komplikationen, während Wilhelm et al. (13) berichteten von einer Komplikationsrate von 4,2%. Die Mehrzahl der gemeldeten Komplikationen war gering. In einer Studie, in der die Kolektomie bei gutartigen und bösartigen Polypen verglichen wurde, betrug die Gesamtkomplikationsrate bei der Standardkolektomie zur Behandlung von gutartigen komplexen Polypen 46% (1). Schwierige Polypen wurden als sitzende und gestielte Polypen definiert, die größer als 2 cm sind. Größe größer als 3 cm ist ein Hauptrisikofaktor für Blutungen oder Perforationen während der Polypektomie und gelten als die größte Herausforderung (14,15). Die gemeldete mediane Polypengröße in der LACP-Serie betrug 2-4 cm (7,12). Es wurde berichtet, dass das Krebsrisiko bei einem Polypen, der größer als 2 cm ist, 35% bis 50% beträgt (16). LACP Literatur berichtet nur 10-15% der großen Kolonpolypen Hafen Krebs (17-20). Die gemeldete Malignitätsrate, die bei der endgültigen Pathologie für präoperativ als gutartig angesehene Polypen identifiziert wurde, ist breit gefächert und reicht von 1.6% von Lee et al. (7) bis 11% von Wilhelm et al. (13). Dies unterstreicht die Bedeutung der richtigen Patientenauswahl, einschließlich einer vollständigen Beurteilung des Risikofaktors für Darmkrebs, ist entscheidend für die erfolgreiche Durchführung von LACP, da das zugrunde liegende Malignitätsrisiko bei komplexen / schwierigen Polypen erhöht ist (Tabelle 1).

Tabelle 1 Vergleich früherer LACP-Studien
Vollständige Tabelle

Derzeit gibt es nur eine randomisierte Kontrollstudie (11), die die laparoskopische rechte Hemikolektomie mit der LACP vergleicht. Lascarides et al. bericht Beide Techniken haben ähnliche Komplikationsraten, aber LOS war nach LACP kürzer; es wurden jedoch nur rechtsseitige Polypen in die Studie einbezogen. Obwohl gut konzipiert, war dies eine kleine Studie mit 17 Patienten in jedem Behandlungsarm (11). Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass es an einer einzigen Institution durchgeführt wurde. Die meisten Studien, die diese Technik beschreiben oder untersuchen, sind Fallstudien oder Fallserien, die hervorragende Ergebnisse zeigen (3,4,7,9). Große, prospektive, randomisierte Kontrollstudien werden notwendig sein, um die Überlegenheit dieser Technik gegenüber der traditionellen Darmresektion bei schwierigen Darmpolypen festzustellen.

Die Sorge um ein Wiederauftreten nach routinemäßiger koloskopischer Polypektomie schwieriger Polypen hat zu aggressiveren Ansätzen wie LACP oder EMR geführt. Die berichteten Rezidivraten für Polypen jeder Größe, die allein durch Koloskopie entfernt wurden, lagen bei 33-40% (21,22). Insbesondere sind Binmoeller et al. (17) berichteten über eine Rezidivrate von 16% bei endoskopischer Entfernung von Polypen größer als 3 cm. Studien haben eine Rezidivrate von nur 3,3% für Polypen berichtet, die durch LACP entfernt wurden (12).

LACP bietet eine komplementäre Hybridtechnik, die die Stärken der Laparoskopie und Endoskopie für eine minimalinvasive Operationstechnik mit guten Ergebnissen kombiniert, die die Resektionsrate wahrscheinlicher gutartiger Läsionen senkt. Bei Verdacht auf Malignität sollte eine onkologische Segmentresektion durchgeführt werden. Wie bei der traditionellen koloskopischen Polypektomie sollte eine partielle Kolektomie durchgeführt werden, wenn die Pathologie Malignität zeigt. Diese Technik wird nicht ausreichend genutzt; es sind jedoch große, multizentrische, prospektive randomisierte Kontrollstudien erforderlich Überlegenheit oder zumindest Nichtunterlegenheit im Vergleich zum Standard der Pflege.

Bestätigungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Ethische Erklärung: Die Autoren sind für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich, um sicherzustellen, dass Fragen im Zusammenhang mit der Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und gelöst werden.

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