Malignes chondroides Syringom: Ein Bericht über zwei Fälle mit einer sarkomatösen mesenchymalen Komponente

Abstract

Das maligne Chondroideyringom (MCS; maligner Mischtumor) ist eine seltene Neubildung, die typischerweise an den Extremitäten und am Rumpf auftritt. Wir berichten über 2 einzigartige Fälle von MCS, von denen einer auf der Kopfhaut eines 78-jährigen Mannes und der andere auf dem Rumpf einer 72-jährigen Frau auftritt. Beide Tumoren enthielten maligne epitheliale und maligne mesenchymale Komponenten. Letzteres wurde im ersten Fall durch Liposarkom dargestellt. Die malignen Bestandteile des zweiten Tumors umfassten das Spindelzell-Plattenepithelkarzinom (SCC) und das Osteosarkom. Der Ursprung eines vorbestehenden benignen Chondroid-Syringoms war bei beiden Neoplasmen deutlich erkennbar. Das Vorhandensein von heterologen malignen mesenchymalen Komponenten ist jedoch im Rahmen von MCS bisher nicht gemeldet, während eine Spindelzell-SCC-Komponente außergewöhnlich selten ist. Die 2 Hier vorgestellten Fälle heben ein erweitertes morphologisches Spektrum von MCS hervor, wodurch die Grenzen zwischen MCS und Hautkarzinosarkom verschwimmen.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Das chondroide Syringom, auch benigner Mischtumor der Haut genannt, manifestiert sich meist als asymptomatischer dermaler oder subkutaner Knoten im Bereich von Kopf und Hals . Das maligne Gegenstück davon, malignes chondroides Syringom (MCS) genannt; maligner Mischtumor) ist ein seltenes Neoplasma, das typischerweise an den Extremitäten oder am Rumpf auftritt und eine gewisse weibliche Vorliebe aufweist . Dem Tumor fehlen charakteristische klinische Merkmale, und die Diagnose wird anhand seiner pathologischen Merkmale gestellt . MCS ist ein potenziell aggressives Neoplasma mit einer Neigung zum Wiederauftreten nach unzureichender chirurgischer Exzision . Invasion des umgebenden Gewebes und Ausbreitung auf entfernte Standorte wurden berichtet . Hier berichten wir über unsere Erfahrungen mit 2 Fällen von MCS, die eine sarkomatöse mesenchymale Komponente aufweisen und ihren Ursprung in Verbindung mit einem gutartigen Mischtumor der Haut haben.

Fallbericht

Fall 1

Ein 78-jähriger schwarzer Mann mit einer langjährigen Geschichte einer fungierenden Kopfhautmasse, die die Parieto-Occipital-Region betrifft. Es wurden keine präoperativen Bildgebungsstudien durchgeführt. Der Tumor wurde mit einem breiten chirurgischen Rand herausgeschnitten. Es wurde eine orientierte Hautellipse von 2,8 × 2,2 cm mit einer subkutanen Tiefe von 1,0 cm erhalten. Zentral lag eine ulzerierte Masse von 4,0 × 3,6 × 1,2 cm vor. Histopathologische Untersuchung (Abb. 1) zeigte ein nicht eingekapseltes malignes Neoplasma, das aus malignen Epithelzellen bestand, die in ein malignes Stroma eingebettet waren. Die darüber liegende Epidermis war ulzeriert. Es gab keine nachweisbare Kontinuität zwischen dem Neoplasma und der Epidermis. Die bösartigen Epithelzellen bildeten unregelmäßige Nester, Kanäle, Drüsen und anastomosierende Schnüre. Einige dieser Nester zeigten eine Plattenepitheldifferenzierung. Die Epithelzellen waren epitheloid mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und zentralen Kernen. Die Kerne waren deutlich pleomorph und hyperchromatisch mit unregelmäßigen Kernkonturen. Die mitotische Aktivität war innerhalb der epithelialen Komponente lebhaft. Das maligne Stroma war heterogen und bestand überwiegend aus myxoidem Material, in das neoplastische Zellen eingebettet waren. Diese Zellen zeigten ausgeprägten Pleomorphismus sowie eosinophiles Zytoplasma, unregelmäßige hyperchromatische Kerne und gelegentliche mehrkernige Bildung. Zahlreiche Mitosen wurden identifiziert. In einigen Bereichen hatte das Stroma ein chondromyxoides Aussehen. Es waren Herde eindeutiger liposarkomatöser Differenzierung erkennbar, wobei letztere vakuolisierte Lipoblasten mit überbackenen, hyperchromatischen Kernen umfassten. Es wurde weder eine lymphovaskuläre Rauminvasion noch eine perineurale Infiltration beobachtet. Der Tumor war stark positiv für das S100-Protein in den liposarkomatösen Foci und zeigte eine schwächere positive Färbung in der myoepithelialen Komponente. Die maligne mesenchymale Komponente war negativ für CAM5.2 und carcinoembryonales Antigen (CEA), die beide im benignen chondroiden Syringom positiv waren. In der Dermis, angrenzend an die oben erwähnte maligne neoplastische Proliferation und deutlich getrennt von dieser, befand sich ein gutartiger Mischtumor der Haut. Der Patient war zum Zeitpunkt seines letzten Follow-up-Besuchs 6 Monate nach der Operation klinisch gesund, ohne Anzeichen eines Lokalrezidivs oder einer metastasierten Erkrankung.

Fall 2

Eine 72-jährige afrikanische Frau zeigte “viele Jahre lang eine harte, bewegliche Masse an der lateralen Seite des Oberschenkels.” Die Läsion hatte jedoch über einen Zeitraum von 2 Jahren vor der Exzision eine fortschreitende Vergrößerung gezeigt. Die resezierte Probe bestand aus einer Hautellipse mit darunter liegendem Unterhautgewebe. Im Zentrum der tiefen Dermis und der Subkutis befand sich ein großer, fast hantelförmiger Tumor mit einem maximalen Durchmesser von 8 cm. Es zeigte sich eine Kontinuität mit einer erhabenen, etwas hervortretenden Knotenkomponente von 2 cm Durchmesser in der oberen Dermis. Beim Schneiden zeigte die Masse eine glitzernde grauweiße Schnittfläche mit vereinzelten zystischen und hämorrhagischen Foci (Abb. 2). Die mikroskopische Untersuchung ergab einen bösartigen biphasischen tiefen dermalen Tumor, der keine Kontinuität mit der darüber liegenden Epidermis aufweist. Es gab ausgedehnte Nekrosebereiche. Gründliche Probenahme ergab einen gutartigen gemischten Hauttumor mit Läppchen aus chondromyxoidem Stroma und festen Inseln aus zytologisch fadem Knorpel, die durch eine epitheliale Komponente getrennt waren, die aus banalen duktalen Strukturen, anastomosierenden epithelialen Strängen und keratingefüllten Zysten unterschiedlichen Durchmessers bestand, die von fadem Plattenepithel ausgekleidet waren. Zahlreiche Herde dystrophischer Verkalkung wurden durchgehend beobachtet. Gutartiger Knochen wurde in anderen Abschnitten angetroffen. Es wurde festgestellt, dass eine maligne, vorwiegend Spindelzellkomponente direkt von der gutartigen Epithelkomponente stammt. Diese maligne Epithelkomponente umfasste feste Inseln und Faszikel aus deutlich pleomorphen Spindeln und epitheloiden Zellen mit hyperchromatischen Kernen und einem hohen mitotischen Index. Die Faszikel maligner Spindelzellen zeigten eine direkte Kontinuität mit den gutartigen Plattenepithelelementen, die eine fortschreitende Atypie und einen Übergang zu einem Spindelzellkarzinom zeigten. An anderer Stelle umhüllten anastomosierende Stränge maligner Zellen Nähte aus homogenem, unmineralisiertem eosinophilem Osteoid. Epithelmembranantigen (EMA) und CEA immunhistochemische Färbungen zeigten das Vorhandensein gutartiger duktaler Strukturen in der gutartigen Chondroid-Syringom-Komponente. In letzterem wurde auch eine Population von immunreaktiven Myoepithelzellen des S100-Proteins und des glatten Muskelaktins nachgewiesen. Die maligne Komponente zeigte eine fokale Immunfärbung mit Antikörpern gegen EMA und Cytokeratin (MNF116, AE1 / AE3 und 34ßE12), einschließlich der mit dem Osteoidmaterial assoziierten spindligen Zellen und runderen pleomorphen Zellen. Diese Zellen färbten sich jedoch nicht mit Antikörpern gegen muskelspezifisches Aktin und glattes Muskelaktin negativ. Die Invasion von Gefäßstrukturen, lymphatischen Räumen oder Nerven war nicht offensichtlich. Der Patient wurde nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zur Nachsorge verloren.

Diskussion

MCS ist ein sehr seltenes malignes kutanes Adnex-Neoplasma und soll nur 0,01% aller primären Hauttumoren ausmachen . Die Mehrzahl der in der englischen medizinischen Literatur aufgezeichneten Fälle erfolgte in Form von Einzelfallberichten . Synonyme Begriffe sind maligner Mischtumor der Haut , kutaner maligner Mischtumor , metastasierendes chondroides Syringom und aggressives chondroides Syringom . Fälle von “atypischem Mischtumor der Haut” können möglicherweise weitere Beispiele für MCS darstellen . Der Tumor tritt typischerweise als sich schnell vergrößernder Knoten an den Extremitäten entweder proximal oder distal und entweder an der oberen oder unteren Extremität auf . Andere gemeldete Stellen umfassen die Sakralregion und den Kopf- und Halsbereich, einschließlich der Kopfhaut, des Gesichts und des äußeren akustischen Gehörgangs . Der Tumor scheint bei Frauen häufiger zu sein. Übliche Präsentation ist in der vierten Dekade des Lebens . Die Altersspanne, jedoch, ist breit mit dem jüngsten registrierten Patienten im Alter von 14 Jahre und der älteste 86 Jahre zum Zeitpunkt der Diagnose . Die Tumorgröße ist variabel, wobei einige dokumentierte Neoplasmen einen Durchmesser von bis zu 8 cm erreichen, ähnlich wie in Fall 2 im vorliegenden Bericht .

Obwohl das Vorhandensein eines assoziierten benignen Chondroid-Syringoms eine unwiderlegbare Diagnose von MCS ermöglicht, wird eine benigne Komponente nur selten beobachtet . Die Mehrzahl der Fälle scheint daher de novo zu entstehen, wobei anaplastische Veränderungen wahrscheinlich früh in der Entwicklung des Neoplasmas auftreten . Es ist jedoch denkbar, dass in einigen Fällen eine benigne Vorläuferkomponente von der malignen Proliferation überrannt wird. In seltenen Fällen kann ein primärer gutartiger Mischtumor nach vielen Jahren in ein MCS umgewandelt werden, mit anschließender Metastasierung .

Apokrine benigne Mischtumoren der Haut können hinsichtlich ihrer epithelialen, myoepithelialen und/oder Stroma-Komponenten unterschiedlichste potentielle metaplastische Veränderungen aufweisen. Beide hier vorgestellten Fälle von MCS traten in Verbindung mit einem klassischen gutartigen Mischtumor der Haut auf, der aus miteinander verbundenen, zweischichtigen Kanälen besteht, die in eine chondromyxoide oder fibromyxoide Matrix eingebettet sind. Banale keratingefüllte, follikulär abgeleitete zystische Strukturen waren in Fall 2 besonders ausgeprägt. MCS wird klassisch als biphasischer Tumor mit einer malignen Epithelkomponente beschrieben, die mit einer gutartigen chondroiden mesenchymalen Komponente versetzt ist . Die maligne Epithelkomponente ist gekennzeichnet durch erhöhte Zellularität, mangelnden zellulären Zusammenhalt, häufiges Fehlen einer drüsen- oder duktalen Differenzierung, infiltratives Wachstum, Nekrose, Kernpleomorphismus und erhöhte mitotische Aktivität . Dermale Satellitenknoten und knöcherne Metaplasien wurden ebenfalls berichtet . MCS zeigen ein ähnliches immunhistochemisches Färbemuster wie ihre gutartigen Gegenstücke, mit positiver Färbung für Zytokeratine, CEA (in der duktalen Komponente) und S100-Protein in den Chondroidbereichen . Die histologische Differentialdiagnose umfasst andere maligne Haut-Adnex-Neoplasmen wie malignes Cylindrom , ekkrines Porokarzinom , malignes ekkrines Spiradenom , maligne proliferierende Trichilemmalzyste und Pilomatrix-Karzinom .

Bisher wurde die Malignität bei MCS ausschließlich in Bezug auf die Epithelkomponente beschrieben. Die maligne Epithelkomponente im Fall 1 umfasste ein undifferenziertes Karzinom. Das Auftreten einer malignen spindelzellkarzinomatösen Komponente, wie im vorliegenden Bericht in Fall 2 beschrieben, ist ein außergewöhnlich seltenes Ereignis . Fall 2 enthielt auch eine osteosarkomatöse mesenchymale Komponente. Die vorgenannte Merkmalskombination wird in MCS bisher nicht gemeldet, ebenso wie die im Fall 1 beobachtete heterologe liposarkomatöse Komponente. Das Vorhandensein von malignen Epithel- und mesenchymalen Komponenten in unseren 2 Fällen erhöht daher die Möglichkeit eines primären Hautkarzinosarkoms in der Differentialdiagnose. Eine sichere Diagnose von MCS wurde jedoch aufgrund der Identifizierung eines eindeutigen Hintergrunds eines benignen Chondroid-Syringoms in beiden Neoplasmen ermöglicht. Man könnte jedoch argumentieren, dass unsere Fälle tatsächlich zusätzliche Beispiele für kutanes Karzinosarkom darstellen könnten, da der oben genannte Begriff auf andere biphasische maligne Tumoren angewendet wurde, die zusammen mit bereits bestehenden gutartigen Adnex-Neoplasmen auftreten; Dazu gehören seltene Beispiele für ekkrines Porokarzinom, malignes Cylindrom, malignes Spiradenom und pilomatrisches Karzinosarkom .

MCS hat einen unvorhersehbaren klinischen Verlauf und ein variables Ergebnis, das vom Tod 9 Wochen nach der Operation bis zum Überleben 12 Jahre nach der Erstdiagnose reicht . Der Tumor soll eine Metastasierungsrate von 60% und eine Mortalität in der Größenordnung von 25% aufweisen . Das Erreichen breiter, klarer chirurgischer Ränder ist die Hauptstütze der Behandlung mit möglicher postoperativer Strahlentherapie . Eine sorgfältige langfristige klinische Nachsorge bei metastasierten Erkrankungen ist unerlässlich . Die häufigsten Stellen von Metastasen sind Lymphknoten und Lunge . Metastasen in Knochen und Gehirn wurden ebenfalls berichtet .

Zusammenfassend ist MCS ein seltenes, potenziell aggressives Neoplasma. Der Mangel an größeren Fallserien ist auf die begrenzten Informationen zur Inzidenz, das Fehlen einheitlicher Kriterien für die Malignität, die Ungewissheit über das genaue Metastasierungspotenzial und das Fehlen standardisierter Managementprotokolle zurückzuführen. Das dokumentierte histomorphologische Spektrum wird durch die Zugabe dieser 2 einzigartigen Beispiele für MCS erweitert.

Danksagung

Eric Liebenberg wird für seine Unterstützung bei der Mikrofotografie gedankt.

Ethikerklärung

Die Autoren haben keine ethischen Konflikte offenzulegen. Die Studie wurde von der Human Research Ethics Committee (medical) der University of the Witwatersrand genehmigt, da beide Patienten für die Nachsorge verloren gegangen sind. Keine Informationen über die Identität der Patienten wurden in der Zeitung oder in den Bildern verwendet. Es wurden keine echten Namen oder Identifikatoren verwendet.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Autorenbeiträge

Alle drei Autoren haben gleichermaßen zu diesem Fallbericht beigetragen.

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