Management des verpassten Kompartmentsyndroms
Es wurde viel über das akute Kompartmentsyndrom geschrieben, und ein wiederkehrendes Thema in der gesamten Literatur ist, dass “der behandelnde Arzt die Diagnose niemals verpassen sollte.” Die frühzeitige Diagnose und Behandlung ist ein anerkannter Faktor, der für optimale Ergebnisse nach dem akuten Kompartmentsyndrom von wesentlicher Bedeutung ist. Leider werden viele Chirurgen, die auf Traumaversorgung spezialisiert sind, Patienten mit einem verpassten Kompartmentsyndrom sehen. Diese Patienten können sich langsam entwickelnde Symptome gehabt haben, die länger anhielten, als der behandelnde Chirurg im Nachhinein bewusst war, oder sie können mit klarem verpasstem Kompartmentsyndrom auftreten. In diesen Situationen stehen Chirurgen vor schwierigen Behandlungsentscheidungen und unangenehmen Gesprächen mit Patienten.
Es gibt mehrere Gründe, warum ein Patient mit einer verzögerten Präsentation des akuten Kompartmentsyndroms auftreten kann. Leider werden viele Chirurgen in diesen Situationen oft der medizinischen Nachlässigkeit beschuldigt. Einige Patienten können mit einem unklaren Krankheitsbild auftreten und ein sich langsam entwickelndes Kompartmentsyndrom aufweisen. Patienten mit wahrgenommener schlechter Schmerztoleranz oder einer Vorgeschichte übermäßigen Opioidkonsums können ein akutes Kompartmentsyndrom aufweisen, das schwer zu diagnostizieren sein kann. Eine schlechte Kommunikation mit Mitarbeitern, die die alarmierenden Anzeichen des Kompartmentsyndroms nicht verstehen, kann auch zu einer verzögerten Diagnose und anschließenden Behandlung des akuten Kompartmentsyndroms führen.
Manchmal kann das Kompartmentsyndrom schwierig zu diagnostizieren sein, und die Anzeichen und Symptome dieser Erkrankung können etwas unempfindlich sein . Ulmer führte eine Metaanalyse klinischer Studien mit Patienten mit Kompartmentsyndrom durch und stellte fest, dass “der positive Vorhersagewert der klinischen Befunde 11% bis 15% und die Spezifität und der negative Vorhersagewert jeweils 97% bis 98% betrug.” Als Reaktion auf diese Ergebnisse erklärte er, dass “die klinischen Merkmale des Kompartmentsyndroms durch ihre Abwesenheit beim Ausschluss der Diagnose nützlicher sind als bei der Bestätigung der Diagnose.” Chirurgen können sich oft auf diese Wahrheit verlassen, wenn sie vermuten, dass der Patient ein Risiko für das Kompartmentsyndrom hat, aber die Erkrankung noch nicht vollständig entwickelt hat. Wir können zuverlässiger sagen, dass “es nicht da ist”, als wir sagen können “es ist absolut da”.
Leider haben geschlossene Schadensberichte Fälle von fehlendem Kompartmentsyndrom dokumentiert, bei denen der behandelnde Chirurg die zunehmenden Anzeichen und Symptome des Patienten nachlässig anzugehen schien. Obwohl es sicherlich Situationen gibt, in denen eine verzögerte Erkennung der Diagnose möglicherweise verständlich ist, scheinen einige Fälle einfach unerklärlich. Es obliegt dem behandelnden Chirurgen, das akute Kompartmentsyndrom zu antizipieren und auf klare Anzeichen und Symptome zu reagieren. O’Toole et al. es wurde gezeigt, dass selbst hochqualifizierte orthopädische Unfallchirurgen in ihrem Traumazentrum der Stufe I signifikant unterschiedliche Schwellenwerte bei der Diagnose des Kompartmentsyndroms haben können. In der Erkenntnis, dass die Diagnose unklar sein kann und dass selbst in guten Systemen Verzögerungen bei der Diagnose auftreten können, sollten wir uns bemühen, diese unglückliche Realität so selten wie möglich zu machen.
Das charakteristische Symptom des akuten Kompartmentsyndroms ist “Schmerz in keinem Verhältnis.” Patienten, die sediert und intubiert auf Beatmungsgerät Unterstützung, Kopf verletzt mit einem niedrigen GCS, oder gelähmt aus dem Rückenmark oder anderen Verletzungen möglicherweise nicht in der Lage zu kommunizieren, dass Sie starke Schmerzen haben, und die Chance, fehlt die Diagnose des Kompartmentsyndroms erhöht sich signifikant in diesen Situationen. Chirurgen müssen mit dem Personal kommunizieren, um beim akuten Kompartmentsyndrom bei “gefährdeten” Patienten sehr vorsichtig zu sein und auf die Anzeichen dieser Erkrankung zu achten. Die klinische Untersuchung, einschließlich eines erhöhten Drucks im Kompartiment bei Palpation, Blässe und Pulslosigkeit, muss sofort dem Chirurgen gemeldet werden. In Anbetracht der Tatsache, dass Pulslosigkeit und Blässe darauf hindeuten können, dass eine Schädigung der Extremität das Fenster für die Bergung überschritten hat, ist es immer noch äußerst wichtig, dass dieser Befund den behandelnden Chirurgen mitgeteilt wird, damit beschleunigte Behandlungsentscheidungen in Betracht gezogen werden können. Sicherlich möchte niemand diese Ergebnisse als erste Mitteilung hören, dass ein Kompartmentsyndrom vorliegt, aber der Chirurg muss die besten Optionen für den Patienten in Betracht ziehen, wenn dies der Fall ist.
Bestimmte Frakturmuster können den Chirurgen vorwarnen, dass der Patient eine erhöhte Chance hat, ein Kompartmentsyndrom zu entwickeln, und der Chirurg sollte ein erhöhtes Bewusstsein für diese Faktoren beim Patienten haben, die schwer einzuschätzen sind. Auld et al. es wurde festgestellt, dass AO / OTA-Typ-C-Unterarmfrakturen häufiger ein Kompartmentsyndrom entwickelten als Typ-A- oder B-Frakturen. Diese Studie bestätigt das Sprichwort, dass Extremitäten mit Frakturtypen, die mit Verletzungen mit höherer Energie verbunden sind (z. B. zerkleinerte Muster), auch eine erhöhte Energie in der Weichteilkomponente aufrechterhalten, was das nachfolgende Risiko für ein akutes Kompartmentsyndrom erhöht. In: Stark et al. zeigte, dass Luxationen der medialen Tibiaplateaufraktur eine höhere Kompartmentsyndromrate aufweisen als die Schatzker VI Tibiaplateaufraktur. Orthopädische Chirurgen sollten besonders wachsam sein, wenn sie Patienten mit Verletzungsmustern behandeln, von denen bekannt ist, dass sie mit dem Kompartmentsyndrom in Verbindung gebracht werden.
Ein interessantes Verletzungsmuster ist das Fußkompartmentsyndrom, das mit schweren Kalkaneusfrakturen einhergeht. Einige Chirurgen glauben, dass die Behandlung von Fußkompartmentsyndromen tatsächlich schlimmer sein kann als die Folgen des Syndroms. Rosenthal et al. gefunden, dass die Kompartmentsyndrom-Patienten in ihrer Reihe von Kalkaneusfrakturen “Zehenkrallen, permanenten Funktionsverlust, anhaltende Schmerzen, Muskelatrophie, Kontraktur, schmerzhafte Warzen, Schwäche und sensorische Störungen hatten.” Sie fanden heraus, dass die Patienten mit Kompartmentsyndrom funktionelle Ergebnisse berichteten, die signifikant schlechter waren als die ohne Kompartmentsyndrom und dass die Frakturen Sanders III und IV am wahrscheinlichsten ein Kompartmentsyndrom entwickelten. Die mit Kalkaneusfrakturen verbundenen Schmerzen können schwerwiegend sein, und der Chirurg sollte sich bewusst sein, dass in diesen Situationen ein Kompartmentsyndrom vorliegen kann. Der Chirurg sollte die Risiken und den Nutzen der Fasziotomie mit dem Patienten und der Familie kommunizieren, so dass sie eine fundierte Entscheidung über die Behandlung treffen können.
Erhöhter Palpationsdruck im Kompartiment ist eine schlechte und inkonsistente Methode zur Diagnose des Kompartmentsyndroms, aber diese Manifestation kann einer der wenigen klinischen Indikatoren sein, die bei dem unempfindlichen oder unkommunikativen Patienten verbleiben. Shuler und Dietz untersuchten die Genauigkeit der Fähigkeit der Bewohner der orthopädischen Chirurgie, den Kompartmentdruck durch Abtasten der betroffenen Extremitäten abzuschätzen. Sie fanden heraus, dass der positive Vorhersagewert 70% und der negative Vorhersagewert 63% betrug. Obwohl die Palpation der Extremität und die Schätzung des Drucks keine ideale Methode zur Diagnose des Kompartmentsyndroms ist, gibt es Situationen, in denen dieses Zeichen das beste ist, was wir haben. In: Garner et al. vorgeschlagen, dass serielle Prüfungen der Festigkeit der Kompartimente bei der Beurteilung des Kompartmentsyndroms empfindlicher sein können, und sie befürworteten, dass dies in bestimmten Situationen ein nützlicher Test sein kann.
Fortschritte in der Technologie haben keine innovativen und zuverlässigen Methoden zur Erkennung des akuten Kompartmentsyndroms bereitgestellt. Shadgan fand heraus, dass serologische Studien bei der Diagnose dieses Zustands unwirksam sind. Sie fanden heraus, dass Kreatininkinase, Myoglobin und fettsäurebindendes Protein bei verletzten Patienten sowie bei Patienten mit akutem Kompartmentsyndrom erhöht sind, und diese Tests sind in dieser Hinsicht unempfindlich. Wieck et al. analysierte die Fähigkeit einer polarographischen Sonde, das Kompartmentsyndrom durch Messung von Unterschieden im Sauerstoffpartialdruck in einem Tiermodell zu erkennen, dies wurde jedoch nicht bei menschlichen Patienten getestet. Diese Technologie könnte in Zukunft klinische Anwendung finden.
Obwohl sich die meisten orthopädischen Unfallchirurgen einig sind, dass die Diagnose des akuten Kompartmentsyndroms auf dem klinischen Erscheinungsbild des Patienten basieren sollte, kann die Verwendung von intrakompartimentalen Druckmessungen bei der Beurteilung des unempfindlichen oder stumpfen Patienten nützlich sein. Collinge et al. führte eine Umfrage der Orthopedic Trauma Association durch und stellte fest, dass diese Behauptungen weithin akzeptiert werden. Der intrakompartmentale Druck kann als Teil der Beurteilung des Kompartmentsyndroms betrachtet werden, diese Messungen sollten jedoch nicht allein als alleiniger Entscheidungspunkt für Behandlungsentscheidungen dienen. Intrakompartimentale Druckmessungen sind bei wachen und aufmerksamen Patienten häufig nicht erforderlich, können jedoch wertvolle Informationen bei Patienten liefern, die ihre Schmerzen nicht einschätzen und aktiv mit dem Chirurgen in Bezug auf die Entscheidungsfindung interagieren können.
Verweildruckkatheter, die eine konstante Messung des Kompartmentdrucks ermöglichen, haben sich bei der genauen Diagnose des akuten Kompartmentsyndroms als unwirksam erwiesen. Harris et al. fanden heraus, dass 18% ihrer Patienten mit Verweilkathetern einen aufgezeichneten Δp von weniger als 30 mm Hg aufwiesen. Keiner dieser Patienten zeigte jemals ein Kompartmentsyndrom und keiner wurde mit Fasziotomie behandelt. Die Gesamtinzidenz des akuten Kompartmentsyndroms in ihrer Studie betrug 2,5%, und die Durchführung einer Fasziotomie, die nur auf berichteten erhöhten Druckmessungen beruhte, wäre nicht indiziert gewesen. Ebenso Prayson et al. in ihrer Studie festgestellt, dass 84% der Patienten eine Δp-Messung von weniger als 30 mm Hg hatten und dass 58% der Patienten mindestens eine Messung von weniger als 20 mm Hg hatten. Keiner der Patienten in ihrer Studie entwickelte ein Kompartmentsyndrom. In: Ho et al. gemessen wurde der Druck in allen vier Kompartimenten des Beines zu Beginn der Operation und unmittelbar nach dem Reiben der Tibia. Sie fanden heraus, dass 23% der Patienten ΔP < 30 mm Hg hatten, aber keiner von ihnen zeigte jemals klinische Anzeichen eines Kompartmentsyndroms oder benötigte eine Fasziotomie.
Es gibt Situationen, in denen ein Chirurg einen Patienten im Transfer akzeptieren kann, der während des Transports oder noch in der Obhut des überweisenden Arztes ein Kompartmentsyndrom entwickelt hat. Dies kann äußerst schwierig sein, da der Chirurg oft keine guten Informationen darüber hat, wann das Kompartmentsyndrom begann und wie weit der Patient im aktuellen Zustand war. Dies ist besonders bei unkommunikativen oder unempfindlichen Patienten eine Herausforderung. Der Chirurg hat das Dilemma, die Zukunft vorhersagen zu müssen, ohne aussagekräftige Informationen darüber zu erhalten, was passiert ist. In diesen Situationen ist es für den Chirurgen von größter Bedeutung, gründlich mit dem Patienten und der Familie über die vorliegenden Probleme und die Risiken aller Entscheidungswege zu kommunizieren.
Konsequente Wachsamkeit ist erforderlich, da die Erkennung eines sich entwickelnden Kompartmentsyndroms für die Durchführung der Fasziotomie innerhalb des akzeptablen Zeitfensters von entscheidender Bedeutung ist. Im Zeitalter der residenten Arbeitszeitbeschränkungen und der Verbreitung von Midlevel-Anbietern ist es verständlich, wie Kommunikationsfehler die Wahrscheinlichkeit einer verzögerten Diagnose des Kompartmentsyndroms erhöhen können. In: Garner et al. beschreiben Sie einen Algorithmus, der die Kommunikation in Behandlungsteams verbessern und so das Risiko verringern könnte, ein Kompartmentsyndrom zu verpassen. Ihr erster Schritt bestand darin, “gefährdete” Patienten zu identifizieren und sicherzustellen, dass alle Mitglieder des Behandlungsteams sich der Besorgnis um das Kompartmentsyndrom bewusst waren. Der zweite Schritt bestand darin, dass der Bereitschaftsarzt oder der Midlevel-Anbieter alle 2-4 Stunden Abteilkontrollen am Patienten durchführte, und diese Person wurde beauftragt, die Ergebnisse dem Team mitzuteilen. Der “Kompartimentscheck” bestand aus subjektiver Schmerzbeurteilung, Überprüfung der analgetischen Anforderungen seit der letzten Kontrolle und Beurteilung der Kompartimentfülle durch Abtasten, passive Dehnung der Muskeln und eine vollständige neurologische und Pulsuntersuchung.
Behandlung
Den Bewohnern der orthopädischen Chirurgie wird beigebracht, dass das Kompartmentsyndrom mit Fasziotomie behandelt werden muss. Dies ist eine der wenigen “immer” -Aussagen in der Chirurgie, und ein Verstoß gegen diese Regel soll zu erheblichen Verletzungen führen. Die Literatur legt jedoch nahe, dass dieses Sprichwort möglicherweise nicht bei versäumter oder verzögerter Behandlung des Kompartmentsyndroms zutrifft. Die verfügbare Literatur zum verpassten Kompartmentsyndrom besteht aus retrospektiven Fallberichten oder -serien, und prospektive randomisierte Studien wären ethisch undenkbar. Nichtsdestotrotz legt die verfügbare Literatur nahe, dass in bestimmten Situationen ein verpasstes Kompartmentsyndrom, das sich über die akute Verletzungsphase hinaus entwickelt hat, bei bestimmten Patienten nicht operativ behandelt werden kann.
Der Chirurg muss versuchen festzustellen, wie lange die Ischämie andauert und wie viel Schaden im Kompartiment vermutet wird. Diese Bestimmung ist ein äußerst herausfordernder Prozess, und niemand kann das klinische Ergebnis in diesen Fällen konsistent bestimmen. Dennoch ist ein Verständnis davon, wie lange die ischämische Verletzung aufgetreten ist, sehr wichtig, um zu bestimmen, ob die Fasziotomie weitere Schäden verhindern kann oder ob dasselbe Verfahren den Prozess zur Amputation der Extremität beginnt. Allzu oft ist eine klare Bestimmung der Ischämie-Zeit unmöglich zu bestimmen, und der Chirurg muss die bestmögliche Entscheidung treffen, basierend auf begrenzten und fehlerhaften Daten.
Glas et al. durchführung einer systematischen Überprüfung der begrenzten Literatur zum verpassten Kompartmentsyndrom der unteren Extremitäten. Sie identifizierten neun Studien, die 57 Patienten mit verpasstem Kompartmentsyndrom umfassten. Sie bewerteten diese Studien entweder als “niedrig” oder “sehr niedrig”. Alle bis auf einen Patienten in diesen gemeldeten Serien hatten eine auftauchende Fasziotomie, und die anschließende Amputationsrate war alarmierend. Sie fassten zusammen, dass von den 63 Gliedmaßen der 56 Patienten, die operativ behandelt wurden, 21 Amputationen erforderlich waren und zwei Patienten starben. Die Autoren beschrieben die Entscheidung, eine emergente Fasziotomie bei fehlendem Kompartmentsyndrom durchzuführen, als eine Handlung, die “den Chirurgen zu einer Amputation verpflichtet, sollte das Ausmaß der Muskelnekrose ungünstig sein.”
Die gleichen Autoren führten eine retrospektive Überprüfung des verpassten Kompartmentsyndroms in ihrer Einrichtung durch und kommentierten, dass dies ein “seltenes und komplexes Problem” sei.” Sie fanden zehn Fälle von verpasstem Kompartmentsyndrom, die auf verzögerte Präsentation, klinische Fehler oder depressives Bewusstsein zurückzuführen waren, die die präsentierenden Symptome maskierten. Sie hatten in den ersten sechs Fällen ebenfalls schlechte Ergebnisse bei der chirurgischen Behandlung, und anekdotisch schafften sie die nächsten vier ohne Operation. Alle vier Fälle betrafen Personen mit Kompartmentsyndrom, die ein oder zwei der vier Beinkompartimente betrafen. Allen vier Patienten schien es besser zu gehen als den Patienten, die mit Fasziotomie behandelt worden waren.
Eine vernünftige Frage lautet: “Wenn es im Kompartiment signifikante ischämische Schäden gibt, die zu Nekrose führen, wie kann eine nichtoperative Behandlung für diese Patienten eine Option sein?” Glass et al. festgestellt, dass “ischämische Schäden von der Größe des Drucks, der Muskelmasse und der Stoffwechselanforderungen abhängen, korreliert die Dauer der Verzögerung nicht linear mit den beobachteten pathologischen Folgen.” Chirurgen sollten den Patienten sorgfältig untersuchen und auf Anzeichen einer Sepsis oder Nierenschädigung durch sich entwickelnde Nekrose in den Kompartimenten überwachen. Wenn Bedenken bestehen, dass die Belastung durch ischämische Schäden über dem Niveau liegt, das ohne Operation zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen kann, muss der Chirurg sofort eine Fasziotomie und ein Debridement durchführen, wobei zu verstehen ist, dass diese Entscheidung zu einer Amputation führen kann.
Die Autoren gaben auch an, dass die Entscheidung, das verpasste Kompartmentsyndrom anstelle einer Fasziotomie zu überwachen, nur in der unteren Extremität in Betracht gezogen werden sollte. Sie befürworten, dass das verpasste Kompartmentsyndrom in der oberen Extremität mit einer aufkommenden Operation behandelt werden sollte. Verpasstes Kompartmentsyndrom in der oberen Extremität “stellen eine andere klinische Einheit dar, bei der die Erhaltung der Feinmotorik von größter Bedeutung ist.”
Rechtliche Fragen
Leider tritt das verpasste Kompartmentsyndrom auf und ist eine der Hauptursachen für medizinische Haftungsansprüche gegen orthopädische Chirurgen . Die Patientenversorgung muss immer im Mittelpunkt unserer Bemühungen und Aufmerksamkeit stehen, aber man kann die vorherrschende Gefahr von Rechtsstreitigkeiten wegen medizinischer Haftung und die enormen Auswirkungen, die sie auf medizinische Anbieter hat, nicht ignorieren. Während wir uns bemühen müssen, immer das Beste für die Patienten zu tun, ist eine Berücksichtigung der medizinisch-rechtlichen Risiken angemessen.
Bhattacharyya und Vrahas untersuchten 19 abgeschlossene Klagen gegen 16 Patienten, die ihren Arzt wegen Fahrlässigkeit bei der Behandlung ihres akuten Kompartmentsyndroms verklagten. Der Arzt siegte in 10 der 19 Ansprüche, und alle 3 der Ansprüche, die vor Gericht gestellt wurden, wurden zugunsten des Arztes gefunden. Es überrascht nicht, dass eine schlechte Arzt-Patienten-Kommunikation und die zunehmende Zeit bis zur Fasziotomie eher zu einer Entschädigungszahlung führten. In ihrer Studie fanden sie heraus, dass die Fasziotomie innerhalb von 8 Stunden nach Auftreten der Symptome zu einer erfolgreichen Abwehr führte.
Für Orthopäden ist es wichtig, ihre Befunde und Denkprozesse bei der Behandlung von Patienten mit Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom klar zu dokumentieren. Verteidiger bevorzugen klare Diagrammnotizen, die verdeutlichen, dass der Chirurg die Möglichkeit eines akuten Kompartmentsyndroms in Betracht zog und ihre Aufarbeitung, um die Diagnose auszuschließen oder auszuschließen. Während diese Diagrammnotizen auch äußerst hilfreich sein können, um mit anderen Ärzten und Mitarbeitern zu kommunizieren, die sich um den Patienten kümmern, sind sie Jahre später in einer medizinischen Haftpflichtverteidigung äußerst wertvoll.
Zusammenfassung
Ein unbehandeltes Kompartmentsyndrom kann eine verheerende Erkrankung sein, die zum Verlust von Gliedmaßen oder sogar zum Tod führen kann. Leider kann die Diagnose des Kompartmentsyndroms verzögert oder vollständig übersehen werden, und es gibt nur begrenzte Studien in der Literatur, die Einblicke in Behandlungsentscheidungen geben. In bestimmten Fällen kann das verpasste Kompartmentsyndrom sorgfältig überwacht werden, indem die untere Extremität in der funktionellen Position schient und die metabolische und renale Reaktion des Patienten auf die Verletzung beobachtet wird. Wenn Bedenken hinsichtlich einer signifikanten Muskelnekrose bestehen, können Fasziotomie und Debridement erforderlich sein, dies kann jedoch häufig zu einer Amputation führen. Chirurgen sollten sich bemühen, hypervigilant zu sein, um zu vermeiden, dass bei ihren Patienten ein Kompartmentsyndrom fehlt.
