Medizinische Komplikationen nach Schlaganfall

Es wird angenommen, dass medizinische Komplikationen nach einem akuten Schlaganfall ein wichtiges Problem darstellen und potenzielle Hindernisse für eine optimale Genesung darstellen. Mehrere frühere Studien haben gezeigt, dass Komplikationen nicht nur häufig sind, mit Schätzungen der Häufigkeit von 40% bis 96% der Patienten, 123456, sondern auch mit einem schlechten Ergebnis zusammenhängen.6 Viele der beschriebenen Komplikationen sind potenziell vermeidbar oder behandelbar, wenn sie erkannt werden.

Obwohl viele Studien über die Häufigkeit von Komplikationen nach einem Schlaganfall berichtet haben, unterliegen sie alle wichtigen methodischen Einschränkungen. Die meisten waren retrospektive Serien, und bis heute hat keine die grundlegenden Kriterien für eine zuverlässige Kohortenstudie erfüllt.7 Sie haben insbesondere keine definierte repräsentative Stichprobe (Inception-Kohorte) von Patienten untersucht, die zu Beginn ihres Krankheitsverlaufs zusammengestellt wurden, wobei eine regelmäßige und vollständige Nachsorge anhand vorgegebener objektiver Ergebniskriterien erfolgte. Frühere Studien umfassten entweder ein retrospektives Design zur Fallermittlung12345 oder eine prospektive Analyse von Patienten, die für eine akute Interventionsstudie ausgewählt wurden.6 Wir haben eine prospektive multizentrische Studie zur Genesung bei hospitalisierten Schlaganfallpatienten durchgeführt verwaltet in einer routinemäßigen klinischen Umgebung. Dies beinhaltete die Identifizierung potenzieller Hindernisse für die Genesung (Komplikationen nach einem Schlaganfall), die hier beschrieben werden.

Themen und Methoden

Wir rekrutierten Schlaganfallpatienten, die über einen Zeitraum von 7 Monaten an 3 Krankenhausstandorten im Westen Schottlands aufgenommen wurden (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital und Stirling Royal Infirmary). Zwei der Krankenhausstandorte (Glasgow Royal Infirmary und Stirling Royal Infirmary) versorgten akute Schlaganfallpatienten (koordiniert von einem mobilen Schlaganfallteam) auf allgemeinmedizinischen Stationen mit anschließender Rehabilitation in einer Schlaganfallrehabilitationsstation. Der dritte Standort (Drumchapel Hospital) ist eine Rehabilitationseinrichtung, in der Patienten aus einer akuten Schlaganfallstation ≈1 Woche nach Schlaganfall aufgenommen werden.

Wir rekrutierten aufeinanderfolgende Aufnahmen, die die klinische Definition des Schlaganfalls der Weltgesundheitsorganisation erfüllten, außer in Glasgow Royal Infirmary, wo aufgrund größerer Patientenzahlen akute Schlaganfallaufnahmen an wechselnden Tagen der Aufnahme rekrutiert wurden. Es gab eine Rehabilitationsphilosophie der Pflege über alle 3 Standorte, mit dem Ziel, die Patientenfunktion zu optimieren; die Pflege wurde bei Bedarf mehrere Wochen lang bis zur Entlassung nach Hause oder einer angemessenen Unterbringung in einer Anstalt durchgeführt, und die Patienten wurden nicht in andere Rehabilitationsumgebungen verlegt. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug ≈5 Wochen.

Patienten wurden innerhalb von 7 Tagen nach Beginn des Schlaganfalls rekrutiert, und ihr Fortschritt wurde wöchentlich bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überprüft. Die erste Bewertung umfasste demografische Details, Schlaganfallbeeinträchtigungen und funktionelle Abhängigkeit (Barthel-Index und funktionelle Unabhängigkeit Maßnahme 8 ). Wöchentliche Bewertungen des Funktionsstatus und des Auftretens von präspezifizierte Komplikationen wurden von 3 Forschungskrankenschwestern (1 pro Standort) in Verbindung mit dem lokalen klinischen Personal durchgeführt. Die Forschungsgruppen hielten regelmäßige Treffen ab, um die Vergleichbarkeit der Datenerhebung, der Bewertungsmethoden und der Definitionen von Komplikationen sicherzustellen. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus verfolgte 1 der Forschungskrankenschwestern alle Patienten 6, 18 und 30 Monate nach dem Schlaganfall. Diese Bewertungen wurden am günstigsten Ort (z. B. zu Hause, im Pflegeheim oder in einer Tagesklinik) durchgeführt und enthielten einen Fragebogen zu Schlaganfallkomplikationen.

Definition von Komplikationen

Da unser Hauptinteresse die Häufigkeit aller Komplikationen in einer Kohorte von Schlaganfallpatienten war, haben wir nicht zwischen denen unterschieden, die mit Überleben oder Tod assoziiert sind. Für die Nachsorge im Krankenhaus verwendeten wir einfache klinische Definitionen von Komplikationen (Tabelle 1), die von denen von Davenport et al.1 Das Community-Follow-up erforderte eine weitere Änderung der Fragen, die Patienten und / oder Pflegepersonal gestellt werden konnten (Tabelle 1).

Ergebnisse

Insgesamt 311 aufeinanderfolgende Schlaganfallpatienten wurden in die 3 Krankenhausstandorte aufgenommen: Glasgow Royal Infirmary, 129 Patienten; Drumchapel Hospital, 111 Patienten; und Stirling Royal Infirmary, 71 Patienten. Die mediane Verzögerung zwischen Symptombeginn und Rekrutierung in die Studie betrug 4 Tage (Interquartilbereich 2 bis 7 Tage), mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 7 Wochen. Von insgesamt möglichen 2383 wöchentlichen Untersuchungen im Krankenhaus wurden 2280 (96%) abgeschlossen, was ≈15 960 Krankenhaustagen entspricht Beobachtung. Von möglichen 554 Community-Follow-up-Besuchen von Überlebenden wurden insgesamt 546 (99%) abgeschlossen, davon 478 (88%) per Interview und 68 (12%) per Telefon.

Patientenkohorte

Die 311 Patienten hatten ein Durchschnittsalter von 76 Jahren (Interquartilbereich 70 bis 82 Jahre); 161 (52%) waren männlich, 229 (74%) waren unabhängig (modifizierter Rankin-Score 0 bis 2) vor dem Schlaganfall und 248 (80%) wurden einer frühen CT-Untersuchung unterzogen; von diesen zeigten 220 (89%) einen Infarkt oder keine sichtbare Läsion und 28 (11%) eine primäre intrazerebrale Blutung. Die klinischen Schlaganfall-Subtypen waren wie folgt: gesamtanteriorer Kreislaufschlag, 108 (35%); partieller anteriorer Kreislaufschlag, 105 (34%); Lacunar Schlaganfall, 56 (18%); posteriorer Kreislaufschlag, 9 (3%); und Blutung oder nicht klassifizierbar, 32 (10%). Insgesamt starben 60 Patienten (19%) im Krankenhaus, 91 (29%) nach 6 Monaten, 130 (42%) nach 18 Monaten und 156 (50%) nach 30 Monaten. Daher scheinen wir eine relativ ältere, behinderte Kohorte von Patienten rekrutiert zu haben, mit Ausnahme derjenigen, die sich in den ersten Tagen schnell erholten.

Komplikationen im Krankenhaus

Insgesamt 265 Patienten (85%) hatten während ihres Krankenhausaufenthaltes mindestens 1 präspezifizierte Komplikation. Die Ergebnisse für einzelne Standorte lagen zwischen 76% und 91%. Sieben (2%) der Patienten hatten eine frühe Rückübernahme ins Krankenhaus, und ihre Rückübernahmekomplikationen sind in den Krankenhausdaten enthalten. Die Hauptkomplikationen sind in Tabelle 2 aufgeführt (zusammen mit zusammenfassenden Ergebnissen früherer retrospektiver Studien und selektiver prospektiver Studien an akuten Schlaganfallpatienten). Es ist klar, dass die Häufigkeiten vieler der in der vorliegenden Studie identifizierten Komplikationen mit denen früherer Berichte vergleichbar sind. Insbesondere rezidivierende Schlaganfälle, epileptische Anfälle, Infektionen, Druckgeschwüre, Stürze, Thromboembolien und Gesamtkomplikationsraten sind mit früheren Studien vergleichbar. In der vorliegenden Studie scheinen wir jedoch ein höheres Maß an Schmerzen und psychischen Symptomen festgestellt zu haben als zuvor berichtet. Tabelle 2 zeigt, dass der Frequenzbereich zwischen den einzelnen Standorten sehr ähnlich war, mit der möglichen Ausnahme von wiederkehrendem Schlaganfall, Stürzen, Angstzuständen und verschiedenen Komplikationen. Es ist nicht klar, ob diese geringfügigen Abweichungen auf Unterschiede in der Patientenfallanalyse oder auf subtile Unterschiede in der Definition von Komplikationen zurückzuführen sind.

Die in Tabelle 2 aufgeführten Daten werden in Krankenhausinzidenzraten ausgedrückt, dh in der Anzahl der Patienten, bei denen im Krankenhaus eine Komplikation auftrat. In diesen Schätzungen konnte eine bestimmte Komplikation nur einmal pro Patient aufgezeichnet werden. Diese Analyse kann die Belastung einer Komplikation falsch darstellen, da sie möglicherweise die Beobachtungsdauer (Zeit im Krankenhaus) nicht berücksichtigt und die Belastung chronischer Komplikationen, die über einen langen Zeitraum anhalten, unterschätzt. Wir haben daher neu berechnet Komplikationen in Bezug auf die Gesamtzahl der wöchentlichen Beobachtungen, in denen eine Komplikation aufgezeichnet wurde (wöchentliche Punktprävalenz). Wie erwartet waren diese Punktprävalenzschätzungen (Tabelle 3) im Allgemeinen kleiner als die Krankenhausinzidenzergebnisse, aber die relative Häufigkeit von Komplikationen blieb sehr ähnlich.

Komplikationen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus

Die Komplikationen, die von Patienten und / oder Pflegepersonal zu verschiedenen Zeitpunkten während der Nachsorge gemeldet wurden, sind in Tabelle 4 aufgeführt. Komplikationsraten im Krankenhaus werden zum Vergleich gezeigt, obwohl leicht unterschiedliche Methoden verwendet wurden. Die Patienten berichteten über eine hohe Häufigkeit von Infektionen, Stürzen, Schmerzen und Symptomen von Depressionen und Angstzuständen (obwohl eine geringere Anzahl von Patienten Antidepressiva einnahmen). Verschiedene Krankheiten, unerklärliche “Blackouts” und “lustige Wendungen” sowie die Rückübernahme ins Krankenhaus waren ebenfalls häufig.

Beziehung zum Schweregrad des Schlaganfalls

Bei der Untersuchung des Zusammenhangs zwischen dem Schweregrad des Schlaganfalls und den Komplikationen konzentrierten wir unsere Analyse auf die Daten der Glasgow Royal Infirmary, die eine nicht ausgewählte Reihe von Schlaganfallpatienten umfassten, die sowohl in der akuten Phase als auch in der Rehabilitationsphase ihrer Krankheit von einem einzelnen Beobachter verfolgt wurden. Diese Ergebnisse sind in Tabelle 5 zusammengefasst, aus der der Anteil der Patienten mit Komplikationen hervorgeht, unterteilt nach ihrem anfänglichen Abhängigkeitsgrad; die Abhängigkeit wurde bei der ersten Beurteilung anhand des FIM-Scores klassifiziert (Median 3 Tage, Interquartilbereich 1 bis 4 Tage nach Schlaganfall). Diese Ergebnisse wurden in 3 Kategorien unterteilt: (1) mild—initial FIM > 100 Punkte (n = 14); (2) moderat—initial FIM 50 bis 100 (n = 42); und (3) schwer—initial FIM < 50 (n = 74). Es gab Trends für mehr abhängige Patienten, die ein höheres Risiko für Infektionen, Stürze, Druckgeschwüre, Schmerzen, Angstzustände und Depressionen hatten. Bei einem χ2-Trendtest wurden jedoch statistisch signifikante Ergebnisse nur für Infektionen (P < 0,05) und Druckgeschwüre (P < 0) beobachtet.01) und Angst (P< 0,05).

Zeitpunkt der Komplikationen nach Schlaganfall

Wir wollten die Verzögerung zwischen dem Index ermitteln Schlaganfall und Beginn der einzelnen Komplikationen. Dies wurde als kumulative Anzahl von Patienten analysiert, bei denen in aufeinanderfolgenden Perioden nach dem Indexschlag eine Komplikation auftrat (Abbildung). Es war klar, dass sich die meisten Komplikationen innerhalb der ersten 6 Wochen nach dem Schlaganfall entwickelten, wobei ein früher Beginn insbesondere bei Druckgeschwüren, Schmerzen und Infektionen beobachtet wurde. Stürze und Depressionen schienen sich allmählich zu entwickeln, was den Fortschritt in der Rehabilitation (Stürze) oder die Zurückhaltung bei der Früherkennung von Depressionen widerspiegeln könnte.

Diskussion

Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie zu Komplikationen nach einem Schlaganfall, bei der ein prospektives Design verwendet wurde Beobachten Sie eine relativ nicht ausgewählte Gruppe von Patienten über einen längeren Zeitraum mit vorgegebenen klinischen Kriterien für Komplikationen. Wir haben versucht, die Zuverlässigkeit der Studie zu maximieren, indem wir eine klar definierte Initiationskohorte, vorgegebene Definitionen von Komplikationen und eine standardisierte regelmäßige Nachsorge aller Patienten.7 Obwohl unser anfängliches Follow-up von 3 Beobachtern durchgeführt wurde, versuchten wir, die Vergleichbarkeit der Datenaufzeichnung durch standardisierte Definitionen von Komplikationen und regelmäßige Treffen sicherzustellen, um die Vergleichbarkeit der Datenaufzeichnung sicherzustellen. Da die meisten Patienten im Krankenhaus blieben, bis sie unabhängig genug waren, um nach Hause zurückzukehren, oder nicht in der Lage waren, von einer weiteren Rehabilitation zu profitieren, glauben wir, dass wir erreicht haben gute Feststellung von Komplikationen während der Haupterholungsphase nach Schlaganfall. Jede Verzerrung in unseren Schätzungen der Krankenhauskomplikationen zielt darauf ab, die Häufigkeit von Komplikationen zu unterschätzen. Schätzungen von Komplikationen bei späteren Follow-up hing von Informationen von Patienten und Pflegepersonal, die unterschätzt haben oder überschätzt Komplikationsraten.

Die Einschränkungen unserer Studie umfassen den Fokus auf symptomatische Komplikationen; die eher einfache, pragmatische Natur einiger Definitionen von Komplikationen; und die unterschiedliche Fallmischung in den 3 Krankenhausstandorten. Wir verwendeten einfache klinische Definitionen, weil wir glaubten, dass dies die praktischste und genaueste Darstellung der klinischen Symptome von Schlaganfallpatienten wäre. Obwohl der Patientenfall Mix zwischen den Krankenhäusern variiert haben, wir waren daran interessiert, diese Kombination aufzunehmen, weil es repräsentativ für das Spektrum der akuten und Rehabilitationsleistungen in Großbritannien zur Verfügung steht. Unsere Definitionen von Komplikationen waren ziemlich umfassend (z. B. Druckschmerzen, definiert als verdächtige Hautläsionen), was möglicherweise zu unserer hohen Prävalenz einiger Komplikationen geführt hat. Wir sind jedoch der Meinung, dass diese Daten als Indikator für alle möglichen symptomatischen Komplikationen nützlich sind.

Unsere Ergebnisse scheinen frühere Studien zu bestätigen123456101112131415161718192021222324252627, die zeigten, dass es relativ niedrige Häufigkeiten der symptomatischen Komplikationen von rezidivierendem Schlaganfall, Anfällen nach Schlaganfall, klinischer tiefer Venenthrombose und klinischer Lungenembolie gibt. Wir haben auch die relativ hohen Häufigkeiten von Harnwegsinfektionen, Brustinfektionen und anderen Arten von Fieber bestätigt. Viele der Komplikationen, die schwieriger zu spezifizieren sind, wie Schmerzen, Depressionen, Angstzustände und Verwirrung, scheinen jedoch in unserer Studie relativ häufig und häufiger als in früheren Serien aufgetreten zu sein. Dies könnte den prospektiven Charakter unserer Datenerhebung widerspiegeln, in der die Forscher versuchten, alle potenziellen Hindernisse für die Genesung des Patienten zu identifizieren. Die Diskrepanz könnte auch auf die unterschiedlichen (und eher subjektiven) Definitionen im Vergleich zu früheren Studien zurückzuführen sein. Dies ist insbesondere der Fall bei Symptomen von Depressionen oder Angstzuständen, die häufig waren (34% bis 54% Prävalenz), wenn sie auf einer Screening-Frage basieren, aber viel seltener, wenn sie auf Verschreibungen von Medikamenten basieren. Eine alternative Erklärung ist, dass Depressionen und Angstzustände zuvor nicht erkannt wurden, und es ist interessant festzustellen, dass eine kürzlich durchgeführte Studie mit Psychiater-Follow-up27 eine Prävalenz von Depressionen von 53% nach 3 Monaten und 42% nach 12 Monaten berichtete.

Frühere Autoren6 haben den starken Zusammenhang zwischen Komplikationen nach dem Schlaganfall und schlechtem Ergebnis festgestellt und vorgeschlagen, dass Komplikationen als Hindernisse für die Genesung wirken können. Dies wirft die Möglichkeit auf, dass rigorose Liebe zum Detail bei der Prävention und frühzeitigen Behandlung von Komplikationen das Schlaganfallergebnis verbessern könnte. In der Tat zeigen die Daten aus den randomisierten Studien der Stroke Unit Care28, dass die Todesursachen, die am ehesten durch die Stroke Unit Care verhindert werden können, die klassifizierten sind29 als Komplikationen der Immobilität (insbesondere Thromboembolien und Infektionen). Bei längerem Follow-up ist klar, dass diese Patientengruppe eine signifikante Morbidität aufweist und das Risiko einer Rückübernahme ins Krankenhaus besteht. Interventionen zur Erkennung und Behandlung der häufigsten Komplikationen scheinen weitere Studien wert zu sein.

Fußnoten