Migräne während der Schwangerschaft

Einleitung

Migräne hat eine höhere Prävalenz bei Frauen, insbesondere während der reproduktiven Jahre1, was eine klinische Herausforderung darstellt, die Risiken und den Nutzen einer Migränebehandlung gegen potenzielle Risiken für die Fruchtbarkeit und die Nachkommen von Frauen im gebärfähigen Alter abzuwägen. Für diejenigen, die eine Schwangerschaft planen, kann ein Besuch im Präkonzeptionsbüro die Besorgnis über den Einsatz von Medikamenten zur Migränebehandlung während der Schwangerschaft lindern. Während dieses Besuchs kann ein individueller Migränebehandlungsplan für die Anwendung in der Schwangerschaft erstellt werden, der den mit der Behandlung verbundenen Stress lindern kann.

Wirkung der Schwangerschaft auf Migräne

Migränekopfschmerzen bessern sich häufig während der Schwangerschaft, es ist jedoch auch bekannt, dass sie sich während der Schwangerschaft verschlimmern oder beginnen.2,3 Ein Zusammenhang zwischen Migräne und den weiblichen Sexualhormonen Östrogen und Progesteron besteht bei Menstruationsmigräne und Migräne in der Schwangerschaft.3 Fast die Hälfte der Frauen mit Migräne haben improvment während des ersten Trimesters (46.8%), und diese Verbesserung nimmt im zweiten (83%) und dritten (87, 2%) Trimester erheblich zu.4 Die Zahl der Frauen mit vollständiger Remission im ersten Trimester ist gering (10,6%); Die Rate der vollständigen Remission steigt jedoch mit fortschreitender Schwangerschaft signifikant an (78,7% im dritten Trimester).5 Migräne mit Aura ist weniger wahrscheinlich zu verbessern oder zu remittieren im Vergleich zu Migräne ohne Aura.5 In einer Studie an schwangeren Frauen mit Menstruationsmigräne berichteten die Teilnehmer über eine erhöhte Kopfschmerzintensität, jedoch nicht über eine erhöhte Häufigkeit zu Beginn der Schwangerschaft (Woche 7), verglichen mit schwangeren Frauen, deren Migräne keine Menstruation hatte.6 Unabhängig davon, ob die Migräne bei Frauen menstruell oder nichtmenstruell war, nahm die Kopfschmerzintensität in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft ebenso ab wie die Häufigkeit der analgetischen Anwendung.6

Migräne selbst kann ein potentielles Teratogen sein. Eine retrospektive Studie zeigte, dass Frauen, die wegen akuter Migräne behandelt wurden, höhere Raten von Frühgeburten, Präeklampsie und niedrigem Geburtsgewicht aufwiesen.7 Eine neuere prospektive Beobachtungsstudie zeigte jedoch keine teratogene Wirkung der Migräne selbst.8

Schwangerschaftskennzeichnungsregeln

Die Risikostratifizierung pharmakologischer Eingriffe ist wichtig, da 70% der schwangeren Frauen angeben, mindestens 1 verschreibungspflichtiges Arzneimittel eingenommen zu haben.9 Im Jahr 2015 implementierte die Food and Drug Administration (FDA) die Kennzeichnungsregel für Schwangerschaft und Stillzeit und entfernte zuvor verwendete Buchstabencodes für die Schwangerschaftsrisikostratifizierung im Austausch für eine narrative Zusammenfassung. Diese Zusammenfassung enthält alle verfügbaren human-, tier- und pharmakologischen Risikodaten. Das neue System beseitigt, was einige als ein übermäßig vereinfachtes Schwangerschaftsrisikosystem betrachteten, das die aktuellen Daten zu jedem pharmakologischen Wirkstoff nicht detailliert darlegte. Mit dem neuen Kennzeichnungssystem können sich Kliniker nicht auf eine vorgegebene Risikokategorie verlassen, sondern müssen die aktuellen Daten überprüfen und von Fall zu Fall eine fundierte Entscheidung treffen. Das Fehlen einer standardisierten Risikobewertung ist sowohl eine Stärke als auch eine Schwäche dieses Updates und erfordert eine individuelle Überprüfung jedes Medikaments für eine bestimmte Person.10

Vorbeugende Behandlung in der Schwangerschaft

Verhaltensansätze

Es ist am besten, nicht-pharmakologische Verhaltensänderungen zu beginnen, von denen bekannt ist, dass sie die Häufigkeit und Schwere von Migräne vor der Schwangerschaft verringern, um sie erlerntes Verhalten. Diese Ansätze umfassen Entspannungstherapie, Biofeedback und Verhaltensschlafmodifikation, von denen letztere chronische Migräne auf episodisch zurückführen können.11,12 Obwohl diese Ansätze für einige schwangere Frauen oder Personen, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen, praktikable First-Line-Behandlungsoptionen darstellen, reichen sie für andere möglicherweise nicht aus. Für Frauen mit hoher Häufigkeit von Migräne oder erheblichen Behinderungen aufgrund von Migräne muss das Risiko von pharmakologischen Wirkstoffen gegen die gesundheitlichen Folgen von unbehandelter Migräne abgewogen werden, die sowohl die Mutter als auch den Fötus negativ beeinflussen können. Unbehandelte Migräne kann zu einer schlechten oralen Aufnahme führen, was zu unzureichender Ernährung und Dehydration sowie zu Schlafentzug, erhöhtem Stress und Depressionen führt.13

Vitamine und Mineralstoffe

Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine zur Migräneprävention können eine Option für Frauen sein, die während der Schwangerschaft eine Alternative zu pharmakologischen Wirkstoffen wünschen. Intravenöses Magnesium hat jedoch jetzt eine Warnung vor der Verwendung in der Schwangerschaft wegen der Sorge, dass längere hohe Dosen von intravenösem Magnesiumsulfat fetale niedrige Kalzium- und Knochenanomalien verursachen können.14 Orales Magnesium wurde nicht mit teratogenen Wirkungen in Verbindung gebracht und kann wahrscheinlich als vorbeugende Option in Betracht gezogen werden.15 Riboflavin und Coenzym Q10 (CoQ10) haben beide eine gewisse Wirksamkeit bei der Migräneprävention mit begrenzten Studien in der Schwangerschaft; Es ist nicht bekannt, dass beide mit unerwünschten Schwangerschaftsergebnissen in Verbindung gebracht werden. Riboflavin kann bei der Verringerung hämatologischer Risiken (z. B. Anämie während der Schwangerschaft) von Vorteil sein, und CoQ10 kann das Risiko einer Präeklampsie verringern.16,17 Riboflavin und CoQ10 können zur Migräneprävention in der Schwangerschaft wirksam sein.

Orale pharmakologische Wirkstoffe

Eine kürzlich durchgeführte Kohortenstudie zur Bewertung der Ergebnisse von Kindern, die von Müttern geboren wurden, die Betablocker während der Schwangerschaft verwendeten, zeigte kein erhöhtes Risiko für angeborene Missbildungen.18 Eine frühere Kohortenstudie zeigte jedoch einen Zusammenhang zwischen Betablockern und fetaler Wachstumsbeschränkung, Frühgeburt und perinataler Mortalität. Die Verwendung von Betablockern zur Migräneprävention in der Schwangerschaft kann eine engmaschige Überwachung des fetalen Wachstums rechtfertigen.19

Die Antikonvulsiva Valproat und Topiramat sind in der Schwangerschaft nicht unbedenklich. Valproat ist ein bekanntes Teratogen, das Neuralrohrdefekte und neurologische Entwicklungsstörungen verursachen kann.20 Topiramat ist mit einem erhöhten Risiko für Gaumenspalten verbunden.21 Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs) sollten in der Schwangerschaft wegen des erhöhten Risikos für Fehlgeburten, Nieren- und Lungenfehlbildungen sowie Oligohydramnien vermieden werden.22

Es fehlen Daten zu den Ergebnissen für Kinder von Müttern, die während der Schwangerschaft trizyklische Antidepressiva (TCAs) oder selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) einnahmen. Eine Metaanalyse von Studien zur Venlafaxin- und Duloxetin-Exposition während der Schwangerschaft ergab kein erhöhtes Risiko für fetale Missbildungen. Ein Zusammenhang zwischen der Anwendung von TCA und fetalen Missbildungen wurde berichtet, ist jedoch in allen Studien nicht konsistent.23

Monoklonale Antikörper

Die neuen Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP)-blockierenden monoklonalen Antikörper (mAbs), die zur Migräneprävention zugelassen sind, wurden während der Schwangerschaft nicht getestet. Obwohl bekannt ist, dass mAbs die Plazenta passieren, führte die Verabreichung supratherapeutischer Dosen in Tiermodellen nicht zu nachteiligen fetalen Ergebnissen.24-26 Ausgedrückt in omentalen Arterien schwangerer Frauen spielt CGRP eine Rolle bei der Regulation des Gefäßsystems,27 und es besteht Besorgnis über Präeklampsie, da die systemischen CGRP-Spiegel bei Personen mit Präeklampsie im Vergleich zu normotensiven Personen niedriger waren.28 Ob dies Ursache oder Wirkung ist, bleibt unbekannt; Angesichts der Rolle von CGRP und Schwangerschaftsgefäßen würden wir jedoch die Verwendung dieser Mittel während der Schwangerschaft vermeiden, bis weitere Studien durchgeführt werden. Anbieter sollten berücksichtigen, dass diese Medikamente eine einmonatige Halbwertszeit haben. In unserer Praxis empfehlen wir den Abbruch mindestens 5 Monate vor der Empfängnis.

OnabotulinumtoxinA

Tierexperimentelle Studien warfen zunächst Bedenken hinsichtlich der Teratogenität von OnabotulinumtoxinA auf. Diese Tierstudien traten jedoch bei höheren Dosen auf als die zur Migräneprävention verwendeten.29 Es wird angenommen, dass das 150 kDa Onabotulinumtoxin zu groß ist, um die Plazenta zu überqueren; Untersuchungen anderer Mittel haben gezeigt, dass Moleküle, die größer als 500 Da sind, die Plazenta nur unvollständig überqueren.30,31 In Fallberichten von schwangeren Frauen mit systemischem Botulismus traten Atemwegserkrankungen auf, aber die Schwangerschaftsergebnisse waren normal. Eine einzelne Frau mit Botulismus entwickelte eine beatmungsabhängige Lähmung, aber ihr Fötus hatte weiterhin sichtbare Bewegungen und wurde ohne Anzeichen von Botulismus zur Welt gebracht.32 Eine retrospektive Untersuchung von 232 Frauen mit OnabotulinumtoxinA-Exposition 3 Monate vor oder während der Schwangerschaft zeigte keine erhöhte Prävalenz fetaler Anomalien. Von den 137 Fällen mit Dosisinformationen waren 45, 2% 100 Einheiten oder mehr ausgesetzt.33 In einem Bericht einer Frau, die während der 18. Schwangerschaftswoche OnabotulinumtoxinA gegen Migräne erhielt, trat eine vollständige Auflösung der Migräne auf, und ihr Kind wurde ohne Geburtsfehler geboren und hatte eine typische Entwicklung während der 6,5-jährigen Nachsorge.34 Wir empfehlen Ärzten, die die Anwendung von OnabotulinumtoxinA zur vorbeugenden Behandlung chronischer Migräne während der Schwangerschaft in Betracht ziehen, die verfügbare Literatur und das Risiko im Vergleich zum Nutzen mit der Patientin und in Absprache mit Kollegen in der mütterlich-fetalen Medizin zu besprechen.

Abortive Behandlung in der Schwangerschaft

Pharmakologische Behandlungen

Paracetamol wird häufig als abortives Mittel gegen Migräne eingesetzt und gilt in allen Schwangerschaftstrimestern als sicher. Acetaminophen wird von 65% der schwangeren Frauen berichtet.35 Es gab einige Bedenken hinsichtlich eines Zusammenhangs zwischen der Anwendung von Paracetamol während der Schwangerschaft und neurologischen Entwicklungseffekten (z. B. Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ) bei Kindern mit einer Exposition von mehr als 28 Tagen in der Gebärmutter .36 Die Europäische Arzneimittel-Agentur stellte jedoch fest, dass die Daten für diesen Zusammenhang unzureichend sind.37

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) werden zwar häufig zur Migränebehandlung eingesetzt, sind jedoch in der Schwangerschaft nur begrenzt einsetzbar. Als Prostaglandinsynthetasehemmer können NSAIDs die fetale Entwicklung trimesterspezifisch beeinflussen.38 Einige Studien haben gezeigt, dass die Anwendung von NSAIDS im ersten Trimester zu angeborenen Fehlbildungen und Fehlgeburten führt.38,39 Eine neuere Studie zur Bewertung der Teratogenität von NSAIDs im ersten Trimester ergab jedoch kein signifikantes embryonales Risiko bei Frauen, die NSAIDs ausgesetzt waren, im Vergleich zu Frauen, die nicht exponiert waren.40 Im dritten Trimester sollte die Anwendung von NSAR wegen des bekannten Risikos eines vorzeitigen Ductus Arteriosus-Verschlusses und anderer nachteiliger fetaler Ergebnisse vermieden werden.41

Metoclopramid ist ein bevorzugtes Antiemetikum während der Schwangerschaft mit nachgewiesener Sicherheit bei der Behandlung von Hyperemesis gravidarum.42 Die Kombination von parenteralem Diphenhydramin und Metoclopramid ist ein wirksamer Migräneabbruch, wenn Paracetamol nicht ausreicht.43

Triptane sind eine Hauptstütze abortive Behandlung für Personen mit Migräne. In einer prospektiven Beobachtungsstudie zur Anwendung von Triptan in der Schwangerschaft gab es kein erhöhtes Risiko für Geburtsfehler, spontane Abtreibungen, elektiv beendete Schwangerschaften oder Frühgeburten.8 In dieser Studie war die Mehrheit der Frauen im ersten Trimester einem Triptan ausgesetzt (75,2%). Bei Frauen, die Triptanen ausgesetzt waren, war die Rate der Plazentalösung höher, dies war jedoch statistisch nicht signifikant. Sumatriptan ist das am besten untersuchte und daher eine bevorzugte Wahl in der Schwangerschaft. Da nicht genügend Daten zu den fetalen Ergebnissen nach Eletriptan- oder Frovatriptan-Exposition vorliegen, um Rückschlüsse zu ziehen, wird für Frauen, die diesen weniger gut untersuchten Triptanen im ersten Trimester ausgesetzt sind, ein fetaler Ultraschall empfohlen.8 Ergotaminderivate sind in der Schwangerschaft kontraindiziert, da sie die Uteruskontraktion auslösen, was zu einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten führt und mit Neuralrohrdefekten verbunden ist.44

Nervenblockaden

Okzipitale und trigeminale periphere Nervenblockaden (PNBs) (siehe Prozedurale Behandlungen für Kopfschmerzerkrankungen in dieser Ausgabe) können in der Schwangerschaft zur Migränebehandlung eingesetzt werden, und wir verwenden sie häufig in unserer Klinik. In einer Fallserie von Frauen, die mit PNB wegen Status migrainosus oder kurzfristiger Migräneprophylaxe während der Schwangerschaft behandelt wurden, hatten die meisten Personen eine sofortige Schmerzlinderung nach 24 Stunden, und es wurden keine unerwünschten Ereignisse bei Mutter oder Fötus berichtet, die auf PNB zurückzuführen waren. Es gab 2 Personen, die keine Linderung ihrer Kopfschmerzen mit der Nervenblockade erlebten; Beide hatten schließlich Präeklampsie.45 Expertenkonsens empfiehlt die Verwendung von Lidocain für Nervenblockaden in der Schwangerschaft und die Vermeidung von Bupivacain, das die Plazenta überquert.46 Die Zugabe von Steroiden hat keine Hinweise auf eine verbesserte Wirksamkeit bei Migräne und hat das zusätzliche Risiko, die fetale Lungenentwicklung zu beschleunigen.46,47

Neuromodulation

Es gibt 3 Neuromodulationsgeräte mit FDA-Zulassung zur Verwendung bei Migräne (siehe Neuromodulationstherapien für Kopfschmerzen in dieser Ausgabe). Die transkranielle Magnetstimulation mit einem Puls und die supraorbitale Nervenstimulation sind sowohl für die präventive als auch für die abortive Behandlung zugelassen, und die nichtinvasive Vagusnervenstimulation ist für die abortive Behandlung zugelassen. Obwohl es keine spezifischen Bewertungen dieser Produkte bei schwangeren Frauen gibt, wurden in Tierstudien, nach Markteinführung oder offenen Studien keine fetalen Missbildungen oder Geburtsfehler beobachtet.48-50

Praktische Überlegungen

Es ist ratsam, dass Anbieter einen Plan für die Beratung vor der Empfängnis und die Behandlung von Migräne während der Schwangerschaft entwickeln. In unserer Praxis arbeiteten die Anbieter zusammen, um einen bevorzugten schrittweisen Plan für die Behandlung von Migräne von den Konzeptionsstudien bis zu jedem Trimester der Schwangerschaft zu entwickeln. Dieser Plan wägt die Wirksamkeit und Dringlichkeit der Behandlung von Migräne mit möglichen nachteiligen fetalen Auswirkungen ab. Alle Konzeptionspläne werden während des neuen Patientenbesuchs angesprochen und es wird beraten, um mindestens 6 Monate vor dem Versuch der Empfängnis ein spezifisches Follow-up durchzuführen.

Während des Vorkonzeptionsbesuchs werden Pläne zum Absetzen der vorbeugenden Medikation vor der Empfängnis diskutiert und eine Risiko-Nutzen-Analyse wird überprüft. Daher werden Einzelpersonen ermutigt, eng mit ihrem Geburtshelfer zusammenzuarbeiten, um Fruchtbarkeitsbedenken proaktiv anzugehen, und um Änderungen des Lebensstils, einschließlich Herz-Kreislauf-Übungen und Schlafhygiene, zu optimieren. Nichtmedikamentöse Interventionen wie pränatales Yoga, Biofeedback und Akupunktur werden diskutiert. Während des pränatalen Beratungsbesuchs werden akute Behandlungsmöglichkeiten während der Empfängnisversuche und der Schwangerschaft besprochen. Für Frauen, die einen Ovulationstracker verwenden, empfehlen wir die Verwendung einer Standard-Migränebehandlung für akute Anfälle von der Menstruation bis zum Eisprung. Nach dem Eisprung ist die Erstbehandlung Paracetamol, das im Falle einer Schwangerschaft fortgesetzt wird. Zusätzlich zu Paracetamol umfasst unser bevorzugtes abortives Regime Koffein, Diphenhydramin und / oder Metoclopramid, gefolgt von Sumatriptan. Neuromodulationsgeräte werden oft vor der Empfängnis diskutiert und eine Studie wird dann empfohlen, um zu sehen, ob es eine wirksame Behandlungsoption wäre. Alle Behandlungsentscheidungen werden in Verbindung mit einer Diskussion der verfügbaren Daten für die Verwendung jedes Medikaments in der Schwangerschaft getroffen.

Wenn während der Schwangerschaft mit vorbeugenden Medikamenten begonnen werden muss, wird der Schweregrad der Erkrankung gegen das Schwangerschaftstrimester abgewogen. Im ersten Trimester ist die Lidocain-Nervenblockade alle 2 bis 4 Wochen die bevorzugte Behandlung. Second-Line-Präventionsoptionen umfassen Propranolol oder Amitriptylin und werden häufig in Zusammenarbeit mit der mütterlich-fetalen Medizin eingeleitet. Für Personen mit chronischer Migräne, die eine therapeutische Verbesserung mit OnabotulinumtoxinA hatten, aber nicht auf Nervenblockaden ansprechen, werden wir von Fall zu Fall und in Absprache mit der Maternal Fetal Medicine das Toxin neu starten. Dies wird oft der Behandlung mit oralen Präventiva vorgezogen, die vor der Schwangerschaft ohne Nutzen oder mit unerträglichen Nebenwirkungen versucht wurden.

Schlussfolgerung

Migräne tritt häufig bei Frauen im gebärfähigen Alter auf. Standardbehandlungen für Migräne können ein Risiko für den sich entwickelnden Fötus darstellen. Um die Behandlung von Migräne während der Schwangerschaft zu optimieren, sollten vor der Empfängnis Besuche vor der Empfängnis Studien gefördert werden. Diese Besuche können den Stress der Empfängnis für Frauen mit Migräne lindern und wichtige Informationen über sichere Behandlungsmöglichkeiten überprüfen.