Multistate-Ausbruch von Listeriose im Zusammenhang mit Cantaloupe

Beschreibung des Ausbruchs

Abbildung 1.Abbildung 1. Anzahl der im Labor bestätigten Infektionen mit einem ausbruchsbedingten Subtyp von Listeria monocytogenes im Zusammenhang mit Cantaloupe, je nach Bundesstaat (1. August–31. Oktober 2011). Tabelle 1.Tabelle 1. Demografische und Labormerkmale von 147 Patienten mit ausbruchsbedingten Listeria monocytogenes-Infektionen im Zusammenhang mit Cantaloupe. Abbildung 2.Abbildung 2. Daten des Krankheitsbeginns und Daten des Isolats von Listeria monocytogenes werden in PulseNet hochgeladen.

Tafel A zeigt die Daten des Krankheitsbeginns für 146 der 147 Patienten mit laborbestätigter Infektion mit einem ausbruchsbedingten L. monocytogenes-Subtyp; das Datum des Krankheitsbeginns für 1 Patient (ein Neugeborenes, das von einem Patienten mit ausbruchsbedingter Krankheit geboren wurde) konnte nicht bestimmt werden. Für die 14 Patienten, die keinen Krankheitsbeginn gemeldet haben, Die Daten wurden anhand der mittleren Verzögerung in Tagen vom gemeldeten Krankheitsbeginn bis zur klinischen Probenentnahme für alle Patienten geschätzt, die den Zeitpunkt des Auftretens angegeben hatten. Diese mediane Verzögerung betrug 2 Tage; daher wurde für diese 14 Patienten das Datum des Krankheitsbeginns auf 2 Tage vor dem Datum der klinischen Probenentnahme geschätzt. Panel B zeigt die Daten des L. monocytogenes-Pulsfeld-Gelelektrophorese (PFGE) -Musters, das für 147 Patienten in PulseNet, das nationale molekulare Subtypisierungsnetzwerk für die Überwachung lebensmittelbedingter Krankheiten und die Erkennung von Ausbrüchen, hochgeladen wurde. Das Hochladen von Mustern bleibt aufgrund der Zeit, die zum Sammeln und Testen von Proben von Patienten erforderlich ist, von Natur aus hinter dem Ausbruch der Krankheit zurück. Die mediane Verzögerung vom Krankheitsbeginn bis zum Hochladen des PFGE-Musters auf PulseNet in Colorado betrug 11 Tage, während die mediane Verzögerung für alle in anderen Bundesstaaten identifizierten Krankheiten 18 Tage betrug.

Wir identifizierten 147 ausbruchsbedingte Fälle in 28 Staaten (Abbildung 1). Von den 145 Patienten, für die Informationen zum Krankenhausaufenthalt verfügbar waren, wurden 143 (99%) ins Krankenhaus eingeliefert (Tabelle 1); 33 (22%) der 147 Patienten mit ausbruchsbedingter Erkrankung starben. Die Mehrheit der Patienten (127 von 147, 86%) war 60 Jahre oder älter. Das Durchschnittsalter der Erwachsenen betrug 77 Jahre (Bereich 21 bis 96 Jahre); das Durchschnittsalter der Verstorbenen betrug 81 Jahre (Bereich 48 bis 96 Jahre). Sieben schwangerschaftsassoziierte Infektionen wurden bei vier schwangeren Frauen und drei Neugeborenen berichtet, einschließlich einer übereinstimmenden Infektion bei einem Mutter-Neugeborenen-Paar mit einer Anfang November gesammelten Neugeborenenprobe. Eine Fehlgeburt wurde berichtet. Von den Patienten, die über Rasse oder ethnische Gruppe berichteten, waren 89% (119 von 134) weiß und 15% (19 von 129) hispanisch. Fünfundachtzig Patienten (58%) waren weiblich. Die meisten Krankheiten (96 von 147, 65%) traten in fünf angrenzenden Staaten auf: Colorado (400), Texas (18), New Mexico (15), Oklahoma (12) und Kansas (11). Das Erkrankungsdatum lag zwischen dem 31.Juli und dem 27. Oktober 2011 (Abbildung 2).

Epidemiologische Falluntersuchung

Tabelle 2.Tabelle 2. Verzehr bestimmter Lebensmittel bei Patienten mit ausbruchsbedingter Listeriose im Vergleich zu Patienten mit sporadischer Listeriose, die zuvor der Listeria Initiative gemeldet wurden.

Patienten mit ausbruchsbedingten Erkrankungen, die zu Beginn der Untersuchung befragt wurden, gaben häufig an, im Monat vor der Krankheit Melone, Eiscreme, Schinken nach Delikatessenart und Wassermelone konsumiert zu haben. Um die Signifikanz dieser Lebensmittelexpositionen zu bewerten, wurde am 9. September ein Fall-Fall-Vergleich mit 11 ausbruchsbedingten Fällen und sporadischen Listeriose-Fällen durchgeführt, die zuvor der Listeria Initiative gemeldet wurden (Tabelle 2). Patienten mit ausbruchsbedingter Erkrankung hatten signifikant häufiger Melone gegessen als Patienten ab 60 Jahren mit sporadischer Listeriose (Odds Ratio, 8,5; 95% -Konfidenzintervall, 1,3 bis ∞). Nachfolgende Vergleiche unter Verwendung von Interviewdaten, die später in der Untersuchung gesammelt wurden, stützten den Zusammenhang zwischen ausbruchsbedingter Krankheit und Melonenkonsum weiter; Assoziationen mit Schinken- und Wassermelonenkonsum waren nicht signifikant. Da die Patienten angaben, verschiedene Arten und Marken von Eiscreme gegessen zu haben, wurde dies als unwahrscheinliche Ausbruchquelle angesehen, und ein Vergleich für den Eiscremekonsum wurde nicht durchgeführt. Von den Patienten mit ausbruchsbedingten Erkrankungen, für die Daten verfügbar waren, gaben 93% (134 von 144) an, im Monat vor Ausbruch der Krankheit Melone konsumiert zu haben; Der Verzehr von Eiscreme, Schinken und Wassermelonen wurde von 64% (73 von 114 Patienten), 46% (58 von 127) und 68% (86 von 126) gemeldet.

Von 118 Patienten, die ihre Melonenkäufe beschrieben, gaben 113 (96%) an, Melone hauptsächlich von großen Lebensmittelketten gekauft zu haben; 86 dieser Patienten (76%) hatten ganze, ungeschnittene Melone gekauft. Von 20 Patienten, die sich an die Marke Cantaloupe erinnerten, gaben 16 (80%) an, ausschließlich in Colorado angebaute Cantaloupe-Sorten mit regionaler Marke zu konsumieren, im Folgenden als Region A Cantaloupe bezeichnet. Die Mehrheit der Patienten berichtete über mehrere Melonenexpositionen oder konnte sich nicht an die tatsächlichen Daten des Melonenkonsums erinnern, was die Berechnung der Inkubationszeiten ausschloss.

Unter den 123 Patienten, für die Informationen über zugrunde liegende Erkrankungen verfügbar waren, war Bluthochdruck die häufigste Erkrankung, gefolgt von Herzerkrankungen, Krebs, Diabetes und Nierenerkrankungen; 108 Patienten (88%) hatten eine oder mehrere potenziell immunsuppressive Erkrankungen oder erhielten eine immunsuppressive Therapie (Tabelle S1 im ergänzenden Anhang, verfügbar mit dem vollständigen Text dieses Artikels unter NEJM.org).

Rückverfolgungs- und Umweltuntersuchungen

Die Rückverfolgungs-Untersuchung zur Bestimmung der Herkunft von Melonen, die von Colorado-Patienten gekauft wurden, wurde durch die beträchtliche Anzahl von Geschäften, in denen Patienten eingekauft hatten, mehrere und manchmal unsichere Kaufdaten und häufige Unkenntnis der Marke der gekauften Melone behindert. Region A-Melonen sind jedoch auf den Märkten von Colorado während der jährlichen Ernte (Juli bis September) üblich, und eine Rückverfolgungsuntersuchung bestätigte die Verfügbarkeit von Region A-Melonen in allen Geschäften, in denen erste Colorado-Patienten meldeten, Melonen gekauft zu haben. Insgesamt führte der signifikante Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Melonen und der Krankheit im Zusammenhang mit dem Ausbruch, die spezifische Erwähnung der Region A-Melone durch die Patienten, vorläufige Rückverfolgungsinformationen und die Verfügbarkeit von Region A-Melonen auf den Einzelhandelsmärkten in Colorado während des Zeitraums, in dem die Patienten krank wurden, zu einem Untersuchungsfokus auf in Colorado angebaute Melone als Ausbruchsquelle.

Am 10.September 2011 führten CDPHE und FDA eine gemeinsame Inspektion von Farm A durch, dem einzigen Erzeuger in Colorado, der noch saisonale Ernte- und Verpackungsvorgänge für Melonen durchführt, die als Region A Cantaloupe vermarktet werden. Auf der Farm, einer Verarbeitungsanlage, wurden ganze Melonen gewaschen, sortiert, verpackt und vor dem Versand gekühlt. In den vergangenen Jahren hatte Farm A eine umlaufende, chlorierte Kaltwasserwäsche zum Reinigen und Vorkühlen von Melonen verwendet. Im Jahr 2011 ersetzte die Farm eine nicht umlaufende Waschmethode mit kommunalem Wasser ohne zusätzliches Chlor und eine Reihe von Bürsten- und Filzwalzen, um Melonen mechanisch zu reinigen und zu trocknen. Um diese Prozessänderung umzusetzen, installierte Farm A im Juli 2011 Wasch- und Trocknungsanlagen, die zuvor in einem Verpackungsbetrieb für einen anderen landwirtschaftlichen Rohstoff verwendet wurden.

Tabelle 3.Tabelle 3. Serotypen und Anzahl der Krankheiten, Todesfälle, Melonenproben, und Umweltabstriche, die ausbruchsbedingte Listeria monocytogenes-Isolat-Subtypen ergeben, Nach PFGE-Muster.

Von 39 Umwelttupfern, die von mit Lebensmitteln in Berührung kommenden oder angrenzenden Oberflächen in der Verarbeitungsanlage des Betriebs A gesammelt wurden, ergaben 12 Tupfer (31%) L. monocytogenes-Isolate mit PFGE-Mustern, die von drei ausbruchsbedingten Subtypen nicht zu unterscheiden waren, was den Betrieb als Quelle kontaminierter Melonen bestätigt; Alle 12 Tupfer wurden innerhalb oder unmittelbar nach der neu installierten Ausrüstung gesammelt (Tabelle 3). Zehn Proben von marktreifen ganzen Melonen wurden auch von den Kühlern der Farm A zum Testen gesammelt; fünf (50%) ergaben einen ausbruchsbedingten Subtyp von L. monocytogenes. Von 18 Farm-A-Melonen, die Anfang September in Colorado-Läden gesammelt wurden, ergaben 17 (94%) einen ausbruchsbedingten Subtyp von L. monocytogenes. Ganze und geschnittene Melonen aus den Häusern mehrerer Patienten ergaben auch einen oder mehrere L. monocytogenes-ausbruchsbedingte Subtypen. Cantaloupe-Proben, die aus der Verarbeitungsanlage, den Einzelhandelsgeschäften und den Patientenhäusern der Farm entnommen wurden, ergaben Isolate, die allen fünf mit dem Ausbruch verbundenen Subtypen entsprachen, und enthielten zwei Serotypen, 1 / 2a und 1 / 2b.14 Farm A verteilte Cantaloupes direkt an 24 Staaten, einschließlich Colorado; Es gab keine Hinweise auf eine ausländische Verbreitung.

Um die Quelle der Cantaloupe-Kontamination zu untersuchen, führten FDA- und Colorado-Beamte am 22. und 23. September 2011 eine Umweltprüfung auf Farm A durch. Es wurden keine wesentlichen Mängel in den Anbaupraktiken festgestellt, und Listerien wurden in Umwelt- oder Melonenproben von Produktionsfeldern nicht nachgewiesen. Die Auswertung der Verarbeitungsvorgänge ergab jedoch mögliche Mitwirkende an L. monocytogenes Kontamination und Amplifikation, einschließlich unzureichender Anlagen- und Ausrüstungsdesign, die eine wirksame Reinigung und Desinfektion von Cantaloupe-Kontakt und angrenzenden Oberflächen ausgeschlossen, und ein Mangel an Cantaloupe Vorkühlung.Es wurden auch 15 mögliche Wege für die Einschleppung von L. monocytogenes identifiziert, darunter ein Lastwagen, der neben der Verarbeitungslinie gehalten und zum Transport von gekeulten Melonen zu einem Viehbetrieb verwendet wurde, eine geringe Kontamination der eingehenden Melone und eine bereits bestehende Kontamination der oben genannten Ausrüstung.

Kontrollmaßnahmen

Am 9. September 2011 gab die CDPHE die erste Verbraucherwarnung heraus und riet Personen mit erhöhtem Listerioserisiko, keine Melone zu essen.16 Zusätzliche Gesundheitswarnungen, die später von Staaten, der CDC und der FDA herausgegeben wurden, warnten Verbraucher mit erhöhtem Risiko, keine Melone zu essen, und rieten später allen Verbrauchern, keine Melone speziell zu essen. Im September 10, Farm A stellte freiwillig die Ernte und Verarbeitung von Melonen ein und stellte den weiteren Vertrieb von Melonen ein; die Farm gab am 14.September einen freiwilligen Rückruf aller ganzen Melonen heraus.