Intersphincteric Reseksjon Og Koloanal Anastomose I Behandling Av Distal Rektal Kreft

Abstrakt

ved behandling av distal rektal kreft utføres abdominoperineal reseksjon tradisjonelt. Erkjennelsen av kortere sikker distal reseksjonslinje, intersphincteric reseksjonsteknikk har imidlertid gitt mulighet for sphincter-lagring kirurgi for pasienter med distal rektal kreft i løpet av de siste to tiårene, og fortsatt utføres som et alternativt valg av abdominoperineal reseksjon. Det første målet med denne studien er å vurdere sykelighet, dødelighet, onkologiske og funksjonelle utfall av intersphincteric reseksjon. Det andre målet er å sammenligne resultatene av pasienter som gjennomgikk intersphincteric reseksjon med resultatene av pasienter som gjennomgikk abdominoperineal reseksjon.

1. Introduksjon

Kolorektal kreft er den tredje vanligste kreften og den fjerde ledende årsaken til kreftdød over hele verden. Det er også den nest vanligste kreft hos kvinner og den tredje vanligste hos menn i Europeiske land . Selv om kolonkreft og 2/3 proksimal rektal kreft behandles lettere, innebærer behandling av distal rektal kreft utfordringer selv kolorektale kirurger. Abdominoperineal reseksjon (APR) har vært det vanlige behandlingsalternativet for distal rektal kreft siden Miles rapporterte denne teknikken i 1920 . IMIDLERTID INKLUDERER APR uunngåelig permanent kolostomi. Total mesorektal excision teknikk ble beskrevet Av Heald Og Ryall, og dette er gullstandarden styring av midtre og distale tredjedeler av endetarmskreft nå. Denne teknikken både redusert tilbakefall og økt overlevelse av endetarmskreft . I tillegg foreslo videre studier at distal intramural spredning av rektal kreft sjelden strekker seg mer enn 1 cm utover tumorens distale margin . Derfor, sammen med fremskritt i preoperativ kjemoradiasjonsterapi, har en 1 cm distal margin økt forekomsten av vellykket sphincter-saving kirurgi . Schiessel et al. først rapporterte den intersphincteric reseksjon (ISR) teknikk som har blitt brukt til å øke sphincter bevaring ved å oppnå nødvendig distal margin for pasienter med distal rektal kreft. I DAG er ISR og coloanal anastomose ofte foretrukket kirurgiske behandlingsmuligheter for distal rektal kreft. Målet med denne artikkelen er å evaluere dødelighet og sykelighet, onkologiske og funksjonelle utfall etter ISR for distal rektal kreft.

2. Materialer Og Metoder

Et litteratursøk av Medline, Embase, Ovid og Cochrane database ble utført for å identifisere relevante artikler på engelsk knyttet TIL ISR for endetarmskreft for årene 1960 til 2012.

3. Kirurgisk Teknikk

MR og EUS er ofte brukt preoperativ iscenesettelse endetarmskreft. I tillegg bruker disse to modalitetene, ved vurdering av om en distal rektal kreft er kvalifisert FOR ISR-kirurger, stiv proktoskopi og digital vurdering av nivået av svulsten i forhold til analfinkteren. Neoadjuvant behandling er utført T3, T4, og n positiv endetarmskreft for ned staging og økning av muligheten for sphincter-lagring kirurgi. Vanlig praksis utføres til kirurgi innen 6 uker etter neoadjuvant terapi .

indikasjonen FOR ISR er enhver type distal kreft som strekker seg eller involverer analringen. Den interne anal sphincter involvering er også inkludert. Svulstene invaderende ekstern anal sphincter eller levator ani muskel og T4 kreft ikke svare på neoadjuvant terapi, involverer prostata eller vagina, preoperative dårlig sphincter funksjoner er kontraindikasjoner AV ISR. DEN vanligste indikasjonen FOR ISR er kreft innenfor 1 cm av anorektalringen. ISR og koloanal anastomose utføres som både abdominal og perineal tilnærming. Abdominal del av operasjonen utføres enten som åpen eller laparoskopisk teknikk .

det første trinnet i abdominal del er høy ligering av dårligere mesenterisk arterie og venstre kolon mobilisering inkludert takedown av milt flexure nesten alle pasienter. Andre trinn er total mesorektal excision, med skarp disseksjon langs et embryologisk plan mellom mesorektal fascia og fascia av bekkenets sidevegg og bevare hypogastriske plexus nerver i henhold til Metoden beskrevet Av Heald . Disseksjonen utføres så distal som mulig, og den puborektale muskelen som omgir lateral og bakre vegg av rektum blir eksponert i bekkenbunnen for å lette perineal disseksjonen. Det første trinnet i perinealdelen av operasjonen er god eksponering av analkanalen via selvholdende retractor (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA). Etter injeksjon av 1 mg fortynnet epinefrin i 20 mL saltoppløsning som minimerte blødning og lette intersphincteric disseksjon, er slimhinnen og indre sphincter circumferentially radert minst 1 cm avstand fra den distale kanten av svulsten. Analåpningen lukkes deretter transanalt med pursestring suturer for å forhindre tumorcelleformidling under perineal tilnærming. DET er 3 TYPER ISR, kalt total, subtotal og delvis. Når svulsten sprer seg utover dentatlinjen, bør total ISR gjøres. Den indre sphincteren er helt fjernet, og den distale reseksjonsmarginen er ved intersphincteric groove. Hvis svulstens distale kant er mer enn 2 cm langt fra dentatlinje, utføres subtotal ISR i stedet for total ISR. Den distale reseksjonsmarginen på subtotal ISR er mellom dentatlinje og intersphincteric groove. Hvis kirurgen har en nok distal kirurgisk margin, kan reseksjonens distale linje være på eller over dentatlinjen. Dette kalles parial ISR. Beskrivelsene av 3 TYPE ISR er vist I Figur 1. Disseksjon fortsetter gjennom intersphincteric plan for å koble med disseksjon fra magen.

Figur 1

TYPE ISR i henhold til mengden av eksisjon av den indre analfinkteren. a: delvis ISR, b: delsum ISR og c: total ISR.

etter at endetarmen er helt skilt fra prostata eller vagina, fjernes prøven per analt. Frossen-seksjon histopatologi bør bekrefte mangelen på tumorceller i distalmarginen. Colonic j pose, tverrgående coloplasty, eller rett coloanal håndsydd anastomose kan utføres i henhold til kirurger preferanse. Imidlertid er sistnevnte forbundet med høy forekomst av tenesmus, haster og inkontinens . Pelvic drain er plassert, og avvikende stomi er opprettet hos de fleste pasienter.

4. Resultater

4.1. Morbiditet og Mortalitet

ISR og koloanal anastomose assosieres med komplikasjoner og mortalitet som enhver annen kolorektal operasjon. Dødelighet innen postoperative 30 dager ble rapportert mellom 0 og 6 prosent av pasientene i de ulike studiene og er vist I Tabell 1. De vanligste dødsårsakene både operasjonsrelatert faktor (f. eks. anastomotisk lekkasje) og konsekvens av komorbide medisinske tilstander (hjerteinfarkt, lungeembolus) er rapportert i den nylig publiserte meta-analysen .

VANLIGE komplikasjoner av ISR er anastomotisk lekkasje, striktur, fistel, bekken sepsis, blødning, tarmobstruksjon og sårinfeksjoner, som er rapportert i Ulike studier og er vist I Tabell 1. Anastomotiske lekkasjer er uunngåelige komplikasjoner som tidligere er rapportert å påvirke 2,6% og 24% av pasientene som gjennomgår kolorektal kirurgi . På samme måte er den mest alvorlige komplikasjonen AV ISR og koloanal anastomose anastomotisk lekkasje. Anastomotisk lekkasje ble definert ved tilstedeværelse av en bekkenabscess og ble bekreftet ved computertomografi eller klinisk peritonitt. Når anastomotisk lekkasje er diagnostisert, har rask ledelse en viktig betydning. Selv om avløyfel ileostomi er et vanlig kirurgisk valg for å sikre en anastomose eller å avlede avføring fra et distalt berørt tarmsegment, har det blitt klart at en anastomotisk lekkasje ikke kan forebygges ved en proksimal avledning, men septiske symptomer kan reduseres . Anastomotisk lekkasje er rapportert 0,9-13% AV ISR-operasjonen i de ulike studiene. Frekvensen av bekken sepsis er rapportert opp til 5 prosent, de fleste av disse stammer fra en anastomotisk lekkasje . Intraoperativ blodtransfusjon og lungesykdom ble funnet å være uavhengige risikofaktorer for anastomotisk lekkasje i den nylige studien .

Anastomotisk lekkasje håndteres ved å avlede ileostomi (hvis ikke innledende operasjon utføres) eller perkutan drenering. Hvis årsaken til anastomotisk lekkasje er iskemisk distalt segment, kan poseutskjæring og reanastomose eller stomi med APR være nødvendig.

Tarmobstruksjon ble definert ved en kombinasjon av følgende funn: abdominal distensjon, magesmerter, oppkast og tilstedeværelse av luft-væskenivåer på en vanlig abdominal radiografi i den postoperative perioden. Postoperativ tarmobstruksjon presenteres mellom 0-16% i henhold til ulike studier, og de fleste pasientene klarer seg konservativt . Manglende konservativ ledelse krever ytterligere kirurgi hos noen få pasienter.

Sårinfeksjon er DEN vanligste mindre komplikasjonen AV isr-operasjonen. Sårinfeksjon er definert ved tilstedeværelse av purulent utladning, erytem og indurasjon av såret. Sårinfeksjon er rapportert opptil 9 prosent (Tabell 1). Alle sårinfeksjonene ble vellykket behandlet med åpen sårpleie.

4.2. Onkologiske Utfall

4.2.1. Locoregional Residiv

lokale residivrater For ulike studier vedrørende intersphincteric reseksjon er oppsummert I Tabell 2. Antallet isolerte lokale residiv rapportert er mellom 2% og 31% i disse studiene.

Ulike studier har vist at intersphincteric reseksjon ikke øker lokale tilbakefall .

Tilbakefall av distal rektal kreft ble radikalt redusert ved total mesorektal excision teknikk som først ble rapportert Av Heald et al. I dag regnes det meste av lokal gjentakelse som ufullstendig av kirurgisk excision. Involvering av perifer reseksjonsmargin er imidlertid forbundet med høy gjentakelsesrate selv om TME er riktig utført . I tillegg er noen forfattere hevder at involvering av lateral bekken lymfeknute er ansvarlig opp til 22% av locoregional tilbakefall .

Et annet viktig punkt for lokal tilbakefall er tumoravskalling. Kreftceller har blitt funnet på peritumoral vev og donuts etter stifting anastomose . Fordi håndtering av endetarmen under operasjonen fører til økt antall kreftceller skur, kan ingen touch teknikk være gunstig .

4.2.2. Overlevelse

5-års total overlevelse av intersphincteric reseksjon Var 62% -97%, og sykdomsfri overlevelse var 66% -87% i de ulike studiene. (Tabell 2). Nylig publisert studie har rapportert at 5-års total overlevelse for pasienter etter ISR var 80%, og sykdomsfri overlevelse var 69,1%. Disse resultatene anses bedre enn 5-års total overlevelse AV APR, men ikke 5-års sykdomsfri overlevelse .

Kuo et al. analyserte sammenligningen mellom lav anterior reseksjon og stiftet kolorektal anastomose, radikal proktektomi MED ISR og APR. Forfatterne fant signifikante forskjeller i total overlevelse blant tre grupper, OG APR hadde statistisk kortere overlevelse enn andre . Alle disse resultatene tyder på at intersphincteric reseksjon er en sikker prosedyre i form av onkologiske utfall.

4.3. Funksjonelle Utfall

Bevaring av sympatiske og parasympatiske nerver er en av de viktigste delene AV TME i rektal kreft kirurgi. Det er fire sone nerveskader som kan oppstå. Først roten av den nedre mesenteriske arterien (skade på sympatisk hypogastrisk nerve); andre, bakre rektalt plan (skade på sympatisk hypogastrisk nerve); tredje, lateral rektal plan (sympatiske og parasympatiske nerver); fjerde, fremre rektal disseksjon (cavernøs nerve). Skader på disse nervene forårsaker urin dysfunksjon eller impotens hos de fleste pasienter .

Funksjonelle resultater fra ulike studier er vist I Tabell 3. Jorge og Wexner inkontinensscore, Kirwan-klassifikasjonssystemet og andre institusjonelle spørreskjemaer brukes vanligvis til å evaluere pasienters funksjonelle resultater. Postoperative funksjonelle resultater synes å være akseptable. Inkontinens var en oversikt over antall tarmbevegelser i 24 timer nesten i alle studier. Tarmbevegelsene fra 2,2 til 3,7 per 24 timer og fekal tilsmussing fra 11% til 59% rapporteres. Rullier et al. vis at hvis mer enn halvparten av den indre sphincteren resekteres, er inkontinens verre, men forblir normal hos 50% pasienter . Denost et al. undersøkte risikofaktorer fekal inkontinens etter ISR hos 101 rektalkreftpasienter, og de fant at de eneste uavhengige prediktorer for inkontinens var tumoravstand lavere enn 1 cm fra analringen () og anastomoser lavere enn 2 cm over analgrensen (). Det bør vurderes at funksjonelle resultater kan forbedres ved Bruk Av J pouch eller coloplasty . Før kirurgi må pasienten informeres om mulige funksjonelle utfall av intersphincteric reseksjon.

4.4. ISR versus APR

Selv om det er mange studier som sammenligner sphincter-saving surgery og APR, ble det funnet få studier om sammenligning AV ISR og APR på grunn av heterogenitet av sphincter-saving surgery groups. Disse studiene er oppsummert i Tabell 4.

studien Av Weiser et al. konkluderte med at pasienter som gjennomgår APR var eldre og har mer dårlig differensierte svulster . SELV om det ikke var noen statistisk signifikant forskjell i forbehandling endorektal ultralyd stadium, VAR APR assosiert med dårligere utfall i denne studien. Saito et al. rapportert at selv om en signifikant forskjell i total overlevelse ble observert, var det ingen signifikant forskjell i sykdomsfri overlevelse MELLOM ISR-og APR-gruppene. Forfatterne konkluderte med AT ISR ser ut til å være onkologisk akseptabelt og kan redusere antall APRs .

5. Diskusjon

Multimodalitetsbehandling har gitt fremskritt i behandling av lokalavansert endetarmskreft de siste to tiårene. Den svenske Rektalkreftstudien, som vurderte preoperativ kortkurs strålebehandling, fant en fordel i total overlevelse sammenlignet med kirurgi alene . I tillegg til denne fordelen gir preoperativ strålebehandling downsizing og downstaging som øker muligheten for sphincter-saving kirurgi hos pasienter med distal rektal kreft. Preoperativ strålebehandling eller kjemoradioterapi bør anbefales For t3-4 eller N1 rektal kreft .

Distal rektal kreft anses kirurgisk utfordring selv av kolorektale kirurger. ISR-teknikken er en verdifull sphincterbesparende kirurgisk behandling hos pasienter med distal rektal kreft. Pasientenes seleksjon for ISR er basert på nøye preoperativ iscenesettelse. Nivået på transeksjonen av den indre sphincteren bør avgjøres før kirurgi. Påvisning av preoperativ ekstern sphincter invasjon eller fekal inkontinens er all kontraindikasjon AV ISR. I tillegg hevder noen forfattere AT ISR er kontraindisert til dårlig differensiert eller mucinøs kreft .

nylig publisert systematisk oversikt rapporterte at total dødelighet assosiert MED ISR er 0,8%. Den totale sykelighet rapportert er 25,8%. Anastomotisk lekkasje ble opplevd etter et gjennomsnitt på 9,1% og bekken sepsis rate var på 2,4% .

Postoperativ total sykelighet varierer mellom serier fra 8% til 64%. Anastomotiske lekkasjer er rapportert på 0,9-48%. (Tabell 1) denne forskjellen oppstår fra noen studier som inkluderer asymptomatisk lekkasje som er radiologisk oppdaget. Akasu et al. anmeldt 120 pasienter som gjennomgikk ISR og rapporterte risikofaktorer for anastomotisk lekkasje etter ISR. Denne studien antyder at intraoperativ blodtransfusjon, lungesykdom og kolon J-pouch er uavhengige risikofaktorer for lekkasje etter ISR .

et av hovedmålene for kirurgisk behandling av rektal kreft er så mulig som lang sykdomsfri overlevelse. DERFOR er DET viktigste spørsmålet Å svare PÅ ISR teknikk bærer en økt risiko lokal gjentakelse eller nedgang overlevelse. I de ulike studiene ble 5-års total overlevelse av intersphincteric reseksjon rapportert fra 79% til 97%, og sykdomsfri overlevelse ble rapportert fra 69% til 87%. (Tabell 2).

tilney og Tekkis rapporterte gjennomgang, inkludert 21 studier som samlet samlet 612 pasienter som gjennomgikk ISR for distal rektal kreft. Gjennomsnittlig 5-års overlevelse etter ISR ble rapportert hos 81,5%. Locoregional residivrate var tilgjengelig fra alle studiene som ble evaluert for onkologiske utfall, med 51 av 538 pasienter (9,5%) opplevde lokal residiv .

Akasu et al. undersøkte risikofaktorer for lokal og fjern residiv hos 122 pasienter. Lokal residiv fant 6,7% og fjern residiv fant 13%. Positive reseksjonsmarginer, dedifferensiering av tumor og forhøyede preoperative nivåer AV CA19-9 (>37 E/mL) ble rapportert risikofaktorer for lokalt tilbakefall. Patologisk N1, N2 tumor, dårlig differensiering og tumor nær analkanalen mindre enn 2,5 cm ble rapportert risikofaktor for fjern tilbakefall .

den nåværende systematiske oversikten og meta-analysen som inkluderte 14 studier rapporterte at gjennomsnittlig distal margin fri for tumor var 17,1 mm, CRM-negative marginer ble oppnådd hos 96% av pasientene, RO og den totale lokale residivraten var 6,7% (variasjon: 0-23%). 5-års total og sykdomsfri overlevelse var henholdsvis 86,3% og 78,6%. Forfatterne konkluderer med at tilgjengelige data med potensial for seleksjonsskjevhet, onkologiske utfall etter ISR påvirkes negativt.

det er begrensede studier i litteraturen om funksjonelle utfall etter ISR (Tabell 3). Jorge og Wexner inkontinensscore og Kirwan-klassifikasjonssystemet ble vanligvis brukt til å evaluere pasientens funksjonelle utfall etter ISR. Selv om neoadjuvant kjemoradioterapi har en gunstig effekt downsizing og downstaging hos pasienter som gjennomgår ISR, har det sannsynligvis en negativ effekt på funksjonelle resultater. Canda et al. viste at neoadjuvant kjemoradioterapi var assosiert med signifikant lavere maksimaltrykk og forverring Av wexner-score som hadde fått neoadjuvant kjemoradioterapi . Disse dataene støtter at rådgivning pasienter om forventede funksjonelle utfall er viktig.

Nåværende metaanalyse av 8 studier viste at gjennomsnittlig antall tarmbevegelser i en 24-timers periode var 2,7, 51,2% pasienter opplevde “perfekt inkontinens”, 29,1% pasienter opplevde fekal tilsmussing. Inkontinens til flatus er rapportert av 23,8% i denne studien . Imidlertid Bretagnol et al. rapportert At wexner-skåren og Fecal Inkontinens Severity Index (FISI) ble signifikant forbedret etter rekonstruksjon av kolon j-pouch sammenlignet med straight coloanal anastomose .

Livskvalitet etter ISR er sjelden rapportert. Bretagnol et al. viste at fekal inkontinensrelatert qol-score var dårligere enn LAR etter ISR. SF 36-poengene var imidlertid like . Barisic et al. viste at fekal inkontinens forbedret med tiden og 11,1% pasienter hadde fekal inkontinens etter 1-års ISR. Videre hadde de fleste pasientene akseptable qol-score i henhold til alle funksjonelle og symptomkomponenter I Den Europeiske Organisasjonen For Forskning Og Behandling Av Kreft QoL-C30 spørreskjema .

Kuo et al. rapporterte funksjonelle utfall AV ISR hos 162 pasienter; 38% hadde avføring fragmentering, 23,8% hadde nattlig avføring de rapporterte og en tredjedel trengte antidiarrheal medisiner. Imidlertid var 90,8% av pasientene fornøyd med funksjonelle resultater AV ISR .

noen få studier ble funnet i litteraturen om sammenligning AV ISR og APR(Tabell 4). Nesten alle studier rapporterte lav lokal tilbakefall og bedre overlevelse for ISR-teknikk. Alle disse studiene har retrospektive tegn, og det kan være bias om valg av pasientene. Imidlertid rapporterte bare en studie signifikant forskjell MELLOM ISR og APR etter stadium av rektal kreft . Blant disse studiene ble 5-års overlevelse sammenlignet MELLOM ISR og APR med bare en studie angående stadium av svulst. Denne studien rapporterte At I Henhold Til Dukes ‘ klassifisering er 5-års overlevelse for trinn A, B og C henholdsvis 84%, 58% og 27% for ISR-pasienter og henholdsvis 83,5%, 53% og 37% for APR-pasienter . Saito et al. publisert godt utformet-studie på dette området. Selv om det ikke var noen forskjell i pasientens alder , kjønn og preoperativt T-og N-stadium, ble det observert signifikant forskjell i total overlevelse, men ingen signifikant forskjell i sykdomsfri overlevelse mellom to grupper . Det er et svakt punkt i denne studien at det meste av APR ble utført mellom 1995 og 2002. Bare 11 pasienter gjennomgikk APR mellom 2000 og 2006. Forfatterne konkluderer med at akseptable onkologiske utfall ble oppnådd MED ISR, og BRUK AV ISR kan redusere antall APRs hos pasienter med distal rektal kreft .

6. Konklusjon

ISR-teknikken gir en mulighet til å utføre sphincterbesparende kirurgi ved behandling av distal rektal kreft. Den gunstige svulsten er tidlig stadium, godt differensiert eller har god regresjon etter neoadjuvant terapi. Denne teknikken utfører med akseptable funksjonelle resultater. Videre, hvis tilstrekkelig distal margin er gitt, den lokale tilbakefall og overlevelse etter ISR kan også være bedre ENN FOR APR. ISR-teknikken bør betraktes som en sikker prosedyre og et verdifullt alternativ til APR hos utvalgte pasienter med distale rektale karsinomer.