Klinisk Komplett Respons etter Kjemoterapi Og Palliativ Kirurgi For Inoperabel Magekreft

Abstrakt

forekomsten Av Magekreft er høy i flere land, og behandling av avansert magekreft er fortsatt en utfordring. Kjemoterapi for inoperabel gastrisk kreft utvikler seg fortsatt, og å oppnå en fullstendig kur er vanskelig. Selv om klinisk komplett respons på kjemoterapi er rapportert hos pasienter med inoperabel magekreft, er kjemoterapivarigheten for disse pasientene uklar. Her rapporterer vi saken om en 71 år gammel mann som presenterte med magesmerter. Øvre endoskopi avslørte avansert magekreft på øvre magekropp. Histopatologisk undersøkelse viste et dårlig differensiert adenokarsinom. Computertomografi avslørte regional lymfeknute og flere bilobar levermetastaser. Radikal kirurgi var ikke mulig; derfor ble palliativ reseksjon av den primære lesjonen planlagt for symptomatisk forbedring. Tegafur, 5-klor-2,4-dihydropyrimidin og kaliumoksonat ble administrert før kirurgi, og proksimal gastrektomi ble utført. Administrasjon av Tegafur, 5-klor-2,4-dihydropyrimidin og kaliumoksonat ble gjenopptatt etter operasjon. En klinisk komplett respons ble oppnådd i den 8. postoperative måneden, uten levermetastaser ved radiobilder. Beregnet tomografi utført i 1. postoperative år avslørte ascites; de cytologiske undersøkelsesfunnene var imidlertid negative. Den første kjemoterapien ble avbrutt, og administrering av paklitaksel ble påbegynt. Beregnet tomografi utført årlig deretter viste ingen tilbakefall, og paklitaksel ble seponert i det 9. postoperative året. Pasienten forble residivfri etter 12 år postoperativt. For eldre pasienter som den som presenteres her, kan det være nødvendig å vurdere å stoppe kjemoterapi; men fordi det er mulig for en komplett klinisk respons på lang sikt, bør den fortsette hvis pasienten er frisk.

© 2020 Forfatteren(E). Publisert Av S. Karger AG, Basel

Introduksjon

Gastrisk kreft er en vanlig sykdom over hele verden som ofte diagnostiseres på et avansert stadium. Pasienter diagnostisert med tidlig magekreft viser en bemerkelsesverdig 5-års overlevelse på over 90%. Omvendt har de som er diagnostisert MED STADIUM IV gastrisk kreft (basert På Den Japanske Klassifiseringen Av Gastrisk Karsinom) en dårlig 5-års overlevelse på 16,6% . Selv om kjemoterapeutiske alternativer for inoperabel gastrisk kreft utvikler seg, er fullstendig kur med kjemoterapi for tiden vanskelig. De terapeutiske målene med kjemoterapi er å forbedre de kliniske symptomene forbundet med kreftprogresjon og å forlenge overlevelse. Median overlevelse av pasienter med inoperabel, svært avansert magekreft er rapportert å være 13 måneder . Av og til oppnås imidlertid en klinisk komplett respons (cCR) med kjemoterapi. Her rapporterer vi en sak som involverer en eldre mann med inoperabel magekreft som oppnådde cCR og langsiktig overlevelse med kjemoterapi og palliativ kirurgi.

Case Presentasjon

en 71 år gammel mann presenterte en lokal lege med hovedklagen om ubehag i den epigastriske regionen i 1 måned. Han verken røykte eller drakk alkohol, og hadde ingen spesifikk medisinsk eller familiehistorie. Øvre endoskopi avslørte et avansert gastrisk karsinom (35 mm i lengde) på den mindre krumningen i øvre magekropp (Fig. 1). Biopsi indikerte et dårlig differensiert solid-type adenokarsinom. Pasienten ble henvist til vår avdeling 2 uker etter det første besøket for detaljerte undersøkelser og behandling.

resultatene av hans blodundersøkelser var som følger: antall hvite blodlegemer, 6000/mm3; hemoglobin, 14,6 g/dL; blodplateantall, 188 000/mm3; totalt bilirubin, 0,77 mg/dl; aspartataminotransferase, 25 IE/L; alaninaminotransferase, 22 IE/L; blod urea nitrogen, 15,6 mg/dL; kreatinin, 1,0 mg/dl; natrium, 141 mekv/l; kalium, 4,1 Meq/l; klorid, 104 meq/l; og albumin, 4,2 g/dl. Serumkarbohydratantigen 19-9 (CA19-9) var forhøyet ved 52,3 E/mL, mens serumkarsinoembryonisk antigen (CEA) var normalt ved 2,7 ng / mL.

Contrast-enhanced thoracic and abdominal computertomografi (CT) viste en kontrastforsterkende, 24 mm lang, lokalisert veggtykkelse med en sentral depresjon på den mindre krumningen i øvre magekropp. En regional lymfeknutehevelse på 17 mm i diameter og noen uregelmessige nodulære skygger med litt mørke grenser i begge leverlober ble identifisert (Fig. 2). En preoperativ diagnose Av T3, N2, H1, P0, M0, stadium IV ble laget basert På Den Japanske Klassifiseringen Av Gastrisk Karsinom . Mens radikal kirurgi ikke var mulig i dette tilfellet, ønsket pasienten sterkt å få den primære lesjonen resektert for symptomatisk forbedring. Da det var en lang ventetid for kirurgi, etter diskusjon med pasienten, startet vi preoperativ kjemoterapi, som besto Av s-1 (tegafur, 5-klor-2,4-dihydropyrimidin og kaliumoksonat) administrasjon i 3 uker (120 mg/dag), etterfulgt av en 1-ukers pause. Imaging ble ikke utført umiddelbart før operasjonen, som inkluderte proksimal gastrektomi og cholecystektomi. Det ble funnet en sårdannelse som målte 28 × 17 mm i den utryddede prøven. Histopatologisk undersøkelse viste ingen gjenværende malignitet. Preoperativ invasjonsdybde ble estimert til pT2 (patologisk muscularis propria invasion) basert på kronisk fagocyttinfiltrasjon og granulering av submukosa og lymfoide follikler i deep muscularis propria; svulsten ble histologisk vurdert til å være av grad 3, noe som indikerer fravær av levedyktige tumorceller. To av de 24 dissekerte lymfeknutene var xanthogranulomatøse og fibrotiske; derfor ble metastaserende lymfeknuter også klassifisert som grad 3.

det postoperative kurset var uneventful. På den 17. postoperative dagen ble s-1-terapi gjenopptatt ved preoperativ dose; pasienten ble tømt på den 18. postoperative dagen. S-1-terapi ble videreført i 4 uker, etterfulgt av en 2-ukers pause. Magnetic resonance imaging (MRI) utført i den 3. postoperative måneden viste en reduksjon i levermetastaser. Serum CA19-9 og CEA normalisert i den 3. postoperative måneden. CT og MR utført i den 8. postoperative måneden viste ingen metastaserende lesjoner; dermed ble pasienten ansett å ha oppnådd en cCR. EN CT-skanning oppnådd i 1. postoperative år avslørte ascites (Fig. 3a), hvorav 2700 mL væske ble fjernet ved parasentese; de cytologiske undersøkelsene resulterte imidlertid negative. Serum CEA økte til 5,9 ng / mL, MENS CA19-9 forble innenfor normalområdet. S-1 ble seponert, og fordi sjansen for tilbakefall ikke var null, ble paklitaksel 100 mg (80 mg/m2) initiert en gang i uken i 3 uker, etterfulgt av en 1-ukers pause. De eneste bivirkningene var håndterlig nøytropeni og hårtap. CEA-nivået normaliserte 2 måneder etter endring av kjemoterapi. Ascites også redusert og var ikke synlig PÅ CT 20 måneder postoperativt. Det var ingen andre klare funn som tyder på tilbakefall (Fig. 3b). Oppfølgingen ble videreført med regelmessige CT-undersøkelser. Det ble ikke observert residiv ved CT-skanning i det 5. postoperative året, og det var heller ikke klart residiv ved positronemisjonstomografi / CT. paklitaksel ble derfor redusert til 1 dose hver 2. uke. CT utført årlig deretter viste også ingen tilbakefall. Paklitakseldosen ble ytterligere redusert til en gang hver 3. uke i 6. postoperative år, og igjen til en gang hver 4. uke i 7. postoperative år. Til slutt, 9 år etter operasjonen, ble kjemoterapi avbrutt etter diskusjoner med pasienten. Pasienten forble residivfri etter 12 år postoperativt.

Diskusjon

vi opplevde en sak som involverte en eldre pasient med inoperabel magekreft som oppnådde cCR med pre-og postoperativ kjemoterapi og palliativ kirurgi. Varigheten av kjemoterapi for cCR-pasienter er uklar. I løpet av flere år avtok og avsluttet vi kjemoterapi i samråd med pasienten og klarte å oppnå langsiktig overlevelse.

median overlevelsesperiode blant pasienter med inoperabel magekreft er ca. 6-14 måneder . BASERT på RESULTATENE FRA SPIRIT-og jcog9912-studiene, er s-1 + CISPLATIN (CDDP) – terapi den anbefalte førstelinjeterapien i Japan for inoperabel magekreft. Imidlertid kan denne tilnærmingen anses for aggressiv hos pasienter planlagt for palliativ reseksjon av primær lesjon. Videre har eldre pasienter ofte aldersrelaterte komplikasjoner og nedsatt hjerte -, lever -, nyre-og benmargsfunksjoner, noe som gjør dem mindre resistente mot kjemoterapi sammenlignet med yngre pasienter. En undergruppeanalyse av en fase III-studie som sammenlignet s-1 + CDDP-behandling og s-1 monoterapi viste at total overlevelse blant pasienter i alderen 70 år eller eldre som var på S-1 + CDDP kombinasjonsbehandling var signifikant høyere enn hos lignende pasienter på s-1 monoterapi. Bivirkninger var imidlertid også signifikant hyppigere blant pasientene på S – 1 + CDDP kombinasjonsbehandling . Selv om det ikke er noen fase III-studier som for tiden undersøker behandlinger for refraktær avansert magekreft hos eldre pasienter (70 år og eldre), må S-1 + CDDP velges med forsiktighet hos eldre pasienter, Og s-1 monoterapi bør velges dersom S-1 + CDDP anses som upassende . En tidligere studie viste At S – 1 er en overlegen oral kjemoterapi narkotika for avansert magekreft og antydet at det kan være effektiv som preoperativ kjemoterapi . Vanlige bivirkninger av S-1 inkluderer lavt hematokrittall, leukopeni, granulocytopeni, diare, letargi og proteinuri; en undersøkelse etter markedsføring viste generelt lav toksisitet og foreslo At S – 1 kan administreres på poliklinisk basis .

vår pasient var i utgangspunktet ikke planlagt for preoperativ kjemoterapi; det ble imidlertid administrert på grunn av den lange ventetiden for kirurgi. Videre var han eldre, og derfor ble operasjonen utført etter 3 uker med preoperativ poliklinisk s-1 monoterapi. Mange rapporter har vist at en patologisk CR kan oppnås med preoperativ kjemoterapi. Pasienten gjennomgikk også reseksjon av mage-og lymfeknutedisseksjon, og det var ingen maligne celler innenfor reseksjonens omfang. Metastatiske lesjoner i leveren syntes å være redusert på MR-bilder oppnådd i 3. postoperative måned, men var likevel tilstede. Derfor ble levermetastase ansett å ha vært tilstede på tidspunktet for operasjonen. Men da levermetastase var uidentifiserbar på CT-og MR-bilder oppnådd i den 8. postoperative måneden, ble pasienten ansett å ha oppnådd en cCR.

som observert PÅ CT-skanninger, forverret pasientens ascites 1 år postoperativt. Selv om ingen maligne celler ble funnet under cytologiske studier, klinisk, var sjansen for tilbakefall ikke null. Mens April 2004-versjonen Av Det Japanske Gastric Cancer Society Retningslinjer For Diagnose og Behandling Av Karsinom I Magen (versjon 2) anerkjente effekten av kjemoterapi ved inoperabel magekreft, anbefalte det ikke noe spesifikt regime; derfor var det nødvendig med undersøkelser for å bestemme optimal andre linje kjemoterapi etter s-1-terapi. Hironaka et al. rapportert sikkerhet og effekt av ukentlig paklitaksel som et andrelinjemedisin for metastatisk tilbakevendende magekreft; som sådan bestemte vi oss for å bruke samme tilnærming. CT utført i den 20. postoperative måneden avslørte ikke ascites eller andre funn av tilbakefall; pasienten ble derfor ansett å ha oppnådd cCR, og behandlingen ble videreført.

de siste årene har det vært flere rapporter om pasienter med avansert magekreft som oppnådde en cCR med flere kjemoterapiregimer. Koo et al. rapportert at bare 1 av 59 pasienter oppnådde en cCR etter fluorouracil + CDDP kjemoterapi. På den annen side, Elsing et al. rapportert at INGEN CR ble observert i en retrospektiv analyse av 111 pasienter med avansert magekreft. Mange av disse pasientene hadde imidlertid bare blitt fulgt opp i kort tid siden behandlingen, og de langsiktige postoperative kurene og prognosene hos disse pasientene var ukjente. For tiden er det ingen konsensus om varigheten av kjemoterapi hos pasienter som har oppnådd cCR. Det er også noen rapporter om langvarig overlevelse til tross for seponering av kjemoterapi etter en cCR. I disse tilfellene ble kjemoterapi seponert på grunn av bivirkninger; videre måtte kjemoterapi seponeres på grunn av grad 2 enteritt i ett tilfelle , og i en annen kasuistikk ble årsaken til seponering av kjemoterapi ikke oppgitt .

så vidt vi vet er dette det første tilfellet hvor kjemoterapi ble avsmalnet og avsluttet på en planlagt måte i løpet av flere år, i samråd med pasienten, sammen med å oppnå langsiktig overlevelse. For denne pasienten begynte nedtrapping av kjemoterapi i det 5. postoperative året, og ble avviklet i det 9. postoperative året. Denne pasienten har opprettholdt en cCR i 12 år siden kirurgi, og i over 3 år siden seponering av kjemoterapi. Tilbakefall etter seponering av kjemoterapi vil trolig være irreversibel, og beslutningen om seponering av kjemoterapi må derfor tas i samsvar med pasientens ønsker og med aksept av det verst tenkelige scenariet etter grundige diskusjoner. Videre studier med større utvalgsstørrelser er berettiget til å identifisere beste praksis retningslinjer for videreføring av kjemoterapi og metoder for observasjon hos pasienter som har oppnådd en cCR.

Etikkerklæring

pasienten har gitt skriftlig informert samtykke til å publisere denne saken (inkludert publisering av bilder).

Avsløringserklæring

forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.

Finansieringskilder

ingen finansiering ble mottatt.

Forfatterbidrag

M. Shishida designet forskningsstudien, utarbeidet manuskriptet, og bidro til tolkningen av data. K. Toyota og M. Ikeda hjalp til med tolkningen av data. Alle forfatterne behandlet pasienten, skaffet seg kliniske data, og har lest og godkjent det endelige manuskriptet.

Forfatter Kontakter

Artikkel – / Publikasjonsdetaljer

Åpen Tilgang Lisens / Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

denne artikkelen er lisensiert under Creative Commons Navngivelse-Ikkekommersiell 4.0 Internasjonal Lisens (CC BY-NC). Bruk og distribusjon for kommersielle formål krever skriftlig tillatelse. Narkotika Dosering: Forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at legemiddelvalg og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publisering. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff. Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.