Kolon Interposisjon for Esophageal Erstatning | Jiotower
DISKUSJON
For Nesten et århundre siden introduserte Kelling 5 og Vuillet 6 bruken av tykktarmen som en esophageal erstatning. Siden da har flere modifikasjoner av denne tilnærmingen blitt beskrevet, ved hjelp av venstre, høyre eller tverrgående kolon som en interposisjons graft. 1 Interposisjon av venstre kolon ble den mest populære prosedyren. Det krever bred mobilisering av hele tykktarmen, ligering av den midterste kolikkarterien og transeksjon av tykktarmen ved høyre bøyning og et sted mellom venstre bøyning og midportion av synkende kolon, avhengig av pasientens anatomi. 7
denne preferansen for venstre kolikkinnføring er basert på vaskulær anatomi og dens naturlige variasjon i tykktarmen. Ifølge flere obduksjonsstudier er arterielle anastomoser (marginal arterie) mellom ileocolic og høyre kolikkfartøy fraværende hos opptil 70% av pasientene, mens collaterals mellom venstre og høyre kolikkarterie er for det meste tilstrekkelig. 3,8 Tilsvarende forskjeller kan bli funnet med venøse collaterals i tykktarmen. I venstre tykktarm er de marginale venøse anastomosene gode, men ileokoliske venøse collaterals er utilstrekkelige hos 20% til 30% av pasientene. 9,10
Mesenterisk angiografi bekrefter ikke alltid disse obduksjonsresultatene. Hos pasienter planlagt for koloninterposisjon ble det sett en diskontinuitet av den overlegne–inferior mesenteriske arterien anastomose ved venstre bøyning hos 48% 11; diskontinuitet av den marginale arterien mellom midtre og høyre kolikkarterie ble sett hos 70%. 12 relevansen av disse angiografifunnene for valg av kolontransplantat er imidlertid tvilsom: intraoperativ prøveklemming viser sjelden en utilstrekkelig sikkerhetsstrøm gjennom arterielle anastomoser ved miltbøyningen. 11
Kliniske resultater ser ut til å støtte overlegenhet av venstre til høyre kolon interposisjon. En kombinert evaluering av studier som tillater en separat analyse av venstre eller høyre kolontransplantater viste en hastighet på kolonnekrose eller iskemi på 4,6% (20/438) ved bruk av venstre kolon og 10,8% (13/120) ved bruk av høyre. 7,11-20
selv en nesten 5% rate av venstre kolontransplantasjonsfeil kan imidlertid ikke betraktes som optimal, fordi denne komplikasjonen er potensielt livstruende og legger til den betydelige generelle risikoen for prosedyren. En mulig årsak til iskemisk graftfeil kan være forberedelse og mobilisering av venstre kolonbøyning. Dette trinnet er en del av standard prosedyre for å oppnå en venstre kolon inter pode, men det kan skade den stigende gren av venstre kolikk arterie eller marginale arterier og vener på dette stedet. For å minimere denne risikoen, endret vi den konvensjonelle teknikken. Hvis venstre bøyning ikke skal berøres, må det stigende tykktarmen inkluderes i transplantatet for å oppnå tilstrekkelig graftlengde. For dette trinnet må de midtre og høyre kolikkarteriene og collaterals fra ileocolic arterien ligeres. En lignende prosedyre ble opprinnelig beskrevet hos To pasienter Av Lees 21 for å skape et spesielt langt kolontransplantat. En større serie av Osborne et al 22 viste imidlertid en graftrelatert komplikasjonsrate på 35% når det stigende tykktarmen var en del av en graft levert av venstre kolikkarterie. I sistnevnte rapport ble hele tykktarmen, inkludert miltbøyningen, mobilisert. Basert på våre foreløpige resultater, synes denne komplikasjonsfrekvensen å bli betydelig forbedret dersom miltbøyningen forblir uberørt.
Intraoperativ midlertidig klemming viste i hvert tilfelle at arteriell blodtilførsel og venøs drenering, selv av de proksimale delene av tykktarmen ved venstre kolikkarterie og vene, var tilstrekkelig. Denne potente sikkerhetssirkulasjonen gjør det mulig å skape et langt kolontransplantat som primært inkluderer stigende og tverrgående kolon, og eliminerer behovet for å mobilisere venstre bøyning for å flytte transplantatet opp til livmorhalsområdet. Cervical anastomose mellom spiserøret og tykktarmen interposisjons pode kan vanligvis opprettes enkelt fordi det er lite spenning mellom den faste venstre colonic flexure og den proksimale enden av pode. Den andre fordelen med vår metode er at den distale anastomosen av transplantatet kan utføres senere på et variabelt sted og kan derfor justeres nøyaktig til pasientens anatomi. For å fullføre rekonstruksjonen passerte vi tverrgående tykktarm på stedet der vi ønsket å utføre anastomosen mellom tykktarmen og magen eller tynntarmen. Endelig var cecum forbundet med tverrgående tykktarm. Det bør bemerkes at den enkelte anatomi av kolikk vaskulatur kan noen ganger hindre bruk av hele høyre tykktarmen eller av sin mest proksimale del som en inter pode. Således er det i noen få pasienter flere mellomstore kolikkarterier tilstede med marginale arterier som mangler på dette stedet, 3,11 eller venøse collaterals er fraværende mellom stigende og tverrgående kolon. 9,10 imidlertid bør slike sjeldne anatomiske variasjoner identifiseres lett under intraoperativ forberedelse og prøveklemming.
med vår modifiserte teknikk var frekvensen av store komplikasjoner 27% og frekvensen av anastomotisk lekkasje var 7%. Postoperativ graftperfusjon var utmerket hos hver pasient. Dødeligheten på sykehuset var 7 prosent. To risikofaktorer kan ha bidratt til de postoperative komplikasjonene og den ene døden. Fire pasienter (27%) hadde fått preoperativ radiokjemoterapi. En nylig multivariat analyse viste at en slik neoadjuvant terapi var en separat, signifikant risikofaktor med hensyn til postoperativ kurs; det var forbundet med en postoperativ dødelighet på opptil 19%. 23 For det Andre utførte vi en total esophagogastrectomy hos tre pasienter (20%). Den kombinerte fjerning av spiserøret og hele magen bærer også en økt perioperativ og postoperativ risiko. 24 betydningen av disse spesielle risikogruppene med hensyn til perioperativ komplikasjonsrate er også tydelig fra funnet at den ene pasienten som døde i vår serie tilhørte en av disse risikogruppene. Etter preoperativ radiokjemoterapi oppnådde denne pasienten etter operasjonen en sjelden atypisk herpes lungebetennelse som var vanskelig å diagnostisere og behandle.
ifølge litteraturen hadde standard kolon interposisjonstransplantasjon en komplikasjonsrate på 30% til 65% og en dødsrate på 0% til 23%. Imidlertid er sammenligning av våre resultater til de av andre studier som brukte venstre kolon som en esophageal erstatning begrenset på grunn av potensielt forvirrende kovariable, for eksempel forskjeller hos pasienter, i type operasjon eller i tidsperioden der dataene ble generert. Flere rapporter fokuserer på pasienter med godartede esophageal lidelser, 13,14,16,17,20,25 noen tillater ikke en separat analyse av venstre eller høyre kolontransplantater, 25-29 og andre inkluderer pasienter der spiserøret var igjen på plass (retrosternal eller subkutan bypass) 7,15,18,20,26,29 eller som gjennomgikk kirurgi for mer enn to tiår siden, da adjuvans-og intensivtiltak var vesentlig forskjellige. 7,13–17,20,25–28
til tross for de ovennevnte begrensningene, foreslår resultatene av serien vår at de beskrevne modifikasjonene representerer et alternativ til etablerte prosedyrer for å skape et kolon interposisjonsgraft. Vår metode kan være spesielt nyttig når en lang colonic interposition pode er nødvendig, for eksempel etter kombinert esophagectomy og total gastrectomy, eller hos pasienter der magen er ikke lenger tilgjengelig som en esophageal erstatning.
