Citrin Tekort

Klinische kenmerken: Citrin-deficiëntie kan zich manifesteren in baby ‘s of baby’ s neonatale intrahepatische cholestase veroorzaakt door citrin-deficiëntie (NICCD), bij oudere kinderen, zoals groeiachterstand en dyslipidemie veroorzaakt door citrin-deficiëntie (FTTDCD), en bij volwassenen als terugkerende hyperammoniëmie met neuropsychiatrische symptomen in citrullinemia type II (CTLN2). Vaak wordt citrindeficiëntie gekenmerkt door een sterke voorkeur voor eiwitrijk en/of lipidenrijk voedsel en een afkeer van koolhydraatrijk voedsel.

1. NICCD. Kinderen jonger dan de leeftijd van één jaar hebben een voorgeschiedenis van laag geboortegewicht met groeibeperking en voorbijgaande intrahepatische cholestase, hepatomegalie, diffuse vette lever, en parenchymale cellulaire infiltratie geassocieerd met leverfibrose, variabele leverdisfunctie, hypoproteïnemie, verminderde stollingsfactoren, hemolytische anemie en/of hypoglykemie. NICCD is over het algemeen niet ernstig en de symptomen verdwijnen vaak op de leeftijd van één jaar met een geschikte behandeling, hoewel levertransplantatie in zeldzame gevallen noodzakelijk is geweest.

2. FTTDCD. Na de leeftijd van één jaar ontwikkelen veel kinderen met citrinetekort een eiwitrijke en/of lipidenrijke voedselvoorkeur en aversie tegen koolhydraatrijke voedingsmiddelen. Klinische afwijkingen kunnen groeibeperking, hypoglykemie, pancreatitis, ernstige vermoeidheid, anorexia, en verminderde kwaliteit van leven. Laboratoriumveranderingen zijn dyslipidemie, verhoogde lactaat-tot-pyruvaatverhouding, hogere niveaus van urinaire oxidatieve stressmarkers, en aanzienlijke afwijking in de metabolieten van de tricarbonzuurcyclus (TCA). Een of meer decennia later ontwikkelen sommige personen met NICCD of FTTDCD CTLN2.

3. CTLN2. Presentatie is plotseling en meestal tussen de leeftijden 20 en 50 jaar. Manifestaties zijn terugkerende hyperammonemie met neuropsychiatrische symptomen waaronder nachtelijke delirium, agressie, prikkelbaarheid, hyperactiviteit, wanen, desoriëntatie, rusteloosheid, slaperigheid, geheugenverlies, flapperende tremor, convulsieve aanvallen en coma. Symptomen worden vaak veroorzaakt door alcohol-en suikerinname, medicatie en/of chirurgie. Getroffen personen kunnen al dan niet een voorgeschiedenis hebben van NICCD of FTTDCD.

diagnose / testen: De diagnose citrinetekort wordt vastgesteld bij een persoon met karakteristieke biochemische bevindingen (in het algemeen verhoogde bloed-of plasmaconcentratie van ammoniak, plasma-of serumconcentratie van citrulline en arginine, plasma-of serum threonine-serineverhouding, en serumconcentratie van pancreassecretorische trypsine-remmer) en identificatie van biallelische pathogene varianten in SLC25A13.

Management: behandeling van manifestaties: NICCD: voedingssupplement met in vet oplosbare vitaminen en gebruik van lactosevrije en medium-chain triglyceride (MCT) verrijkte formule. FTTDCD: Naast dieetbehandeling kan de toediening van natriumpyruvaat de groei verbeteren. CTLN2: levertransplantatie voorkomt hyperammonemische crises, corrigeert metabole stoornissen, en elimineert voorkeuren voor eiwitrijk voedsel; arginine toediening vermindert bloed ammoniak concentratie en verminderde calorie / koolhydraten inname; verhoogde eiwitinname vermindert hypertriglyceridemie. Het gebruik van arginine, natriumpyruvaat en MCT-olie kan de behoefte aan levertransplantatie vertragen.

preventie van primaire manifestaties: vet-en eiwitrijk koolhydraatarm dieet.

Surveillance: periodieke meting van de plasmaconcentratie van ammoniak en citrulline, en serumconcentratie van PSTI voor alle fenotypen geassocieerd met citrinetekort. Follow-up van kinderen die NICCD hebben gehad voor het laboratorium en fysieke bevindingen van FTTDCD. Te vermijden middelen/omstandigheden: eiwitarm dieet met veel koolhydraten; glycerol-en fructose-infusies voor hersenoedeem; alcohol; paracetamol en rabeprozol.

evaluatie van risicovolle familieleden: Het is aangewezen om getroffen SIB ‘ s van een proband te identificeren, zodat passende dieetbehandeling kan worden ingesteld voordat symptomen optreden. Genetische counseling: Citrinetekort wordt overgeërfd op een autosomaal recessieve manier. Wanneer beide ouders dragers zijn van een pathogene variant van SLC25A13, heeft elke sib van een getroffen individu bij de conceptie een kans van 25% om te worden beïnvloed, een kans van 50% om een asymptomatische drager te zijn, en een kans van 25% om onaangetast te zijn en geen drager. Wanneer één ouder een drager is en de andere ouder twee pathogene varianten van SLC25A13 heeft, heeft elke sib van een beà nvloed individu, bij conceptie, een 50% kans om te worden beà nvloed en een 50% kans om een asymptomatische drager te zijn. Het testen op risicogerelateerde familieleden en prenatale tests op zwangerschappen met een verhoogd risico zijn mogelijk als de pathogene varianten van SLC25A13 in de familie bekend zijn.