Concussion Treatment & Management

in maart 2013 heeft de American Academy of Neurology (AAN) haar 1997 guidelines on the evaluation and management of sports concussion bijgewerkt. Een belangrijke verandering is het verwijderen van return-to-play aanbevelingen. De huidige aanbeveling voor atleten die een hersenschudding hebben opgelopen is onmiddellijke verwijdering uit het spel. Terugkeer naar het spel mag niet worden toegestaan tot na beoordeling door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Jonge atleten moeten nog conservatiever worden behandeld; hun symptomen en neurocognitieve prestaties duren langer om te verbeteren na een hersenschudding.

hoogtepunten uit de herziene aanbevelingen zijn onder meer::

• er is geen bewijs dat medicatie verbetert herstel na hersenschudding

• het risico op hersenschudding is het grootst in Voetbal en rugby, gevolgd door hockey en voetbal; voor jonge vrouwen en meisjes, het risico is het grootst in het voetbal en basketbal

• Een atleet die een geschiedenis heeft van 1 of meer hersenschudding is een groter risico voor de diagnose met andere hersenschudding

• De eerste 10 dagen na een hersenschudding lijkt te worden de periode van de grootste risico ‘ s voor de diagnose met andere hersenschudding

• Bewijs suggereert dat het gebruik van helmen kunnen voorkomen hersenschudding versus geen helm, maar er is geen duidelijk bewijs dat een type van voetbal helm kan beter beschermen tegen een hersenschudding over een ander soort helm

• Licentie gezondheidswerkers getraind in de behandeling van een hersenschudding moet kijken voor de voortdurende symptomen, geschiedenis van de hersenschudding en de jongere leeftijd van de atleet

• risicofactoren gekoppeld aan chronische neuro-bijzondere waardevermindering in professionele atleten voor een hersenschudding, een langere blootstelling aan de sport, en met het ApoE4-gen

• Symptoom van checklists, de Gestandaardiseerde Beoordeling van een Hersenschudding (SAC), neuropsychologische testen (papier-en-potlood en geautomatiseerde), en het Saldo Fout Scoring Systeem kan worden handige tools in het opsporen en het beheren van hersenschudding, maar mag niet alleen worden gebruikt voor het maken van een diagnose

• Hoewel een sporter moet onmiddellijk worden verwijderd uit het spel na een hersenschudding, er is onvoldoende bewijs ter ondersteuning van absolute rust na hersenschudding

Een klinisch rapport van de American Academy of Pediatrics (AAP) verstrekt informatie met betrekking tot de diagnose en het beheer van sport-gerelateerde hersenschudding bij adolescenten en kinderen. In de aanbevelingen werd uitgelegd dat een passende behandeling essentieel is om het risico op symptomen en complicaties op lange termijn te verminderen. De teamarts en atletische trainer moeten een hoge verdachte index aanhouden om milde hersenschuddingen te detecteren. Het rapport merkte ook op dat cognitieve en fysieke rust is de steunpilaar van de behandeling na diagnose bij deze patiënten, en de lopende neuropsychologische testen is een nuttig hulpmiddel tijdens de behandeling.

in het AAP-rapport wordt opgemerkt dat een terugkeer naar sport en lichamelijke activiteit niet op dezelfde dag als een hersenschudding mag plaatsvinden. Terugkeer naar sport en lichamelijke activiteit vereist een progressief trainingsprogramma, een volledige afwezigheid van symptomen, succesvolle voltooiing van een gestandaardiseerde neuropsychologische test, en voortdurende evaluatie voor eventuele terugkerende tekenen of symptomen. Het herstel voor pediatrische en adolescente atleten is over het algemeen langer dan voor oudere atleten.

gebruik van gestandaardiseerde hulpmiddelen bij behandeling met ED van hersenschudding

in een studie met 164 patiënten van 5 tot 21 jaar oud, verhoogde het gebruik van de Acute hersenschudding Evaluation (ACE) tools van het CDC aangepast voor gebruik op een pediatrische spoedeisende hulp afdeling (Ed) de follow-up van de patiënt en verbeterde het terugroepen van en het naleven van de aanbevelingen voor ED-ontlading. Met de implementatie van de tools steeg het percentage patiënten dat de eerstelijnszorg opvolgde van 23% naar 39% in de eerste week na ontslag; van 31% naar 55% in de tweede week; en van 32% naar 61% in de vierde week. Er is aangetoond dat falen van validiteitstests helpt bij het opsporen van overdreven of geveinsde problemen bij volwassenen met licht traumatisch hersenletsel (TBI), en een studie van Kirkwood en collega ‘ s suggereert dat validiteitstests ook kunnen helpen bij het identificeren van niet-schadelijke effecten bij kinderen en adolescenten. In hun studie bij 191 patiënten in de leeftijd van 8 tot 17 jaar met lichte TBI, onderschreven de 23 patiënten (12%) die niet in de medische Symptoomvaliditeitstest waren geslaagd significant meer postconcussieve symptomen dan degenen die de test hadden doorstaan, met een grote effectgrootte (P< .001).

medische problemen / complicaties

de meeste van de hieronder genoemde complicaties bestonden waarschijnlijk al toen de atleet het aanvankelijke hoofdletsel opliep; met andere woorden, ze worden niet veroorzaakt door een MTBI. Deze voorwaarden kunnen worden geassocieerd met wat werd beschouwd als een MTBI. Daarom zou de lezer niet aan deze voorwaarden moeten denken als complicatie van een MTBI maar deze andere voorwaarden moeten overwegen wanneer het evalueren van een atleet met een hoofdverwonding.

een subduraal hematoom is een zeldzaam letsel bij een atleet met een vermoedelijke hersenschudding. De klassieke presentatie van een subduraal hematoom is een acute en aanhoudende LOC geassocieerd met de initiële verwonding.

er bestaat geen verband tussen epiduraal hematoom en hersenletsel. Deze aandoening presenteert zich klassiek met een korte periode van bewusteloosheid, gevolgd door een lucide periode, en vervolgens een daaropvolgende verslechtering gedurende 15-30 minuten. Scheuren van de middelste meningeale slagader secundair aan een bijbehorende temporale schedelfractuur is de gebruikelijke oorzaak van een epiduraal hematoom.

subarachnoïdale bloedingen kunnen ook optreden bij elk type hoofdletsel. Verergerende hoofdpijn en andere tekenen van toenemende intracraniale druk zullen geleidelijk groeien na de eerste gebeurtenis.

het tweede impactsyndroom is in veel artikelen beschreven. In deze aandoening, fatale zwelling van de hersenen optreedt na minder ernstige hoofdtrauma bij personen die nog steeds symptomen van een eerdere minder ernstige hoofdtrauma. Tot nu toe zijn alle gevallen van second impact syndrome beschreven bij relatief jonge patiënten (leeftijd < 20 jaar). De significante controverse bestaat over de etiologie van deze voorwaarde, hoewel het om secundair aan verlies van autoregulation van cerebrale bloedstroom in een reeds verwonde hersenen wordt verondersteld te zijn.

de auteurs hebben de geldigheid van second impact syndrome in twijfel getrokken vanwege problemen met de documentatie van de (1) initiële Gebeurtenis, (2) aanhoudende symptomen en (3) ernst van de tweede impact. Ondanks deze problemen moeten beoefenaars zich bewust zijn van deze mogelijke complicatie, vooral bij de behandeling van de relatief onvolgroeide hersenen van een jonge atleet. Behandeling van het tweede impactsyndroom vereist onmiddellijke herkenning en onmiddellijke behandeling met hyperventilatie en osmose-middelen. Chirurgische behandeling voor deze aandoening is niet effectief. De algemene prognose is meestal grimmig.

Postconcussief syndroom bestaat uit langdurige symptomen die gerelateerd zijn aan het initiële hoofdletsel. Helaas voorspelt de ernst van de hersenschudding niet noodzakelijkerwijs wie langdurige symptomen zal ervaren. Ook het aantal hersenschuddingen is niet noodzakelijk voorspellend voor toekomstige problemen. De symptomen bestaan gewoonlijk uit aanhoudende terugkerende hoofdpijnen, duizeligheid, geheugenstoornis, verlies van libido, ataxie, gevoeligheid voor licht en lawaai, concentratie en aandachtsproblemen, depressie, en bezorgdheid.

een retrospectieve case-control studie toonde aan dat kinderen met een persoonlijke of familiegeschiedenis van stemmingsstoornissen die een sportgerelateerde hersenschudding hebben een significant verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van postconcussief syndroom.

een studie met 2413 deelnemers door Grool et al meldde een lager risico op persisterende postconcussieve symptomen bij degenen die deelnamen aan vroege fysieke activiteit in vergelijking met degenen zonder fysieke activiteit (24,6% Versus 43,5%; absoluut risicoverschil, 18,9% ). Er zijn echter verdere klinische studies nodig om deze associatie te onderzoeken.

de meeste patiënten met MTBI herstellen binnen 48-72 uur, zelfs na gedetailleerde neuropsychologische testen, en zijn hoofdpijn vrij binnen 2-4 weken na de verwonding. Het verkrijgen van een meer gedetailleerde geschiedenis van emotionele, concentratie, en bijbehorende symptomen voor patiënten met aanhoudende symptomen die langer dan 1 week duren.Een dubbelblind onderzoek door Miller en collega ‘ s toonde aan dat hyperbare zuurstof (HBO) niet beter is dan schijntherapie bij de behandeling van postconcussief syndroom. Bij het onderzoek waren 72 personen betrokken, van wie 94% in militaire dienst was gegaan, waarbij de deelnemers gedurende een periode van ten minste 4 maanden na het volbrengen van een MTBI aanhoudende symptomen van postconcussie ondervonden. Patiënten kregen alleen HBO-behandeling, schijn-luchtcompressietherapie of routine-zorg.

een studie onder gepensioneerde professionele voetballers (gemiddelde leeftijd 53.8 +/– 13.4 y) door Guskiewicz et al rapporteerden significante geheugenveranderingen bij die spelers met een geschiedenis van terugkerende hersenschuddingen. Een ander rapport van dezelfde auteurs van deze gepensioneerde voetballers suggereerde een verband tussen terugkerende sportgerelateerde hersenschuddingen en een verhoogd risico op klinische depressie. Informatie over hersenschuddingen van de NFL Players ‘ Association, de American Academy of Neurology en het American College Of Emergency Physicians is hier te vinden.

consultaties

consultatie met een neuroloog of eerstelijnsgeneeskundige is geïndiceerd voor patiënten met langdurige symptomen. Het neuropsychologische overleg kan ook worden overwogen om om het even welke tekorten te documenteren die in de terugkeer van de atleet aan sport, school, of het werk kunnen interfereren.