Geestelijke instellingen, inzet voor

•••

over de hele wereld zijn er wettelijke mechanismen waardoor geesteszieken naar psychiatrische ziekenhuizen kunnen worden gestuurd, zelfs als ze niet willen gaan (Appelbaum). In de Verenigde Staten gebeurt dit soms via het strafrechtsysteem: een persoon kan incompetent worden geacht om terecht te staan voor een misdrijf wegens geestesziekte of kan worden berecht voor een misdrijf en niet schuldig worden bevonden wegens krankzinnigheid en vervolgens worden gepleegd aan een instelling voor geesteszieke criminelen. De meest voorkomende vorm van betrokkenheid is civiel, en meestal geen strafbaar feit is betrokken: een persoon wordt geoordeeld dat ziekenhuisopname nodig vanwege zijn of haar mentale toestand, maar niet akkoord gaat met het, maar als bepaalde wettelijke criteria zijn voldaan, die persoon kan worden opgenomen tegen zijn of haar wil. Commitment is een juridisch proces en wordt vaak voornamelijk besproken in termen van de zaak en wettelijke juridische geschiedenis (Wexler). Dit artikel bespreekt belangrijke ethische kwesties die ten grondslag liggen aan het proces van civiele betrokkenheid.

betrokkenheid roept ernstige Ethische bezwaren op. Het gaat om het ontnemen van personen van hun vrijheid voor dagen, weken, of langer, meestal door ze op te sluiten in een gesloten psychiatrische instelling. Betrokkenheid is een van de ethisch meest serieuze acties van psychiaters. Echter, noch het proces van betrokkenheid, noch de ethische rechtvaardiging ervan (of de daarmee samenhangende kwestie van gedwongen behandeling) wordt genoemd in het uitgebreide handboek van de American Psychiatric Association over psychiatrische ethiek (American Psychiatric Association, 2001b).

in de meeste staten kan deze schending van de burgerlijke vrijheden van een persoon in eerste instantie in noodgevallen worden uitgevoerd op basis van de handtekening van een arts op het juiste formulier. De meeste mensen zijn het erover eens dat het beter is dat een psychiater de eerste geëngageerde arts is, maar er zijn te weinig psychiaters in veel plattelandsgebieden om dit meestal wettelijk verplicht te stellen.

na ondertekening van het noodoproepformulier wordt de persoon die moet worden opgenomen naar de dichtstbijzijnde afgesloten psychiatrische inrichting gebracht die bevoegd is om toegewijde personen op te nemen. Medisch personeel heeft daar meestal de bevoegdheid om de geschiktheid van de verbintenis in vraag te stellen en zelfs te weigeren om de persoon vast te houden. In de meeste staten wordt volgens de moderne wetgeving binnen twee tot drie werkdagen een gerechtelijke hoorzitting met waarschijnlijke oorzaak gehouden in een geschikte lokale rechtbank om de rechtvaardigbaarheid van voortdurende detentie vast te stellen.

de overgrote meerderheid van de opname in psychiatrische ziekenhuizen is echter vrijwillig en omvat niet het verbindingsproces. Een kleine minderheid van vrijwillige opnames is echter het gevolg van het feit dat personen te horen krijgen dat ze zullen worden opgenomen als ze niet vrijwillig het ziekenhuis binnenkomen”.”Er lijkt niets inherent onethisch aan het geven van een persoon die anders zou worden gepleegd de mogelijkheid om het commitment proces te vermijden op die manier, in de veronderstelling dat de geplande commitment is ethisch gerechtvaardigd. Het lijkt echter duidelijk dat deze personen niet geheel vrijwillig het ziekenhuis zijn binnengekomen. Bovendien zou het op het eerste gezicht onethisch zijn voor een arts om dit proces bedrieglijk te gebruiken door een persoon te manipuleren om een ziekenhuis in te gaan door te dreigen met een verbintenis die in feite niet zou worden uitgevoerd.

juridische criteria voor verplichtingen

zowel binnen als buiten de psychiatrie bestaat er onenigheid over de criteria voor verplichtingen die in de statuten van de staat moeten worden opgenomen. De wettelijke taal verschilt van staat tot staat (Arthur et al.). Alle Amerikaanse staat statuten bepalen dat om te worden gepleegd een persoon geestelijk ziek moet zijn, hoewel dit concept verschillend wordt gedefinieerd. Het bestaande continuüm van posities is gebaseerd op de breedte of de beperktheid van de aanvullende wettelijke verplichtingscriteria. (Voor een uitstekende bespreking van de verplichtingen van een staat wetten zie Behnke, Winick, en Perez.)

de breedste aanvullende criteria worden bepleit door degenen die denken dat artsen in staat moeten zijn om iedereen te binden waarvan zij oprecht geloven dat hij er baat bij zou hebben. Op een gegeven moment hadden veel staten statuten met deze breedte. De wet van Arizona, bijvoorbeeld, stond nog in 1981 toe dat personen werden vastgehouden als ze “geestesziek waren en behoefte hadden aan toezicht, zorg of behandeling” (Wexler, p. 74). Criteria met deze breedte lijken voor de meeste commentatoren ongeschikt. Zo zijn veel personen met een matige graad van depressie mentaal ziek in die zin dat zij voldoen aan de criteria in de Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) voor het hebben van een psychiatrische stoornis, en behandeling zou hen vrijwel zeker beter voelen. Niemand vindt echter dat ze in de meeste gevallen gedwongen moeten worden naar een psychiatrisch ziekenhuis als ze niet willen gaan. Dus, meer dan geestelijke ziekte is nodig om toewijding te rechtvaardigen.

een engere positie wordt ingenomen door veel psychiaters (zie Chodoff voor een klassieke beschrijving van deze positie en Buchanan en Brock voor duidelijke argumenten ter ondersteuning van deze positie). Naast de eis dat een persoon geestelijk ziek is, pleiten aanhangers van deze positie voor een criterium dat bepaalt dat die persoon ernstig gehandicapt is of een ernstige verstoring van het functioneren vertoont als gevolg van de geestesziekte. Fysiek gevaarlijk zijn voor zichzelf (suïcidaal) of voor anderen (moordzuchtig of fysiek bedreigend) is één soort ernstige verstoring van het functioneren, maar niet de enige. De gedrags-en sociale desorganisatie getoond door vele manische personen, bijvoorbeeld, hoewel vaak niet onmiddellijk fysiek bedreigend voor zichzelf of voor anderen, kan op de lange termijn leiden tot die personen ernstige sociale en financiële schade. Onder een ernstig ontwrichtingscriterium zouden veel van deze personen kunnen worden gepleegd.Een smaller standpunt wordt nog steeds verdedigd door veel burgerlijke libertariërs en sommige psychiaters (American Bar Association). Een diagnose van geestesziekte is vereist, en er moet een grote kans dat als gevolg van de geestesziekte een persoon is een ernstige fysieke bedreiging voor zichzelf of voor anderen. Een minderheid in deze groep zou het criterium verder beperken en vereisen dat er goed bewijs is van recent gedrag ten opzichte van zichzelf of anderen dat in feite fysiek schadelijk was, maar de meesten geloven dat bewijs van sterke bedreigingen van fysieke schade voldoende is. De meesten geloven ook dat gevaar voor zichzelf niet alleen kan worden aangetoond door de dreiging van zelfmoord, maar ook door extreme zelf-verwaarlozing, zodat, bijvoorbeeld, honger of onbehandelde ernstige ziekte kan een onmiddellijke bedreiging vormen. Maar zonder de dreiging van een of andere vorm van dreigend gevaar, zou betrokkenheid niet toegestaan zijn.

het standpunt aan het eind van het continuüm wordt ingenomen door degenen die geloven dat psychiatrische betrokkenheid nooit ethisch verantwoord is en dus dat er geen criteria voor betrokkenheid zouden moeten zijn. Thomas Szasz, een psychiater, is de belangrijkste woordvoerder voor deze functie. Szasz is van mening dat het begrip geestesziekte mythisch is en stelt dat degenen die manifesteren wat anderen beschouwen als de symptomen van geestesziekte, alleen beoordeeld moeten worden volgens de normen van het strafrecht: als ze een wet overtreden, kunnen ze gearresteerd worden of anderszins gedwongen worden; als ze dat niet hebben gedaan, moet hun vrijheid behouden blijven. Szasz gelooft dat betrokkenheid gebaseerd is op een valse theorie dat afwijkend gedrag ‘medicaliseert’ in ziekte en dat psychiaters die personen plegen onbewust wapens worden van het strafrechtelijk systeem.Om verschillende redenen was de positie van Szasz niet overtuigend voor veel mensen binnen of buiten de psychiatrie, waaronder de meeste burgerlijke libertariërs. Ten eerste zijn de meeste geleerden van mening dat sommige psychologische aandoeningen voldoen aan de criteria van een definitie van ziekte (Gert, Culver, and Clouser, Margolis) en dat Szasz ‘ positie ernstige theoretische problemen heeft (Moore, Culver, and Gert) die hij niet heeft aangepakt. Ten tweede en belangrijker, de meeste geloven dat paternalistische interventies van het type dat commitment meestal vertegenwoordigt zijn op zijn minst soms ethisch gerechtvaardigd.

de voornaamste en blijvende spanning is tussen degenen die de twee hierboven beschreven middenposities bekleden. Sommige staten hebben verplichtingen statuten dichter bij de ene, en sommige hebben statuten dichter bij de andere. Degenen die pleiten voor een breder criterium geloven dat gevaar voor zichzelf en anderen slechts een van de vele uitingen van ernstige psychische aandoeningen is en dat het wreed en theoretisch niet te rechtvaardigen is om de behoeften van wanordelijke of gehandicapte personen, vaak dakloos en zwervend over straat, die duidelijk baat zouden hebben bij behandeling te negeren (Treffert, Peele, and Chodoff; American Psychiatric Association, 2001a). Er wordt verwezen naar mensen die sterven met hun rechten op en naar Janis Joplin’ s song line “Freedom’ s just another word for nothin ‘ left to lose.”

degenen die pleiten voor de engere gronden vrezen dat het versoepelen van het criterium in de richting van verstoring van het functioneren de deur te wijd openzet voor psychiatrisch paternalisme en een bedreiging vormt voor de burgerlijke vrijheden. Beelden van gedwongen psychiatrische internering van politieke dissidenten in de Sovjet-Unie (Bloch en Reddaway) worden aangevoerd als een beangstigend voorbeeld van het geven van psychiaters de macht om personen op te sluiten die niet fysiek gevaarlijk zijn, maar alleen verstoord in hun functioneren. Een van de noodzakelijke en gewillige prijzen van het hebben van een vrije samenleving, beweren ze, is dat mensen vrij zijn om zelfvernietigende keuzes te maken en soms irrationeel kansen voor hulp afwijzen.

een cohort van personen is vatbaar voor een bredere, maar niet voor een engere reeks criteria. Een voorbeeld is een persoon met een geschiedenis van bipolaire stoornis die steeds hypomanischer wordt en zijn zorgvuldig opgebouwde spaargeld verspilt in wat vrijwel zeker hopeloze financiële regelingen zijn. Hij weigert alle behandelingen. Iedereen die hem kent gelooft dat zijn uitgavenspree te wijten is aan zijn hypomanie, dat het niet onethisch zou zijn om zijn acties te beperken, en dat als zijn gedrag zou worden ingeperkt, zou hij bijna zeker later dankbaar zijn. Echter, hoewel zijn huidige gedrag schadelijk is voor zijn lange termijn belangen, is hij niet gevaarlijk voor zichzelf of anderen als dat criterium wordt uitgelegd in veel staten.

veel personen, zoals deze man, wiens gedrag voldoet aan bredere maar niet smallere bindingscriteria, lijden aan cyclische stoornissen: hun afwijkend gedrag treedt slechts incidenteel op. Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat dergelijke personen kunnen worden aangeboden tijdens niet-symptomatische tijden de mogelijkheid om een contract te creëren waarin staat dat als hun toekomstig gedrag afwijkt van hun gebruikelijke gedrag op bepaalde gespecificeerde manieren, zullen ze het gebruik van geschikte interventies (inbeslagname van fondsen of gedwongen ziekenhuisopname, vrijwillige inzet) die anders niet wettelijk toegestaan zou kunnen zijn (Howell et al., Culver en Gert).Een belangrijke empirische kwestie die door Peele en Chodoff wordt besproken, is de mate waarin wettelijke criteria voor betrokkenheid het gedrag van psychiaters beïnvloeden. Zijn er patiënten die niet worden opgenomen in staten met enge criteria die wel worden opgenomen in staten met bredere criteria? Peele en Chodoff, na het onderzoeken van de schaars bewijs dat bestaat op dit punt, concluderen: “het lijkt erop dat rechters en jury’ s beslissingen over betrokkenheid baseren op wat zij denken dat het beste is voor de persoon, ongeacht de formele criteria” (Peele en Chodoff, p. 436). Dit zou een nuttige kwestie zijn om verder te onderzoeken.

conceptuele kwesties die ten grondslag liggen aan Commitment

ethische rechtvaardiging. Bij het bespreken van de ethische rechtvaardiging van een verbintenis moet onderscheid worden gemaakt tussen de vraag of een verbintenis in de eerste plaats bedoeld is om de betrokken persoon te helpen of om anderen te helpen die door die persoon in gevaar kunnen worden gebracht (Gert, Culver en Clouser; Buchanan en Brock). Dit onderscheid is soms niet duidelijk, omdat het meestal in het voordeel van geesteszieken te worden voorkomen dat anderen schade. De schade die zij vaak zouden kunnen veroorzaken, zou ernstig zijn en dus een misdrijf vormen. Het plegen van de misdaad vaak zou een duidelijk gevolg zijn van de geestesziekte—bijvoorbeeld het gehoorzamen van een stem die beveelt dat iemand moet worden gedood—en het is zeer waarschijnlijk dat de geesteszieke overtreder zou worden aangehouden, opgesloten, en dan gestraft of op zijn minst opgenomen voor een lange tijd. Er bestaat echter een onderscheid tussen paternalistische en niet-paternalistische verplichtingen, en het lijdt geen twijfel dat de bescherming van anderen de belangrijkste reden is voor sommige verplichtingen.

paternalistische inzet. In de mate dat engagement bedoeld is om de persoon die zich inzet te helpen, kwalificeert het in wezen altijd als een paternalistische actie. Dat wil zeggen, de verbintenis is bedoeld om de toegewijde persoon ten goede te komen, het schendt ten minste één morele regel (ontbering van vrijheid) en meestal meerdere, Het wordt gedaan zonder de toestemming van de persoon, en de persoon is ten minste minimaal bevoegd om toestemming te geven (Gert, Culver, en Clouser). Of paternalistische betrokkenheid ethisch gerechtvaardigd is, hangt dus af van de vraag of een bepaalde verbintenis voldoet aan de theoretische criteria voor gerechtvaardigd paternalisme die als adequaat worden beschouwd.Verschillende reeksen criteria, die elkaar gedeeltelijk overlappen, zijn voorgesteld door Beauchamp en Childress, Buchanan en Brock, Childress, en Gert, Culver en Clouser. Deze criteria hangen af van theoretische concepten zoals de mate van irrationaliteit en voluntariness van het gedrag van de persoon en het balanceren van arts weldadigheid en patiënt autonomie. Geen van deze auteurs lijkt te geloven dat als een soort van paternalisme, er iets kwalitatief uniek is aan het plegen van geesteszieken. Zo worden bepaalde verbintenissen rechtstreeks gemeten aan de hand van de theoretische criteria van de voorgestelde specifieke rechtvaardigingsprocedure.

echter, naar het oordeel van vele auteurs (Culver en Gert; Buchanan en Brock) speelt de aanwezigheid van geestesziekten een indirecte rol in de rechtvaardiging van paternalistische betrokkenheid door soms concepten te beïnvloeden die volgens deze auteurs centraal belangrijk zijn in het rechtvaardigingsproces. Zo kunnen sommige suïcidale verlangens worden beschouwd als niet echt het uiten van de autonome wensen van een individu (Beauchamp en Childress), of sommige voorwaarden van geestesziekte kan worden gedacht dat de bekwaamheid van een persoon om beslissingen te nemen beïnvloeden (Buchanan en Brock).

Nietpaternalistische verbintenis. Als engagement niet paternalistisch is, moet het ethisch verantwoord zijn om andere redenen. Het plegen van personen in een poging te voorkomen dat zij anderen schade berokkenen, is een soort preventieve detentie die in de Verenigde Staten doorgaans niet wettelijk is toegestaan. In de aanwezigheid van sommige soorten geestesziekten, echter, wordt betoogd door sommigen dat nonpaternalistische betrokkenheid ethisch gerechtvaardigd kan zijn.

twee mannen worden bijvoorbeeld door de politie afzonderlijk naar de eerste hulp gebracht. In elk geval is de politie gebeld omdat de man net heeft gedreigd zijn vrouw te vermoorden. Elke man geeft toe aan de eerste hulp psychiater dat dit waar is. De eerste man heeft een geschiedenis van paranoïde psychotische episodes en in de afgelopen dagen heeft gehoord stemmen instrueren hem om zijn vrouw te doden. De tweede man heeft geen symptomen of geschiedenis van een ernstige psychische aandoening, maar hij en zijn vrouw hebben een geschiedenis van chronische echtelijke onenigheid. In beide gevallen is de psychiater van mening dat er een redelijk grote kans is dat de man zijn vrouw kwaad zal doen als hij naar huis terugkeert.Op basis van het feit dat in sommige soorten geestesziekten personen niet verantwoordelijk worden gehouden voor hun daden, kan worden gesteld dat het ethisch gerechtvaardigd is om de eerste man te plegen, maar niet de tweede. De tweede man, bijvoorbeeld, heeft vermoedelijk het volitionele vermogen om zijn vrouw te willen of zich te onthouden van de wil om zijn vrouw kwaad te doen, terwijl de eerste misschien niet het volitionele vermogen heeft om haar geen kwaad te doen (Culver en Gert). Gevaarlijke geesteszieken worden soms niet beschouwd als in staat om hun gedrag te sturen in overeenstemming met afgekondigde sociale regels (Brock).

VOORSPELLEN VAN MOGELIJKE TOEKOMSTIGE SCHADE. Burgerlijke betrokkenheid houdt altijd in dat een arts de fysieke en mentale toestand van een persoon beoordeelt en beslist of betrokkenheid gerechtvaardigd is. Soms individuen kunnen worden gepleegd omdat ze in zo ‘ n gehandicapte toestand dat nog meer ernstige toekomstige schade lijkt alle, maar onvermijdelijk. Een vrouw kan bijvoorbeeld voortdurend hallucineren, niet reageren op de vragen of acties van anderen, en aanzienlijk ondervoed zijn vanwege een gebrek aan interesse in voedsel. Veel vaker echter is ernstige schade in de toekomst slechts een mogelijkheid: Een persoon heeft bijvoorbeeld zelfmoord gedreigd of hoort stemmen die haar aansporen iemand kwaad te doen, en de arts moet proberen te voorspellen hoe waarschijnlijk het is dat de schade daadwerkelijk zal optreden.

het proces van het voorspellen van mogelijke toekomstige schade in het kader van de vastlegging bestaat uit de volgende componenten (Grisso): Het criterium is wat wordt voorspeld (bijvoorbeeld de zelfmoord van de persoon), de aanwijzingen zijn discrete stukjes beschikbare informatie over een bepaald geval op een bepaald moment (bijvoorbeeld de leeftijd van de persoon, geslacht, staat van intoxicatie, en geschiedenis van impulsiviteit), en het oordeel is de conclusie van de arts na het beoordelen van de zaak (bijvoorbeeld, te plegen of niet te plegen). Dit zijn drie afzonderlijke elementen. Empirisch onderzoek heeft zich afzonderlijk gericht op de correlaties tussen hen. Het oordeel-criterium correlatie laat zien hoe goed artsen doen in het voorspellen dat bepaalde personen zelfmoord zullen plegen. De cues-criterium correlatie toont de mate waarin zelfmoorden kunnen worden voorspeld van welke feiten over gevallen dan ook die onafhankelijk van de oordelen van artsen kunnen worden geà soleerd en gemeten. De cuesjustement correlatie laat zien welke gegevens over zaken ertoe leiden dat artsen een of andere beslissing nemen.

een uiterst belangrijke kwestie met betrekking tot de voorspelling is de mate waarin engagement toekomstige ernstige schade voorkomt. Er zijn weinig gegevens over deze kwestie. Als bijvoorbeeld bekend was dat 90 procent van de geëngageerde personen zichzelf of anderen ernstig zou hebben geschaad als ze niet waren begaan, zouden de meeste mensen waarschijnlijk het gevoel hebben dat betrokkenheid ethisch gerechtvaardigd was. Het plegen van honderd personen zou negentig gevallen van ernstige schade voorkomen, hoewel ten koste van het plegen van tien personen die geen schade zouden hebben veroorzaakt als ze niet waren gepleegd. Als daarentegen slechts één op de honderd personen zichzelf of anderen schade zou hebben berokkend, zouden weinigen zich gerechtvaardigd voelen omdat negenennegentig personen het kwaad van detentie zouden hebben geleden om een slechte toekomstige uitkomst te voorkomen.

dit soort utilitaire calculus lijkt centraal te staan voor de meeste schrijvers die de ethische rechtvaardiging van betrokkenheid bespreken. Engagement brengt in wezen altijd aanzienlijke schade toe, maar slechts soms voorkomt het aanzienlijke schade. Bijna iedereen erkent dat zelfs onder degenen met een relatief hoog risico op het veroorzaken van schade—bijvoorbeeld, suïcidale personen gebracht naar een spoedeisende hulp—slechts een minderheid zou, indien met rust gelaten, vervolgens zichzelf schade. Een spoedeisende hulp arts staat dus voor een moeilijke taak. Om iedereen te binden zou zijn om te veel te plegen, maar welke personen moeten worden begaan? Bepaalde kenmerken van personen (cues) zijn bekend om de kans op toekomstige schadelijke handelingen te verhogen—bijvoorbeeld, een geschiedenis van impulsief of suïcidaal gedrag, dronken zijn, toegang hebben tot dodelijke wapens, Mannelijk zijn—maar een arts moet een binaire, ja-nee beslissing over betrokkenheid te maken, niet een waarschijnlijkheidsschatting.Onderzoek (Monahan) suggereert dat artsen slechte voorspellers zijn van de vraag of schadelijk gedrag zal optreden (oordeelscriterion correlaties). Er is reden om aan te nemen dat het baseren van voorspellingen op discrete, meetbare stukjes informatie over een geval (cues-criterium correlaties) een grotere nauwkeurigheid zal opleveren (Monahan). Er is echter waarschijnlijk een bovengrens aan voorspellende nauwkeurigheid; een reden hiervoor is dat de vraag of een persoon een schadelijke handeling begaat in de uren of dagen na de beoordeling van een arts, minstens evenveel kan afhangen van latere toevallige situationele factoren zoals de vraag of een vriend een telefoongesprek retourneert als van factoren die tijdens de beoordeling kunnen worden gemeten.

een zeer belangrijk statistisch kenmerk van voorspelling speelt een sleutelrol bij het begrijpen van het verplichtingsproces en het maken van ethische oordelen over het. Bij het voorspellen van relatief zeldzame gebeurtenissen zoals het optreden van een toekomstige zelfmoord door het gebruik van voorspellende tekenen van minder dan extreem hoge voorspellende nauwkeurigheid (bijvoorbeeld het oordeel van een arts of of een persoon toegang heeft tot een dodelijk wapen), zal men onvermijdelijk een groot deel van vals-positieve voorspellingen doen; dat wil zeggen, men zal vaak toekomstige schade voorspellen wanneer er in feite geen zal optreden. Dit actuariële probleem, dat een voorbeeld is van de toepassing van de stelling van Bayes, werd beschreven door Meehl en Rosen en later toegepast op de kwestie van commitment door Livermore, Malmquist en Meehl.Stel dat 10% van de suïcidale personen die naar een spoedeisende hulp worden gebracht maar niet bereid zijn in het ziekenhuis te worden opgenomen, zichzelf ernstig zouden doden of verwonden als ze niet werden gepleegd. Stel verder dat, met behulp van de beschikbare aanwijzingen, artsen’ voorspellingen van wie wel en niet zelfmoord zal plegen een gevoeligheid van 70 procent (gevoeligheid verwijst naar het percentage personen die zelfmoord zullen plegen die artsen nauwkeurig voorspellen zelfmoord zal plegen) en een specificiteit van 70 procent (specificiteit verwijst naar het percentage patiënten die geen zelfmoord zullen plegen die artsen nauwkeurig voorspellen zal geen zelfmoord plegen). Hieruit volgt dat artsen zeven van de tien personen zullen plegen en dus redden die bestemd zijn voor zelfmoord, maar ook zevenentwintig personen zullen plegen van elke negentig personen (30% van de negentig) die zichzelf niet zouden hebben gedood. Deze laatste personen zijn vals-positieven.

de verhouding tussen het aantal echte positieven (zeven) en valse positieven (zevenentwintig) toont aan dat bijna vier personen nodeloos zullen worden ingezet om er één te redden. (Dit zijn hypothetische cijfers. Velen zouden beweren dat latere zelfmoord zeldzamer is dan 10 procent in de algemene psychiatrische suïcidale populatie en dat 70 procent een te hoge schatting van gevoeligheid (en specificiteit) is; dus, zou het werkelijke aandeel van valse positieven veel hoger zijn.) De arts zou een hoger percentage van de tijd (90%) correct zijn als hij of zij gewoon voorspelde dat niemand zelfmoord zou plegen, maar dan zou geen van de tien suïcidale personen gered worden.Is het ethisch verantwoord om vier onwillige personen onnodig te verplichten één leven te redden? Stel dat er empirische gegevens bestonden (dat doen ze niet) die de constructie van actuariële tabellen mogelijk maakten die de aard en het aantal tekenen en symptomen van geesteszieken in spoedeisende hulp zouden correleren met hun latere kans om zichzelf of anderen schade toe te brengen als ze niet werden gepleegd (cue-criterium correlaties). Elke persoon zou dus aan een cohort kunnen worden toegewezen: sommigen zouden een kans van één op vijf hebben om zichzelf of anderen te schaden, sommigen een kans van één op tien, sommigen een kans van één op twintig, sommigen een kans van één op veertig, enzovoort.

waar moet de grens worden getrokken? Wat is de juiste afweging tussen het redden van één leven en het onnodig beroven van veel mensen van hun vrijheid? Redelijke mensen zullen het misschien oneens zijn over waar de lijn moet worden getrokken, maar dit is een kwestie die Open kan worden gesteld voor een openbaar debat. Psychiaters hebben waarschijnlijk geen speciale expertise in het bepalen waar de drempel voor betrokkenheid moet worden geplaatst.

wanneer men geconfronteerd wordt met de onvermijdelijke grote aantallen fout-positieve verbintenissen, herinneren sommige mensen zich het bevel dat vaak wordt aangehaald in verband met de VS. strafrechtsysteem – “beter dat tien schuldigen vrij gaan dan één onschuldige lijden” – en concluderen dat burgerlijke betrokkenheid ethisch ongerechtvaardigd is (Sartorius). Anderen, hoewel bezorgd over het fout-positieve probleem, zijn van mening dat er voldoende verschillen zijn tussen de onderliggende conceptuele rechtvaardigingen van het strafrechtelijk systeem en het civielrechtelijke verplichtingssysteem dat een aantal fout-positieven kan worden getolereerd in het civiele systeem (Brock).

conclusie

hoewel debatten over onvrijwillige ziekenhuisopname soms in juridische en niet in ethische termen worden geformuleerd, is het belangrijk om duidelijk te zijn over de onderliggende ethische kwesties. Burgerlijke betrokkenheid houdt in het opsluiten van een onwillige persoon die geen misdaad heeft begaan voor dagen, weken, of langer. Dit soort op het eerste gezicht onethische actie vereist een duidelijke rechtvaardiging in termen van een algemene morele theorie. De huidige theoretische discussies over betrokkenheid benadrukken concepten zoals de mate van irrationaliteit en de mate van vrijwilligheid van iemands gedrag. Bij het toepassen van theoretische concepten op het proces van betrokkenheid is het van cruciaal belang om de componenten van het proces duidelijk te beschrijven en rekening te houden met bepaalde statistische kenmerken die inherent zijn aan het maken van voorspellingen over het toekomstige gedrag van een persoon.

charles M. culver (1995)

herzien door auteur

zie ook: autonomie; Gedragsbeheersing; dwang; competentie; mensenrechten; institutionalisering en Deïnstitutionalisering; geestesziekten; geestelijk gehandicapten en geesteszieken; patiëntenrechten: Rechten van geesteszieken

bibliografie

American Bar Association. 1977. “Legal Issues in State Mental Health Care: Proposals for Change.”Mental Disability Law Reporter 2 (1): 57-159.

American Psychiatric Association. 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Washington, D. C.: Author.

American Psychiatric Association. 2001a. ethiek Primer. Washington, D. C.: auteur.

American Psychiatric Association. 2001b. principes van Medische Ethiek met annotaties in het bijzonder van toepassing op de psychiatrie. Washington, D.C.: Auteur.

Appelbaum, Paul. 1997. “Almost a Revolution: An International Perspective on Unvrijwillary Commitment.”Journal of the Academy of Psychiatry and Law 25: 135-148.Arthur, Lindsay G.; Haimovitz, Stephan; Lockwood, Robert W.; Dooley, Jeanne A.; and Parry, John W., eds. 1988. Onvrijwillige Burgerlijke betrokkenheid: een handleiding voor advocaten en rechters. Washington, D. C.: American Bar Association.

Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. 2001. Principles of Biomedical Ethics, 5th edition. New York: Oxford University Press.

Behnke, Stephen H.; Winick, Bruce J.; and Perez, Alina M. 2000. De essentie van Florida geestelijke gezondheid Wet. New York: Norton.Bloch, Sidney, and Reddaway, Paul. 1977. Psychiatrische Terreur. New York: Basic Books.

Brock, Dan W. 1980. “Involvary Civil Commitment: The Moral Issues.”In Mental Illness: Law and Public Policy, ed. Baruch A. Brody and H. Tristram Engelhardt, Jr. Boston: D. Reidel.

Buchanan, Allen E., and Brock, Dan W. 1989. Beslissen voor anderen: de ethiek van surrogaat besluitvorming. New York: Cambridge University Press.

Childress, James F. 1982. Wie Moet Beslissen? Paternalisme in de gezondheidszorg. New York: Oxford University Press.

Chodoff, Paul. 1976. “De zaak voor onvrijwillige ziekenhuisopname van geesteszieken.”American Journal of Psychiatry 133 (5): 496-501.Culver, Charles M. 1991. “Health Care Ethics and Mental Health Law.”In Law and Mental Health: Major Developments and Research Needs, ed. Saleem A. Shah en Bruce D. Sales. Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services.Culver, Charles M., and Gert, Bernard. 1982. Filosofie in de geneeskunde: Conceptuele en ethische kwesties in de geneeskunde en psychiatrie. New York: Oxford University Press.Gert, Bernard; Culver, Charles M.; and Clouser, K. Danner. 1997. Bio-ethiek: een terugkeer naar de grondbeginselen. New York: Oxford University Press.

Grisso, Thomas. 1991. “Clinical Assessments for Legal Decision Making: Research Recommendations.”In Law and Mental Health: Major Developments and Research Needs, ed. Saleem A. Shah en Bruce D. Sales. Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services.Howell, Timothy; Diamond, Ronald J.; and Wikler, Daniel. 1982. “Is er reden voor vrijwillige inzet?”In Contemporary Issues in Bioethics, 2nd edition, ed. Tom L. Beauchamp en LeRoy Walters. Belmont, CA: Wadsworth.Livermore, Joseph M.; Malmquist, Carl P.; and Meehl, Paul E. 1968. “Over de rechtvaardigingen voor burgerlijke betrokkenheid.”University of Pennsylvania Law Review 117 (1): 75-96.

Margolis, Joseph. 1976. “The Concept of Disease.”Journal of Medicine and Philosophy 1 (3): 238-255.

Meehl, Paul E., and Rosen, Albert. 1955. “Antecedent waarschijnlijkheid en de efficiëntie van psychometrische tekens, patronen, en snijden Scores.”Psychological Bulletin 52 (3): 194-216.

Monahan, John. 1984. “The Prediction of Violent Behavior: Toward a Second Generation of Theory and Policy.”American Journal of Psychiatry 141 (1): 10-15.

Moore, Michael S. 1975. “Sommige mythen over’ geestesziekte.””Archives of General Psychiatry 32 (12): 1483-1497.

Peele, Roger, and Chodoff, Paul. 1999. “The Ethics of Onvrijwillary Treatment and Deinstitutionalization.”In Psychiatric Ethics, ed. Sidney Bloch, Paul Chodoff, en Stephen A. Green. New York: Oxford University Press.

Sartorius, Rolf E. 1980. “Paternalistic Grounds for onvrijwillig Civil Commitment: A Utilitarian Perspective.”In Mental Illness: Law and Public Policy, ed. Baruch A. Brody and H. Tristram Engelhardt, Jr. Boston: D. Reidel.

Szasz, Thomas S. 1970. Ideology and Insanity: Essays on the Psychiatric Dehumanization of Man. Garden City, NY: Anker.

Treffert, Darold A. 1985. “De duidelijk zieke patiënt die behandeling nodig heeft: een vierde standaard voor burgerlijke betrokkenheid.”Hospital and Community Psychiatry 36 (3): 259-264.

Wexler, David B. 1981. Mental Health Law: Belangrijke Kwesties. New York: Volledige.