Intersphincterische resectie en Coloanale anastomose bij de behandeling van distale rectale kanker

Abstract

bij de behandeling van distale rectale kanker wordt abdominoperineale resectie traditioneel uitgevoerd. Nochtans, heeft de erkenning van kortere veilige distale resectielijn, intersphincteric resectietechniek een kans van sfincterbesparende chirurgie voor patiënten met distale rectale kanker tijdens laatste twee decennia gegeven en nog wordt uitgevoerd als een alternatieve keus van abdominoperineal resectie. Het eerste doel van deze studie is het beoordelen van de morbiditeit, mortaliteit, oncologische en functionele uitkomsten van intersphincterische resectie. Het tweede doel is om de resultaten van patiënten die een intersphincterische resectie ondergingen te vergelijken met de resultaten van patiënten die een abdominoperineale resectie ondergingen.

1. Colorectale kanker is wereldwijd de derde meest voorkomende kanker en de vierde belangrijkste oorzaak van kankersterfte. Het is ook de tweede meest voorkomende kanker bij vrouwen en de derde meest voorkomende bij mannen in Europese landen . Hoewel darmkanker en 2/3 proximale rectale kanker gemakkelijker worden behandeld, brengt de behandeling van distale rectale kanker uitdagingen met zich mee, zelfs colorectale chirurgen. Abdominoperineale resectie (APR) is de gebruikelijke behandelingsoptie voor distale rectale kanker sinds Miles gemeld deze techniek in de 1920 . Echter, APR omvat onvermijdelijk permanente colostomie. Totale mesorectale excisie techniek werd beschreven door Heald en Ryall en dit is de gouden standaard beheer van Midden en distale derde van rectale kanker nu. Deze techniek verminderde zowel het terugkeertarief als verhoogde de overleving van de rectale kanker . Bovendien, stelden verdere studies voor dat distale intramurale verspreiding van rectale kanker zelden meer dan 1 cm voorbij de distale marge van de tumor strekt . Daarom heeft, samen met de vooruitgang in preoperatieve chemoradiatietherapie, een distale marge van 1 cm de incidentie van succesvolle sluitspierbesparende chirurgie verhoogd . Schiessel et al. eerst gemeld de intersphincteric resection (ISR) techniek die is gebruikt om sfincterbehoud te verhogen door noodzakelijke distale marge voor patiënten met distale rectale kanker te bereiken . Vandaag, zijn ISR en coloanal anastomosis algemeen voorkeur chirurgische behandelingsopties van distale rectale kanker. Het doel van dit artikel is het evalueren van de mortaliteit en morbiditeit, oncologische en functionele uitkomsten na ISR voor distale rectale kanker.

2. Materialen en methoden

een literatuuronderzoek van Medline, Embase, Ovidius en Cochrane database werd uitgevoerd om relevante artikelen in de Engelse taal geassocieerd met ISR voor rectale kanker te identificeren voor de jaren 1960 tot 2012.

3. Chirurgische techniek

MRI en EUS worden vaak gebruikt preoperatieve staging rectale kanker. Daarnaast gebruiken deze twee modaliteiten, bij het evalueren of een distale rectale kanker in aanmerking komt voor ISR chirurgen, rigide proctoscopie en digitale beoordeling van het niveau van de tumor in relatie tot de anale sfincter. Neoadjuvante behandeling wordt uitgevoerd T3, T4 en n positieve rectale kanker voor neer stadiëring en verhoging van de mogelijkheid van sfincter-saving chirurgie. De gebruikelijke praktijk wordt uitgevoerd om chirurgie binnen 6 weken na neoadjuvante therapie.

de indicatie voor ISR is elk type distale kanker dat de anale ring uitbreidt of betrekt. De interne anale sluitspier betrokkenheid is ook inbegrepen. De tumoren die externe anale sfincter of levator ani spier en T4 kanker binnenvallen reageerden niet op neoadjuvante therapie, waarbij de prostaat of vagina, preoperatieve slechte sfincterfuncties zijn contra-indicaties van ISR. De meest voorkomende indicatie voor ISR is kanker binnen 1 cm van de anorectale ring. ISR en coloanal anastomosis worden uitgevoerd als zowel abdominale als perineale benadering. Abdominale deel van de operatie wordt uitgevoerd als open of laparoscopische techniek .

de eerste stap van het abdominale deel is een hoge ligatie van de inferieure mesenterische arterie en mobilisatie van de linker Colon waaronder takedown van miltbuiging bijna alle patiënten. De tweede stap is totale mesorectale excisie, met scherpe dissectie langs een embryologisch vlak tussen de mesorectale fascia en de fascia van de bekkenzijwand en het behoud van hypogastrische plexus zenuwen volgens de methode beschreven door Heald . De dissectie wordt zo distaal mogelijk uitgevoerd en de puborectale spier rondom laterale en achterste wand van het rectum wordt blootgesteld aan de bekkenbodem om de perineale dissectie te vergemakkelijken. De eerste stap van het perineale deel van de operatie is een goede expositie van het anale kanaal via zelfsluitende retractor (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA). Na het injecteren van 1 mg verdunde epinefrine in 20 mL zoutoplossing, waardoor het bloeden tot een minimum werd beperkt en intersphincterische dissectie werd vergemakkelijkt, worden het slijmvlies en de interne sluitspier om de omtrek gesneden op ten minste 1 cm afstand van de distale rand van de tumor. De anale opening wordt dan transanally gesloten met pursestring hechtingen om de verspreiding van de tumorcel tijdens de perineale benadering te verhinderen. Er zijn 3 soorten ISR, genaamd totaal, subtotaal, en gedeeltelijke. Wanneer de tumor uitgespreid voorbij de dentaatlijn, totale ISR moet worden gedaan. De interne sluitspier is volledig verwijderd, en de distale marge van resectie is bij de intersphincterische groef. Als de distale rand van de tumor is meer dan 2 cm ver van dentaat lijn, subtotaal ISR wordt uitgevoerd in plaats van totale ISR. De distale resectiemarge van subtotaal ISR ligt tussen de dentaatlijn en de intersphincterische groef. Als de chirurg een voldoende distale chirurgische marge heeft, kan de distale lijn van de resectie zich op of boven de dentaatlijn bevinden. Dit wordt parial ISR genoemd. De beschrijvingen van 3 type ISR zijn weergegeven in Figuur 1. Dissectie gaat door intersphincterische vlak te verbinden met dissectie van buik.

figuur 1

Type van ISR volgens hoeveelheid uitsnede van de interne anale sluitspier. a: gedeeltelijke ISR, B: subtotaal ISR, en c: totaal ISR.

nadat het rectum volledig is gescheiden van prostaat of vagina, wordt het specimen per Anaal verwijderd. Bevroren-sectie histopathologie moet het gebrek aan tumorcellen in de distale marge bevestigen. Colon J pouch, transverse coloplasty, of rechte coloanale handgenaaide anastomose kan worden uitgevoerd volgens de voorkeur van chirurgen. Dit laatste ging echter gepaard met een hoge incidentie van tenesmus, urgentie en incontinentie . Bekkenafvoer wordt geplaatst, en ter ziele gegane stoma wordt gecreëerd in de meeste patiënten.

4. Resultaten

4.1. Morbiditeit en mortaliteit

ISR en coloanale anastomose gaan samen met complicaties en mortaliteit zoals elke andere colorectale operaties. Mortaliteit binnen postoperatieve 30 dagen werd gemeld tussen 0 en 6 procent van de patiënten in de verschillende onderzoeken en wordt weergegeven in Tabel 1. De veel voorkomende oorzaken van overlijden zowel operatie gerelateerde factor (bijvoorbeeld anastomotisch lek) en gevolg van comorbide medische aandoeningen (myocardinfarct, pulmonale embolus) zijn gemeld in de onlangs gepubliceerde meta-analyse .

de gemeenschappelijke complicaties van ISR zijn anastomotic lekkage, strictuur, fistel, bekkensepsis, het aftappen, darmobstructie, en wondinfecties, die in verschillende studies zijn gemeld en in Tabel 1 worden getoond. Anastomotische lekken zijn onvermijdelijke complicaties die eerder zijn gemeld voor 2,6% en 24% van de patiënten die colorectale chirurgie ondergaan . Eveneens, is de ernstigste complicatie van ISR en coloanal anastomosis anastomotic lekkage. Anastomotische lekkage werd gedefinieerd door de aanwezigheid van een bekken abces en werd bevestigd door een computertomografie scan of klinische peritonitis. Zodra de anastomotische lekkage wordt gediagnosticeerd, heeft het snelle beheer een essentiële betekenis. Hoewel omleidende lus ileostomie een gemeenschappelijke chirurgische keuze is om een anastomose te beveiligen of uitwerpselen van een distale aangetaste darmsegment af te leiden, is het duidelijk geworden dat een anastomotisch Lek niet door een proximale omleiding kan worden voorkomen, maar septische symptomen kunnen worden verminderd . Anastomotische lekkage is gemeld 0,9-13% van de Isr-chirurgie in de verschillende studies. Het tarief van bekkensepsis wordt gemeld tot 5 percenten, de meerderheid van deze afkomstig zijn van een anastomotic Lek . Intraoperatieve bloedtransfusie en longziekte bleken onafhankelijke risicofactoren te zijn voor anastomotische lekkage in de recente studie .

Anastomotische lekkage wordt onder controle gehouden door ileostomie af te leiden (indien de eerste operatie niet wordt uitgevoerd) of door percutane drainage. Als de oorzaak van anastomotic lekkage ischemisch distaal segment is, kan zakuitsnijding en reanastomosis of stoma creatie met APR worden vereist.

darmobstructie werd gedefinieerd door een combinatie van de volgende bevindingen: opgezette buik, buikpijn, braken en de aanwezigheid van lucht-vochtspiegels op een gewone abdominale röntgenfoto tijdens de postoperatieve periode. Postoperatieve darmobstructie wordt gepresenteerd tussen 0-16% volgens verschillende studies, en de meeste van de patiënten te beheren conservatief . Falen van de conservatieve behandeling vereist verdere chirurgie bij een paar patiënten.Wondinfectie is de meest voorkomende kleine complicatie van de Isr-operatie. Wondinfectie wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van etterende afscheiding, erytheem en verharding van de wond. Wondinfectie is gemeld tot 9 procent (Tabel 1). Alle wondinfecties werden met succes behandeld door open wondverzorging.

4.2. Oncologische Resultaten

4.2.1. Locoregionaal recidief

de lokale recidiefpercentages van verschillende studies met betrekking tot intersphincterische resectie zijn samengevat in Tabel 2. De percentages van geïsoleerde lokale recidieven die in deze studies werden gemeld, liggen tussen 2% en 31%.

verschillende studies hebben aangetoond dat intersphincterische resectie de lokale recidiefpercentages niet verhoogt .

recidiefpercentage van distale rectale kanker werd radicaal verminderd door de total mesorectal excision technique die voor het eerst werd gerapporteerd door Heald et al. Vandaag de dag wordt het grootste deel van de lokale herhaling beschouwd als onvolledig van chirurgische excisie. Echter, betrokkenheid van de omtrek resectie marge is geassocieerd met een hoge recidief percentage, zelfs als TME goed wordt uitgevoerd . Bovendien beweren sommige auteurs dat betrokkenheid van laterale bekken lymfeklieren verantwoordelijk is tot 22% van locoregionale herhaling .

een ander belangrijk punt van lokaal recidief is tumorafscheiding. Kankercellen zijn gevonden op het peritumorale weefsel en donuts na het nieten anastomose . Omdat behandeling van het rectum tijdens de operatie veroorzaakt verhoogd aantal kankercellen werpen, geen touch techniek kan gunstig zijn .

4.2.2. Overleving

bereik van de 5-jaars totale overleving van intersphincterische resectie was 62%-97% en ziektevrije overleving was 66% -87% in de verschillende onderzoeken. (Tabel 2). Onlangs gepubliceerde studie heeft gemeld dat de 5-jaars totale overleving voor patiënten na ISR 80% was, en de ziektevrije overleving 69,1%. Deze resultaten werden beschouwd als beter dan 5 jaar totale overleving van APR, maar niet 5 jaar ziektevrije overleving .

Kuo et al. analyseerde de vergelijking tussen lage anterieure resectie en geniet colorectale anastomose, radicale proctectomie met ISR en APR. De auteurs vonden significante verschillen in totale overleving tussen drie groepen en APR had statistisch kortere overleving dan anderen . Al deze resultaten suggereren dat intersphincterische resectie een veilige procedure is in termen van oncologische resultaten.

4.3. Functionele resultaten

behoud van de sympathische en parasympathische zenuwen is een van de belangrijkste onderdelen van de TME bij rectale kankerchirurgie. Er zijn vier zone zenuwschade die kan optreden. Ten eerste, de wortel van de inferieure mesenterische slagader (schade aan de sympathische hypogastrische zenuw); tweede, posterieure rectale vlak (schade aan de sympathische hypogastrische zenuw); derde, laterale rectale vlak (sympathische en parasympathische zenuwen); vierde, anterieure rectale dissectie (caverneuze zenuw). Schade van deze zenuwen veroorzaakt urinaire dysfunctie of impotentie in de meeste patiënten .

functionele resultaten van verschillende onderzoeken zijn weergegeven in Tabel 3. Jorge en Wexner incontinentiescore, het Kirwan classificatiesysteem en andere institutionele vragenlijsten worden meestal gebruikt om de functionele resultaten van patiënten te evalueren. Postoperatieve functionele resultaten lijken aanvaardbaar. Incontinentie was een record van het aantal stoelgang in 24 uur bijna in alle studies. De stoelgang tarieven van 2,2 tot 3,7 per 24 uur en fecale vervuiling tarief van 11% tot 59% worden gemeld. Rullier et al. tonen dat als meer dan de helft van de interne sluitspier wordt verwijderd, incontinentie erger is, maar normaal blijft bij 50% van de patiënten . Denost et al. onderzocht risicofactoren fecale incontinentie na ISR bij 101 rectale kankerpatiënten en zij vonden dat de enige onafhankelijke voorspellers van incontinentie afstand van de tumor lager dan 1 cm van de anale ring () en anastomosen lager dan 2 cm boven de anale rand () waren . Er moet worden overwogen dat de functionele resultaten kunnen worden verbeterd door het gebruik van J pouch of coloplasty . Vóór de operatie moet de patiënt worden geïnformeerd over mogelijke functionele resultaten van intersphincterische resectie.

4.4. ISR versus APR

hoewel er talrijke studies zijn waarin sfincterbesparende chirurgie en APR worden vergeleken, zijn er weinig studies gevonden met betrekking tot de vergelijking van ISR en APR vanwege de heterogeniteit van de sfincterbesparende operatiegroepen. Deze studies worden samengevat in Tabel 4.

de studie van Weiser et al. concludeerde dat patiënten die APR ondergaan ouder waren en slechtere gedifferentieerde tumoren hebben . Hoewel er geen statistisch significant verschil was in het stadium van endorectale echografie vóór de behandeling, werd APR geassocieerd met een slechtere uitkomst in deze studie. Saito et al. gemeld werd dat er, hoewel een significant verschil in totale overleving werd waargenomen, geen significant verschil in ziektevrije overleving was tussen de ISR-en de APR-groepen. De auteurs concludeerden dat ISR oncologisch aanvaardbaar lijkt en het aantal Apr ‘ s kan verminderen .

5. Discussie

multimodale behandeling heeft de laatste twee decennia vooruitgang geboekt in de behandeling van lokaal gevorderde rectale kanker. De Zweedse studie naar rectale kanker, waarin preoperatieve kortdurende radiotherapie werd beoordeeld, vond een voordeel in de totale overleving in vergelijking met chirurgie alleen . Naast dit voordeel biedt preoperatieve radiotherapie downsizing en downstaging die de mogelijkheid van sfincter-saving chirurgie bij patiënten met distale rectale kanker verhogen. Preoperatieve radiotherapie of chemoradiotherapie dient aanbevolen te worden voor T3-4 of N1 rectale kankers .

distale rectale kanker wordt zelfs door colorectale chirurgen als chirurgische uitdaging beschouwd. De Isr-techniek is een waardevolle sluitspierbesparende chirurgische behandeling bij patiënten met distale rectale kanker. De selectie van patiënten voor ISR is gebaseerd op een zorgvuldige preoperatieve stadiëring. Het niveau van de doorsnede van de interne sluitspier moet vóór de operatie worden bepaald. Detectie van preoperatieve externe sluitspierinvasie of fecale incontinentie is contra-indicatie van ISR. Bovendien beweren sommige auteurs dat ISR gecontra-indiceerd is voor slecht gedifferentieerde of mucineuze kanker .

onlangs gepubliceerd systematisch overzicht meldde dat de totale mortaliteit geassocieerd met ISR 0,8% is. Het totale gerapporteerde morbiditeitspercentage bedraagt 25,8%. Een anastomotisch Lek werd ervaren na een gemiddelde van 9,1% en het percentage sepsis in het bekken was 2,4% .

postoperatieve totale morbiditeit varieert tussen reeksen van 8% tot 64%. Anastomotische lekpercentages worden gemeld van 0,9-48%. (Tabel 1) dit verschil is het gevolg van sommige studies die de asymptomatische lekkage omvatten die radiologisch wordt gedetecteerd. Akasu et al. onderzocht 120 patiënten die ISR ondergingen en rapporteerden risicofactoren voor anastomotische lekkage na ISR. Deze studie suggereert dat intraoperatieve bloedtransfusie, longziekte, en Colon J-pouch zijn onafhankelijke risicofactoren voor lekkage na ISR .

een van de belangrijkste doelwitten van chirurgische behandeling van rectale kanker is een zo lang mogelijke ziektevrije overleving. Daarom is de belangrijkste te beantwoorden vraag ISR techniek draagt een verhoogd risico lokale herhaling of daling overleving. In de verschillende studies werd een spreiding van de 5-jaars totale overlevingskans van intersphincterische resectie gemeld van 79% tot 97% en ziektevrije overleving gemeld van 69% tot 87%. (Tabel 2).

Tilney en Tekkis rapporteerden review, waaronder 21 studies die in totaal 612 patiënten accumuleerden die ISR ondergingen voor distale rectale kanker. De gemiddelde overleving na 5 jaar na ISR werd gemeld bij 81,5%. Locoregionaal recidiefpercentage was beschikbaar uit alle onderzoeken die werden geëvalueerd op oncologische resultaten, waarbij 51 van de 538 patiënten (9,5%) lokaal recidief ondervonden .

Akasu et al. onderzocht risicofactoren voor lokaal en op afstand recidief bij 122 patiënten. Lokaal recidiefpercentage werd gevonden 6,7% en verre recidiefpercentage werd gevonden 13%. Positieve resectiemarges, dedifferentiatie van tumor en verhoogde preoperatieve niveaus van CA19-9 (>37 E/mL) werden gemelde risicofactoren voor lokaal recidief. Pathologische N1, N2 tumor, slechte differentiatie, en de tumor dicht bij anale kanaal minder dan 2,5 cm werden gemeld risicofactor voor verre recidief .

de huidige systematische review en meta-analyse, die 14 studies omvatte, rapporteerde dat de gemiddelde distale tumor-vrij marge 17,1 mm was, CRM-negatieve marges werden bereikt bij 96% van de patiënten, RO en het totale lokale recidiefpercentage was 6,7% (bereik: 0-23%). Het 5 jaar durende totale en ziektevrije overlevingspercentage was respectievelijk 86,3% en 78,6%. De auteurs concluderen dat beschikbare datas met potentieel voor selectie bias, oncologische resultaten na ISR negatief worden beïnvloed.

er zijn beperkte studies in de literatuur over functionele resultaten na ISR (Tabel 3). Jorge en Wexner incontinentiescore en het Kirwan classificatiesysteem werden over het algemeen gebruikt voor het evalueren van het functionele resultaat van de patiënt na ISR. Hoewel neoadjuvante chemoradiotherapie een gunstig effect heeft bij patiënten die ISR ondergaan, heeft het waarschijnlijk een negatief effect op functionele resultaten. Canda et al. toonde aan dat neoadjuvante chemoradiotherapie in verband werd gebracht met significant lagere maximale knijpdruk en verergering van Wexner-scores die neoadjuvante chemoradiotherapie hadden gekregen . Deze gegevens ondersteunen dat het adviseren van patiënten over verwachte functionele uitkomsten belangrijk is.

huidige metaanalyse van 8 studies toonde aan dat het gemiddelde aantal stoelgang in een periode van 24 uur 2,7 was, 51,2% van de patiënten ervoer “perfecte incontinentie”, 29,1% van de patiënten ervoer fecale vervuiling. Incontinentie tot flatus wordt gemeld door 23,8% in deze studie . Echter, Bretagnol et al. gemeld dat de Wexner score en de fecale incontinentie Severity Index (Fisi) significant verbeterd waren na Colon-J-pouch reconstructie in vergelijking met rechte coloanale anastomose .

kwaliteit van leven na ISR is zelden gemeld. Bretagnol et al. aangetoond dat fecale incontinentie-gerelateerde QoL scores slechter waren dan LAR na ISR. De SF 36 scores waren echter vergelijkbaar . Barisic et al. toonde aan dat fecale incontinentie met de tijd verbeterde en 11,1% van de patiënten had fecale incontinentie na 1 jaar ISR. Bovendien hadden de meeste patiënten aanvaardbare QoL-scores volgens alle functionele en symptoomcomponenten van de QoL-C30-vragenlijst van de Europese Organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker .

Kuo et al. gemelde functionele resultaten van ISR bij 162 patiënten; 38% had fragmentatie van de ontlasting, 23,8% had nachtelijke ontlasting gemeld en een derde had antidiarrheale medicatie nodig. 90,8% van de patiënten was echter tevreden met de functionele resultaten van ISR .

in de literatuur werden enkele studies gevonden met betrekking tot de vergelijking van ISR en APR (Tabel 4). Bijna alle studies meldden een laag lokaal recidiefpercentage en een betere overleving voor ISR-techniek. Al deze studies hebben retrospectieve karakters, en er zou vooringenomenheid over selectie van de patiënten kunnen zijn. Echter, slechts één studie meldde significant verschil tussen ISR en APR per stadium van rectale kanker . Onder deze studies, werd de overleving van 5 jaar tussen ISR en APR door slechts één studie met betrekking tot het stadium van tumor vergeleken. In dit onderzoek werd gemeld dat volgens de Dukes-classificatie de 5-jaarsoverlevingspercentages voor de stadia a, B en C respectievelijk 84%, 58% en 27% zijn voor ISR-patiënten en respectievelijk 83,5%, 53% en 37% voor APR-patiënten . Saito et al. gepubliceerd de goed ontworpen-studie op dit gebied. Hoewel er geen verschil was in de leeftijd , het geslacht en het preoperatieve T-en n-stadium van de patiënten , werd een significant verschil in totale overleving waargenomen, maar er was geen significant verschil in ziektevrije overleving tussen twee groepen . Er is één zwak punt in deze studie dat het grootste deel van het JKP werd uitgevoerd tussen 1995 en 2002. Slechts 11 patiënten ondergingen APR tussen 2000 en 2006. De auteurs concluderen dat aanvaardbare oncologische resultaten werden bereikt met ISR, en het gebruik van ISR kan het aantal Apr ‘ s bij patiënten met distale rectale kanker verminderen .

6. Conclusie

de ISR-techniek biedt de mogelijkheid om sfincterbesparende chirurgie uit te voeren bij de behandeling van distale rectale kanker. De gunstige tumor is vroeg stadium, goed gedifferentieerd of heeft een goede regressie na neoadjuvante therapie. Deze techniek presteert met aanvaardbare functionele resultaten. Bovendien, als de adequate distale marge wordt verstrekt, kunnen de lokale recidief-en overlevingspercentages na ISR zelfs beter zijn dan die van APR. De ISR-techniek moet worden beschouwd als een veilige procedure en een waardevol alternatief voor APR bij geselecteerde patiënten met distale rectale carcinomen.