Colon Interposition voor Slokdarmvervanging | Jiotower

discussie

bijna een eeuw geleden introduceerden Kelling 5 en Vuillet 6 het gebruik van de colon als slokdarmvervanging. Sindsdien zijn verschillende wijzigingen aan deze aanpak beschreven, met behulp van de linker, de rechter of de transverse colon als een interposition graft. 1 Interposition van de linker dubbele punt werd de meest populaire procedure. Het vereist brede mobilisatie van de hele dikke darm, ligatie van de middelste koliek slagader, en doorsnede van de dikke darm op de rechter flexuur en ergens tussen de linker flexuur en de middenportie van de dalende dikke darm, afhankelijk van de anatomie van de patiënt. 7

deze voorkeur voor interpositie van de linkerkoliek is gebaseerd op de vasculaire anatomie en zijn natuurlijke variatie in de dikke darm. Volgens verschillende autopsiestudies zijn de arteriële anastomosen (marginale slagader) tussen de ileocolische en rechter koliekvaten afwezig bij maximaal 70% van de patiënten, terwijl de collateralen tussen de linker en rechter koliekslagader meestal voldoende zijn. 3,8 overeenkomstige verschillen kunnen worden gevonden met veneuze collateralen in de dikke darm. In de linker dikke darm zijn de marginale veneuze anastomoses uitstekend, maar ileocolische veneuze collateralen zijn onvoldoende bij 20% tot 30% van de patiënten. 9,10

mesenterische angiografie bevestigt deze autopsieresultaten niet altijd. Bij patiënten die voor interpositie van de dikke darm waren ingepland, werd een discontinuïteit van de mesenterische anastomose van de superieure–inferieure mesenterische arterie bij de linkerbui waargenomen bij 48% 11; discontinuïteit van de marginale arterie tussen de middelste en rechter koliek arterie werd waargenomen bij 70%. De relevantie van deze angiografische bevindingen voor de selectie van het colontransplantaat is echter twijfelachtig: intraoperatieve Trial clamping toont zelden een onvoldoende collateral flow door arteriële anastomoses aan de milt flexure. 11

klinische resultaten lijken de superioriteit van links naar rechts coloninterpositie te ondersteunen. Een gecombineerde evaluatie van studies die een afzonderlijke analyse van linker of rechter colon enten mogelijk maken, toonde een percentage van colon necrose of ischemie aan van 4,6% (20/438) bij gebruik van de linker colon en van 10,8% (13/120) bij gebruik van de rechter. 7,11-20

echter, zelfs een percentage van bijna 5% falen van het linker Colon transplantaat kan niet als optimaal worden beschouwd, omdat deze complicatie mogelijk levensbedreigend is en bijdraagt aan het significante algemene risico van de procedure. Een mogelijke reden voor ischemische entmislukking kan de voorbereiding en mobilisatie van de linker dikke darm flexure zijn. Deze stap maakt deel uit van de standaardprocedure om een linker dubbele punt interposition graft te verkrijgen, maar het kan de opgaande tak van de linker koliek slagader of de marginale slagaders en aders op deze site beschadigen. Om dit risico te minimaliseren, hebben we de conventionele techniek aangepast. Als de linker flexuur niet wordt aangeraakt, moet de opgaande dikke darm in het transplantaat worden opgenomen om voldoende transplantaatlengte te verkrijgen. Voor deze stap, de middelste en rechter koliek slagaders en de collateralen van de ileocolic slagader moeten worden ligated. Een soortgelijke procedure werd oorspronkelijk beschreven bij twee patiënten door Lees 21 om een bijzonder lange Colon graft te creëren. Echter, een grotere serie door Osborne et al 22 onthulde een graft-gerelateerde complicatie tarief van 35% wanneer de opgaande dikke darm deel uitmaakte van een graft geleverd door de linker koliek slagader. In dit laatste rapport werd de volledige dikke darm, met inbegrip van de milt flexure, gemobiliseerd. Op basis van onze voorlopige resultaten, lijkt deze complicatie aanzienlijk te worden verbeterd als de milt flexure onaangetast blijft.Intraoperatieve tijdelijke klemmen toonden in elk geval aan dat arteriële bloedtoevoer en veneuze drainage, zelfs van de proximale delen van de dikke darm door de linkerkoliekslagader en-ader, voldoende waren. Deze krachtige collaterale circulatie maakt de creatie van een lange Colon graft die voornamelijk de opgaande en de transversale colon omvat, waardoor de noodzaak om de linker flexure te mobiliseren om de graft te verplaatsen naar de cervicale regio. De cervicale anastomose tussen de slokdarm en de colon interposition graft kan meestal gemakkelijk worden gemaakt omdat er weinig spanning tussen de vaste linker dikke darm flexure en het proximale einde van de graft. Het tweede voordeel van onze methode is dat de distale anastomose van het transplantaat later op een variabele plaats kan worden uitgevoerd en daarom precies kan worden aangepast aan de anatomie van de patiënt. Om de reconstructie te voltooien, hebben we de transversale dikke darm doorgesneden op de plaats waar we de anastomose wilden uitvoeren tussen de dikke darm en de maag of dunne darm. Uiteindelijk werd de blindedarm verbonden met de dwarsdarm. Opgemerkt moet worden dat de individuele anatomie van de koliek vasculatuur kan soms voorkomen dat het gebruik van de hele rechter dikke darm of van zijn meest proximale gedeelte als een interposition graft. Dus, in een paar patiënten, meerdere Midden koliek slagaders aanwezig zijn met marginale slagaders ontbreken op deze site, 3,11 of veneuze collaterals zijn afwezig tussen de oplopende en transverse colon. 9,10 echter, dergelijke zeldzame anatomische variaties moeten gemakkelijk worden geïdentificeerd tijdens intraoperatieve voorbereiding en proef het vastklemmen.

bij onze gemodificeerde techniek was de frequentie van ernstige complicaties 27% en die van anastomotische lekkage 7%. Postoperatieve transplantaatperfusie was uitstekend bij elke patiënt. Het ziekenhuis sterftecijfer was 7%. Twee risicofactoren kunnen hebben bijgedragen aan de postoperatieve complicaties en de ene dood. Vier patiënten (27%) hadden preoperatieve radiochemotherapie gekregen. Een recente multivariate analyse toonde aan dat een dergelijke neoadjuvante therapie een afzonderlijke, significante risicofactor is met betrekking tot het postoperatieve verloop; het werd geassocieerd met een postoperatief sterftecijfer van maximaal 19%. 23 Ten tweede voerden we een totale oesofagogastrectomie uit bij drie patiënten (20%). De gecombineerde verwijdering van de slokdarm en de volledige maag brengt ook een verhoogd perioperatief en postoperatief risico met zich mee. De significantie van deze bijzondere risicogroepen met betrekking tot de perioperatieve complicatie rate blijkt ook uit de bevinding dat de enige patiënt die in onze reeks overleed tot een van deze risicogroepen behoorde. Na preoperatieve radiochemotherapie verwierf deze patiënt na de operatie een zeldzame atypische herpespneumonie die moeilijk te diagnosticeren en te behandelen was.

volgens de literatuur had standaard colon interposition enting een complicatie van 30% tot 65% en een sterftecijfer van 0% tot 23%. Echter, vergelijking van onze resultaten met die van andere studies die de linker dikke darm gebruikt als slokdarm substituut is beperkt vanwege mogelijk verstorende covariables, zoals verschillen in patiënten, in het type van de operatie, of in de periode waarin de gegevens werden gegenereerd. Verschillende rapporten richten zich op patiënten met goedaardige slokdarm aandoeningen, 13,14,16,17,20,25 sommige staan geen aparte analyse toe van linker of rechter colon enten, 25-29 en andere omvatten patiënten bij wie de slokdarm werd achtergelaten (retrosternale of subcutane bypass) 7,15,18,20,26,29 of die meer dan twee decennia geleden een operatie ondergingen, toen adjuvante en intensive care maatregelen wezenlijk verschillend waren. 7,13–17,20,25–28

ondanks de bovenstaande beperkingen, suggereren de resultaten van onze serie dat de beschreven wijzigingen een alternatief vormen voor gevestigde procedures voor het creëren van een Colon interposition graft. Onze methode kan bijzonder nuttig zijn wanneer een lange Colon interposition graft nodig is, zoals na gecombineerde slokdarmoperatie en totale gastrectomie, of bij patiënten bij wie de maag niet meer beschikbaar is als slokdarmvervanger.