OBGYN Morning Rounds

Erhöhter Blutdruck während der Schwangerschaft ist ein signifikantes Problem, das bis zu 10% der Schwangerschaften betrifft. In einigen Fällen ist die Hypertonie bereits vorhanden, während sie sich in anderen Fällen im Laufe der Schwangerschaft entwickelt. Gelegentlich tut es beides.

Normaler Blutdruck ändert sich während der Schwangerschaft.

Während des mittleren Trimesters sinkt der Blutdruck (sowohl systolisch als auch diastolisch) normalerweise unter das Niveau der frühen Schwangerschaft und der Vorschwangerschaft. Häufig kommt es zu einer Erweiterung des Pulsdrucks (Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Niveau). Diese Veränderungen sind mit der signifikanten Verringerung des peripheren vaskulären Widerstands und einem gewissen Grad an AV-Shunting innerhalb des Uterus und des Intervillousraumes verbunden. Der verringerte periphere Widerstand wird durch die relative Tachykardie kompensiert, die bei schwangeren Frauen häufig auftritt.

Im dritten Trimester steigt der Blutdruck normalerweise auf ungefähr das Niveau vor der Schwangerschaft. Erhebungen, die signifikant höher sind, gelten als abnormal.

Hypertonie

Die Definition von Bluthochdruck variiert, aber eine häufige Definition ist die anhaltende Erhöhung des Blutdrucks über 140/90. Die meisten Geburtshelfer glauben, dass Bluthochdruck vorliegt, wenn entweder der systolische oder der diastolische Druck dauerhaft erhöht ist. Einige verlangen, dass beide erhöht werden. In der Praxis sind in den meisten Fällen von Bluthochdruck beide erhöht.

Die diastolische Druckerhöhung ist wahrscheinlich die wichtigere der beiden, und der mittlere arterielle Druck (MAP) während des zweiten oder dritten Trimesters wird von einigen zur Risikobewertung verwendet. Wie Sie sich erinnern, beträgt der mittlere arterielle Druck ein Drittel des Abstands vom diastolischen zum systolischen Druck. Dies kann mathematisch ausgedrückt werden, indem zwei diastolische Drücke zum systolischen Druck addiert und die Summe durch drei dividiert wird.

KARTE = ((2 x diastolisch) + (systolisch))/3

Während des zweiten Trimesters, wenn der Durchschnitt aller Karten ? 90 besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für perinatale Mortalität, Morbidität und gestörte fetale Wachstumsdynamik.

Während des 3. Trimesters, KARTE ? 1050 und erhöhtes Risiko

Frauen mit vorbestehender Hypertonie haben während der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für einen verminderten Uterusblutfluss, Präeklampsie und, falls unkontrolliert, einen Schlaganfall der Mutter. Aus diesen Gründen ist es wichtig, dass Personen mit vorbestehendem Bluthochdruck während der Schwangerschaft angemessen behandelt und überwacht werden.

Toxämie der Schwangerschaft ist ein älterer Begriff für Präeklampsie und Eklampsie.

Der einzige Unterschied zwischen Präeklampsie und Eklampsie ist das Vorhandensein von mütterlichen Anfällen bei Eklampsie.

Dies ist ein klinisches Syndrom, das durch erhöhten Blutdruck, Protein im Urin, Flüssigkeitsretention und erhöhte Reflexe gekennzeichnet ist. Es tritt nur während der Schwangerschaft auf und löst sich nach der Schwangerschaft vollständig auf. Es wird am häufigsten gesehen, wenn Frauen sich der vollen Laufzeit nähern, aber es kann bereits in der 22. Seine Ursache ist unbekannt, aber es tritt häufiger in:

• Frauen, die ihr erstes Kind tragen
• Mehrlingsschwangerschaften
• Schwangerschaften mit übermäßigem Fruchtwasser (Polyhydramnion)
• Jüngere (<17) und ältere (>35) Frauen
• Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes
• Übergewichtige Frauen
• Frauen mit vorbestehender Hypertonie, Nierenerkrankung und Phospholipid-Syndrom
• Frauen mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von Präeklampsie

Denken Sie daran, dass der Blutdruck normalerweise während des mittleren Trimesters abnimmt und dann wieder auf das Niveau vor der Schwangerschaft ansteigt. Manchmal wird der Blutdruck erhöht. Anhaltender Blutdruck über 140/90 gilt als abnormal.

Wenn nach sorgfältiger Suche nach anderen Faktoren die einzige Anomalie, die sich während der Schwangerschaft entwickelt hat, eine leichte Hypertonie ist, spricht man von “Schwangerschaftshypertonie” und gilt als weniger bedrohlich als Präeklampsie.

Wichtig ist, dass Personen mit Gestationshypertonie einen BPs von weniger als 160/110 haben, keine signifikante Proteinurie und keine anderen Präeklampsiesymptome, Anzeichen oder Laborbefunde aufweisen müssen. Natürlich müssen diese Patienten genau beobachtet werden, da einige von ihnen die anderen Befunde entwickeln werden, die wir mit der gefährlicheren Präeklampsie in Verbindung bringen.

Bei Frauen mit Hypertonie vor der Schwangerschaft wird häufig eine anhaltende Verschlechterung ihrer Hypertonie gegenüber der Schwangerschaft um 30 systolische und 15 diastolische Werte verwendet, um auf das mögliche Vorliegen einer überlagerten Präeklampsie hinzuweisen.

Betrachten wir die Diagnose

Hypertonie und Protein im Urin sind die beiden wesentlichen Befunde, die zur Bestätigung der Diagnose einer Schwangerschaftstoxikose verwendet werden.

Normale schwangere Frauen können innerhalb von 24 Stunden bis zu 200 mg Protein im Urin verlieren. Wenn der Proteinverlust innerhalb von 24 Stunden 300 mg überschreitet, wird dies als Proteinurie angesehen. Die Urinmessstabanalyse für Protein misst nur einen einzigen Zeitpunkt und spiegelt nicht unbedingt den Proteinverlust über 24 Stunden wider. Unter der Annahme einer durchschnittlichen Urinproduktion von etwa einem Liter pro Tag und eines konstanten Verlusts während des gesamten Zeitraums von 24 Stunden entspricht ein 1+ -Befund an einem Spot-Urin 300 mg oder mehr in 24 Stunden.

Ödeme sind Teil der klassischen Beschreibung der Präeklampsie, zusammen mit Bluthochdruck, Proteinurie und erhöhten mütterlichen Reflexen. Einige, aber nicht alle Frauen mit Präeklampsie zeigen Flüssigkeitsretention (wie durch Ödeme oder plötzliche Gewichtszunahme von mehr als 2 Pfund pro Woche belegt). Eine gewisse Menge an abhängigen Ödemen ist bei schwangeren Frauen so häufig, dass ihre Anwesenheit an sich nicht besonders alarmierend ist. Ebenso sollte das Fehlen von Ödemen bei einer schwangeren Frau mit anhaltend erhöhtem Blutdruck und signifikanter Proteinurie Sie nicht davon abhalten, die Diagnose einer Präeklampsie zu stellen. Die Diagnose hängt von der Anwesenheit von persistierender Hypertonie und signifikanter Proteinurie ab.

Einige, aber nicht alle Frauen mit Toxämie zeigen erhöhte Reflexe. Daher verlasse ich mich im Allgemeinen nicht auf das Vorhandensein oder Fehlen von Clonus, um die Diagnose einer Präeklampsie zu stellen. Ich glaube, die nützlichste Anwendung von Reflextests ist bei einer Frau, bei der bereits Präeklampsie diagnostiziert wurde. Bei dieser Patientin hilft mir die Schwere ihrer Reflexantworten (3-4 + oder sogar Clonus) abzuschätzen, wie nahe sie einem eklamptischen Anfall sein kann. Je lebhafter die Reflexe, desto größer die Anfallsgefahr.

Die meisten Frauen mit Präeklampsie haben keine Symptome. Viele fühlen sich ziemlich gut und sind verwirrt darüber, warum alle um sie herum so alarmiert sind. Unter denen mit Symptomen sind solche Befunde wie:

• Kopfschmerz, meist frontal, manchmal okzipital, schmerzlindernd.
• Sehstörungen, einschließlich Unschärfe und Skotome
• Schmerzende Schmerzen im rechten oberen Quadranten, verursacht durch Dehnung der Leberkapsel.

Ursache (n) der Präeklampsie

Die Ursache oder die Ursachen sind nicht bekannt. Einige häufige Assoziationen sind erste Schwangerschaften, vorbestehende Hypertonie, hydatidiforme Mole und solche Zustände, die zu einer Überdehnung der Gebärmutter führen, wie Polyhydramnion und Mehrlingsschwangerschaft.

Physiologisch zeigen Frauen mit dieser Erkrankung periphere Gefäßkrämpfe, die zu Verletzungen der Kapillarwände und zum Austreten intravaskulärer Flüssigkeiten in die extrazellulären Räume führen. Aufgrund der etwas eingeschränkten Nierenfunktion, die mit dieser Erkrankung einhergeht, sind die Serumkreatininspiegel normalerweise leicht erhöht (> 1,0 mg%). Hämokonzentration führt zu einem bescheidenen Anstieg von Hämoglobin und Hämatokrit. Beide tragen zu einer Erhöhung von BUN bei, normalerweise > 12 mg%. Harnsäure ist typischerweise >5.5 mg% aufgrund erhöhter Produktion in Verbindung mit peripherer vaskulärer Trägheit.

Betrachten wir die Folgen

Präeklampsie, Eklampsie und das HEELP-Syndrom sind sehr gefährlich und haben möglicherweise schwerwiegende Folgen für Mutter und Fötus. Unter diesen sind:

• Frühgeburt
• Plazentalösung
• Überstürzte Entbindung
• Krämpfe der Mutter
• Verminderte uteroplazentare Perfusion
• Fetale Wachstumsbeschränkung
• Erhöhte perinatale Mortalität
• Nierenversagen der Mutter
• Disseminierte intravaskuläre Koagulation der Mutter (DIC) und Blutung
• Leberversagen
• Lungenödem
• Schlaganfall der Mutter

Glücklicherweise sind die meisten Fälle von Schwangerschaftstoxikose mild, und die meisten schwereren Formen werden erfolgreich behandelt bevor sich die schwerwiegenden Folgen entfalten können. In einigen schweren Fällen wird sich selbst eine frühzeitige Diagnose und Behandlung als erfolglos erweisen, um die schwerwiegenderen Folgen zu vermeiden.

Präeklampsie

Die Toxämie der Schwangerschaft ist in zwei Kategorien unterteilt: Präeklampsie und Eklampsie. Der Unterschied ist das Vorhandensein von Anfällen bei Frauen mit Eklampsie.

Der klinische Verlauf der Präeklampsie ist variabel. Einige Frauen zeigen einen milden, stabilen Krankheitsverlauf mit mäßigen Blutdruckerhöhungen und keinen anderen Symptomen (leichte Präeklampsie). Andere zeigen eine aggressivere Erkrankung mit einer Verschlechterung des mütterlichen und fetalen Zustands (schwere Präeklampsie). Beachten Sie, dass es keine “moderate” Präeklampsie gibt, nur leichte und schwere.

Bei leichter Präeklampsie hat der Patient einen leicht erhöhten Blutdruck von mindestens 140/90, jedoch nicht so hoch wie 160/110. Sie wird 1+ Protein auf ihren Urin-Stichproben haben, die eine 24-stündige Produktion von zwischen 300 und 1000 mg darstellen. Sie kann Ödeme und erhöhte Reflexe haben oder nicht.

Bei schwerer Präeklampsie wird sie mindestens einen zusätzlichen Befund haben, der über den erwarteten Befund für Präeklampsie hinausgeht. Diese zusätzlichen Befunde umfassen die Symptome von Oberbauchschmerzen, starken Kopfschmerzen und Sehstörungen. Weitere Ergebnisse sind Labortests, die eine verminderte Urinausscheidung (weniger als 500 ml in 24 Stunden), verminderte Blutplättchen (weniger als 100.000 pro ml), erhöhte Kreatinin, erhöhte Harnsäure und erhöhte Leberenzyme von ALT und AST zeigen.

Die endgültige Behandlung der Präeklampsie ist die Lieferung.

Die Dringlichkeit der Entbindung hängt vom Gestationsalter des Fötus, dem Status des Fötus und der Schwere der Erkrankung der Mutter ab.

Schwere Präeklampsie erfordert in der Regel eine dringende Entbindung (innerhalb von Stunden), unabhängig vom Gestationsalter. In dieser Situation hat das Risiko schwerwiegender Komplikationen (Plazentalösung, Wachstumsbeschränkung, Leberversagen, Nierenversagen, Blutung, Koagulopathie, Krampfanfälle, Tod) im Allgemeinen Vorrang vor dem fetalen Nutzen einer Verlängerung der Schwangerschaft. Die Einleitung von Wehen wird bevorzugt, es sei denn, der Zustand der Mutter ist so schwach und der Gebärmutterhals so ungünstig, dass ein Kaiserschnitt gerechtfertigt ist.

In milderen Fällen, insbesondere bei termfernem oder ungünstigem Gebärmutterhals, kann die Behandlung von einem Krankenhausaufenthalt mit genauer Beobachtung bis zu einer anfänglichen Stabilisierung reichen, gefolgt von einer Einleitung der Wehen nach Vorbereitung des Gebärmutterhalses über mehrere Tage. In den mildesten, ausgewählten Fällen kann eine ambulante Behandlung mit sorgfältiger Überwachung des mütterlichen und fetalen Zustands in Betracht gezogen werden.

Magnesiumsulfat

Traditionell wurde Magnesiumsulfat(MgSO4) zur Behandlung von Präeklampsie eingesetzt. Magnesiumsulfat ist in ausreichend hohen Dosen ein einigermaßen wirksames Antikonvulsivum, ein mildes Antihypertensivum und ein mildes Diuretikum. Während andere Mittel in jedem dieser einzelnen Bereiche wirksamer sein können, kombiniert keines alle drei dieser Merkmale in einem einzigen Medikament. Die weltweite Erfahrung mit Magnesiumsulfat zur Behandlung von Präeklampsie ist umfangreich und diese einzigartigen Eigenschaften bieten erhebliche Sicherheit bei der Anwendung in diesen klinischen Umgebungen. Magnesiumsulfat wird IM, IV oder beides gegeben. Alle sind einigermaßen wirksam bei der Verhinderung von Anfällen. Da das Risiko einer Eklampsie nach der Entbindung anhält, wird MgSO4 häufig 24 bis 48 Stunden nach der Entbindung fortgesetzt.

• Magnesiumsulfat 10 g in einer 50% igen Lösung, eine Hälfte (5 g) IM, tief in jeden oberen äußeren Gesäßquadranten injiziert. Danach wird alle 4 Stunden Magnesiumsulfat 5 g IM in das Gesäß injiziert. Wiederholte Injektionen werden verschoben, wenn Patellarreflexe fehlen. Da diese Injektionen schmerzhaft sind, wird dem Magnesium manchmal 1 ml 2% iges Lidocain zugesetzt. Dieser Zeitplan gibt therapeutische Magnesiumspiegel (4-7 meq / l)
• Da IM-Magnesiumsulfat seine therapeutischen Werte zunächst nicht für 30 bis 45 Minuten erreicht, kann bei schwerer Präeklampsie ein IV-Bolus Magnesiumsulfat hinzugefügt werden. 4 g Magnesiumsulfat als 20% ige Lösung können langsam über mindestens 5 Minuten verabreicht werden, gefolgt von den oben beschriebenen IM-Injektionen.
• Magnesiumsulfat 4 g IV, langsam, über mindestens 5 Minuten, gefolgt von 2 g IV/Stunde. Einige bevorzugen eine höhere Beladungsdosis von 6 g.

Der therapeutische Spielraum (Abstand zwischen wirksamer Dosis und Toxizität) ist bei Magnesiumsulfat relativ gering, daher müssen einige Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Wenn der Magnesiumspiegel subtherapeutisch ist, ist der Patient immer noch anfällig für Anfälle. Wenn der Magnesiumspiegel zu hoch ist, ist das schwerwiegendste Problem eine Atemdepression (tritt bei etwa 10 meq / l auf) und ein Atemstillstand (tritt bei > 12 meq / l auf). Ein kardiovaskulärer Kollaps tritt bei Werten über 25 meq / l auf. Der Magnesiumspiegel kann im Krankenhaus mit einem Zielbereich zwischen 5 und 8 meq / l gemessen werden.

Die Patellarreflexe (Knie-Ruck) verschwinden, wenn der Magnesiumspiegel über 10 meq / L steigt. Eine regelmäßige Überprüfung der Patellarreflexe und das Zurückhalten von MgSO4, wenn keine Reflexe vorhanden sind, halten Ihren Patienten normalerweise von einem Atemstillstand fern. Dies ist besonders wichtig, wenn die Nierenfunktion beeinträchtigt ist (wie dies häufig bei schwerer Präeklampsie der Fall ist), da Magnesium vollständig von den Nieren ausgeschieden wird.

Ebenso tritt eine Atemdepression vor dem Atemstillstand auf, so dass die Atmung überwacht und Magnesium zurückgehalten werden kann, wenn die Atmung weniger als 12 Atemzüge / Minute beträgt.

Da Magnesium im Urin ausgeschieden wird, führt eine unveränderte Magnesiumdosis im Falle eines Nierenversagens wahrscheinlich zu einer Hypermagnesiämie. Solange der Urinausstoß innerhalb von 4 Stunden 100 ml überschreitet, ist aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion keine Modifikation des Arzneimittels erforderlich.

Bei Atemstillstand oder schwerer Atemdepression können die Wirkungen von MgSO4 durch die Verabreichung von Kalzium schnell rückgängig gemacht werden. Die bevorzugte Dosierung von Calciumgluconat (Ca ++) beträgt 1 g IV über 5 Minuten. Dies sollte nur im Falle einer lebensbedrohlichen Depression erfolgen, da mildere Formen der Hypermagnesiämie durch Reduzierung der Magnesiumdosis wirksam kontrolliert werden können. Verstehen Sie, dass Sie, wenn Sie die Wirkung des Magnesiums abrupt umkehren, auch den Schutzhalo gegen Anfälle entfernen.

Wenn der Blutdruck dauerhaft über 160/110 liegt, wird normalerweise ein blutdrucksenkendes Mittel verabreicht, um den Blutdruck auf Werte näher an 140/90 zu senken. Es gibt eine Reihe von häufig verwendeten Mitteln, die für diesen Zweck verwendet werden:

• Labetalol 20 mg IV mit weiteren 20 mg alle 10 Minuten bis zu einer maximalen Dosis von 300 mg. Die Follow-up-Dosen können bis zu 80 mg gleichzeitig erhöht werden.
• Nifedipin 30 mg (verzögerte Freisetzung) oral einmal täglich. Kann auf 60 mg einmal täglich erhöht werden.
• Hydralazin 5-10 mg IV alle 15-20 Minuten.

Versuchen Sie unabhängig von der Medikation, den Druck nicht zu weit abzusenken (unter einen diastolischen Wert von 90), da die Uterusperfusion beeinträchtigt sein kann.

Lassen Sie uns eine Weile über Eklampsie sprechen

Eklampsie bedeutet, dass ein zuvor präeklamptischer Patient mütterliche Anfälle erfährt.

Diese tonischen / klonischen Episoden dauern mehrere Minuten und können zu Bissrissen der Zunge führen. Während des Krampfes hören die mütterlichen Atemzüge auf und die Patientin wird aufgrund des entsättigten Hämoglobins in ihrem Blutkreislauf blau. Als der Angriff endet, atmet sie allmählich wieder und ihre Farbe kehrt zurück. In der Regel bleibt sie für unterschiedliche Zeit im Koma. Wenn Krämpfe häufig sind, bleibt sie durchgehend komatös. Wenn selten, kann sie zwischen den Angriffen erregt werden. Unbehandelt können Krämpfe häufiger auftreten, gefolgt vom Tod der Mutter. Unter günstigeren Umständen erfolgt eine Wiederherstellung.

Eklampsie sollte aggressiv mit Magnesiumsulfat behandelt werden, gefolgt von einer sofortigen Entbindung, die häufig einen Kaiserschnitt erfordert. Wenn Krämpfe trotz MgSO4 anhalten, sollten Sie Valium 10 mg IV Push in Betracht ziehen.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass es bei schwangeren Frauen andere Ursachen für Krampfanfälle geben kann, darunter Schlaganfälle, Hypoxie, Blutungen, illegaler Drogenkonsum, Hirntumoren, Infektionen und eine Vielzahl von Stoffwechselstörungen.

Während eines eklamptischen Anfalls reagiert die fetale Herzfrequenz typischerweise mit einer Bradykardie von 3 bis 5 Minuten Dauer, gefolgt von einer reaktiven Tachykardie mit verminderter Variabilität und gelegentlichen Verlangsamungen. Diese Veränderungen sind zwar beunruhigend zu beobachten, lösen sich jedoch im Allgemeinen mit der Rückkehr der mütterlichen Sauerstoffversorgung und der Plazentaperfusion auf. Gelegentlich tritt eine Plazentalösung in Verbindung mit dem eklamptischen Anfall auf, und in diesen Fällen lösen sich die fetalen Herzfrequenzanomalien nicht auf, was zu einer sofortigen Entbindung führt.

Es gibt auch das HELLP-Syndrom, H-E-L-L-P

Das HELLP-Syndrom ist gekennzeichnet durch:

• Hämolyse (H)
• Erhöhte Leberenzyme (EL)
• Niedrige Thrombozyten (LP)

Diese schwerwiegende Erkrankung ist mit einer schweren Präeklampsie verbunden, und die Behandlung ähnelt der Entbindung mit der Prophylaxe gegen mütterliche Anfälle.

Darüber hinaus benötigen diese Patienten möglicherweise Thrombozytentransfusionen, insbesondere mit Thrombozytenzahlen weit unter 50.000. Trotzdem ist Nässen häufig ein andauerndes Problem, bis das HELLP-Syndrom allmählich abkühlt.

Im Gegensatz zur Präeklampsie können Patienten mit HELLP-Syndrom weiterhin klinische Probleme für Tage bis Wochen oder sogar Monate haben.

Wenn das HELLP-Syndrom mild ist, kann es sich allmählich spontan auflösen, aber schwerere Formen erfordern oft eine intensive, längere Pflege, um ein günstiges Ergebnis zu erzielen.