Operative Ergebnisse bei zervikalen degenerativen Erkrankungen: Eine Überprüfung der Literatur

Zusammenfassung

Bisher wurden mehrere Studien durchgeführt, um herauszufinden, welches Verfahren den anderen zur Behandlung der zervikalen Myelopathie überlegen ist. Ziel der chirurgischen Behandlung sollte es sein, die Nerven zu dekomprimieren, die Ausrichtung der Wirbel wiederherzustellen und die Wirbelsäule zu stabilisieren. Folglich kann die Behandlung von zervikalen degenerativen Erkrankungen in Dekompression der Nerven allein, Fixierung der Halswirbelsäule allein oder eine Kombination aus beidem unterteilt werden. Posteriore Ansätze galten in der Vergangenheit als sichere und direkte Methoden für zervikale Multisegmentstenose und lordotische zervikale Ausrichtung. Auf der anderen Seite sind anteriore Ansätze für die Patienten mit zervikaler Kompression mit anterioren Faktoren, relativ kurzer Stenose und kyphotischer zervikaler Ausrichtung angezeigt. In jüngster Zeit wird dieser Ansatz aufgrund der Entwicklung verschiedener Instrumente häufig bei mehreren degenerativen Erkrankungen des Gebärmutterhalses angewendet. Selbst wenn es sich um einen posterioren Ansatz oder einen anterioren Ansatz handeln würde, hätte jeder seine Komplikation. Es gibt keine Beweise der Klasse I oder II, die darauf hindeuten, dass die Laminoplastik anderen Dekompressionstechniken überlegen ist. Klasse-III-Evidenz hat jedoch gezeigt Äquivalenz in der funktionellen Verbesserung zwischen Laminoplastik, anteriorer Zervixfusion und Laminektomie mit Arthrodese. Heutzutage neigt jeder Chirurg dazu, jede Methode zu wählen, indem er die klinischen Bedingungen der Patienten bewertet.

1. Einleitung

Zervikale degenerative Erkrankungen können zu Manifestationen führen, die sich von degenerativen Erkrankungen der Extremitäten unterscheiden. Die Halswirbel enthalten das Rückenmark; seine Kompression durch verschlechterte Halswirbelsäule kann zu einer generalisierten Schwäche führen, die manchmal in Tetraparese sowie erheblichen Schmerzen gipfelt. Wenn die Symptome nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen, wird eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen. Ziel der chirurgischen Behandlung sollte es sein, die Nerven zu dekomprimieren, die Ausrichtung der Wirbel wiederherzustellen und die Wirbelsäule zu stabilisieren. Folglich kann die Behandlung von zervikalen degenerativen Erkrankungen in Dekompression der Nerven allein, Fixierung der Halswirbelsäule allein oder eine Kombination aus beidem unterteilt werden. Darüber hinaus kann es in anteriore oder posteriore Verfahren in Bezug auf die Annäherung an die Halswirbelsäule unterteilt werden.

Der Zweck dieses Papiers ist es, die Merkmale der operativen Behandlung von zervikalen degenerativen Erkrankungen zu überprüfen und die Vor- und Nachteile jedes Ansatzes und jeder Technik zu skizzieren.

2. Posteriorer Ansatz

Posteriore Ansätze galten in der Vergangenheit als sichere und direkte Methoden für zervikale Kompressionsmyelopathie mit günstigen klinischen Ergebnissen ohne tödliche Komplikationen. Im Allgemeinen sind posteriore Ansätze für Patienten mit zervikaler Kompression mit posterioren Faktoren, Multisegmentstenose und lordotischer zervikaler Ausrichtung angezeigt.

2.1. Zervikale Laminektomie

Die Laminektomie war ein häufig durchgeführtes posteriores Standardverfahren. Große Gehäuseserien aus den 1960er und 1970er Jahren und früher haben den Einsatz dieser Technik unterstützt. Gegenwärtig ist die Laminektomie immer noch eine praktikable Überlegung für die chirurgische Behandlung der zervikalen Myelopathie.

Die Studien, die Erfahrungen mit Laminektomie für zervikale spondylotische Myelopathie beschrieben Erfolgsraten im Bereich von 42 bis 92% . Auf der anderen Seite haben kulminierende Ergebnisse Kritik an diesem Verfahren hervorgerufen. Zervikale Laminektomie ist wirksam, um die Halswirbelsäule zu dekomprimieren; Es opfert jedoch hintere Komponenten der Halswirbelsäule. Im Gegenzug berichtete eine Reihe von Studien über die Entwicklung von postoperativen Kyphose und Instabilität der Halswirbelsäule. Diese Studien deuteten darauf hin, dass die Inzidenz von Kyphose nach Laminektomie zwischen 14 und 47% lag .

Ein weiteres postoperatives Problem nach zervikaler Laminektomie ist die postoperative Laminektomiemembran. Die Bildung einer Postlaminektomiemembran wurde von Autoren in den meisten postuliert Laminektomie Bewertungen und klinische Serien . Bei einer Reihe von Patienten, die sich nach einer zervikalen Laminektomie einer Reoperation unterzogen, berichtete Herkowitz jedoch, dass die Postlaminektomiemembran das Rückenmark und die Nervenwurzeln nicht komprimierte. Trotz der weit verbreiteten Hinweise auf eine Postlaminektomiemembran gibt es weder Hinweise darauf, dass eine solche Läsion bei Menschen, die sich einer Laminektomie unterziehen, eine klinische Bedeutung hat, noch gibt es Hinweise auf eine klinische Verschlechterung infolge einer Postlaminektomiemembran in der Literatur .

Viele Autoren haben versucht, verschiedene Verfahren zur chirurgischen Behandlung der zervikalen Myelopathie zu vergleichen. In: Matsunaga et al. berichtete postoperative Kyphose bei 34% Patienten in der Laminektomie-Gruppe im Vergleich zu 7% in der Laminoplastik-Gruppe; funktionelles Ergebnis wurde nicht angesprochen.

Obwohl eine Kyphose nach Laminektomie häufig radiologisch beobachtet werden kann, ist weniger klar, wie sie mit der Entwicklung klinischer Symptome zusammenhängt. Bisher hat keine Studie einen Zusammenhang zwischen Kyphose nach Laminektomie und Verschlechterung der Lebensqualität der Patienten eindeutig nachgewiesen . Insgesamt scheint es, dass die Laminektomie bei ausgewählten Patienten im Vergleich zu alternativen Strategien günstig ist.

2.2. Zervikale Laminoplastik

Die zervikale Laminoplastik wurde in den 1970er Jahren als Alternative zur Laminektomie bei Patienten mit zervikaler Myelopathie beschrieben . Die Laminoplastik ermöglicht die Erweiterung des Zervikalkanals mit Multisegmenten unter Beibehaltung einer dorsalen laminaren Abdeckung, die die Entwicklung einer Membranbildung nach Laminektomie und / oder einer postoperativen kyphotischen Deformität verhindert. Mehrere Techniken der Laminoplastik, wie die “Open-Door”, die Mittellinie “French-Window” und die “Z-Plasty” -Techniken wurden etabliert; Es gibt jedoch keinen statistischen Unterschied des postoperativen Ergebnisses zwischen diesen Techniken .

Viele Studien haben die Wirksamkeit der Laminoplastik gezeigt. Obwohl es eine Vielzahl von Skalen für die Beurteilung der neurologischen Funktion gibt, verwendeten die Autoren der meisten Serien das Bewertungssystem der Japan Orthopaedic Association (JOA), da die Laminoplastik in Japan als Alternative zur Laminektomie entwickelt wurde . Unter Verwendung des JOA-Scale-Scores betrug die durchschnittliche Wiederherstellungsrate 55 bis 65%. Mehrere Studien bestätigten die über 5 und 10 Jahre anhaltende klinische Verbesserung . Die funktionelle Verbesserung nach der Laminoplastik kann durch die Dauer der Symptome, den Schweregrad der Stenose, den Schweregrad der Myelopathie und den schlecht kontrollierten Diabetes als Risikofaktoren begrenzt sein . Es gibt widersprüchliche Beweise in Bezug auf das Alter der Patienten, wobei eine Studie das Alter als Risikofaktor anführt, die anderen jedoch dieses Ergebnis nicht belegen.

Die Laminoplastik wurde mit einem reduzierten Bewegungsumfang (ROM) der Halswirbelsäule in Verbindung gebracht ; Es hat jedoch nicht immer ein schlechtes Ergebnis bedeutet. In der Tat, Kihara et al. es wurde berichtet, dass sich der mittlere JOA-Scale-Score der Patienten mit zervikaler Myelopathie durch Laminoplastik signifikant verbesserte, während der ROM der Halswirbelsäule von 36,9 auf 29,1 abnahm. Saruhashi und Kollegen untersuchten 30 Patienten, die sich einer “French-Window” -Laminoplastik wegen zervikaler spondylotischer Myelopathie unterzogen. Die Patienten wurden 5 Jahre lang nachbeobachtet, und der JOA-Scale-Score verbesserte sich signifikant von einem präoperativen Durchschnitt von 8,8 auf einen postoperativen Durchschnitt von 11,9. Gleichzeitig verschlechterte sich die Ausrichtung in einigen (Verlust von 12,5 Grad) und stabilisierte sich in anderen (Gewinn von 1,1 Grad). Beim Vergleich dieser 2 Gruppen beobachteten die Autoren keinen signifikanten Unterschied im mittleren JOA-Scale-Score. Shiraishi et al. im Vergleich zur Laminektomie zur Open-Door-Laminoplastik zur Behandlung der zervikalen Myelopathie. Es gibt keinen signifikanten Unterschied in diesen Gruppen in Bezug auf die Wiederherstellung des JOA-Scale-Scores mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren, während der ROM in der Skip-Laminektomiegruppe zu 98% im Vergleich zu 44% in der Laminoplastikgruppe erhalten blieb.

Als eine der Komplikationen des posterioren Ansatzes (Laminektomie und Laminoplastik) wurden Nacken- und Schulterschmerzen (sogenannte Axialschmerzen) berichtet. Postoperative axiale Schmerzen wurden 5,2 bis 61,5% beobachtet . Um diese Komplikation zu verhindern, wurden mehrere Modifikationen versucht. Es wurde über die Erhaltung der Muskelanhaftung an C2, die Wiederherstellung des Ligamentum nuchae und die Erhaltung seiner Bindung an C6 oder C7 berichtet . Dementsprechend können diese Modifikationen verringern postoperative axiale Schmerzen.

Als eine weitere relativ häufige Komplikation nach einer zervikalen Dekompressionsoperation wurde über eine postoperative transiente segmentale Motorparese an einer oberen Extremität berichtet . Unter den postoperativen segmentalen Motorlähmungen, die von einer monosegmentalen oder multisegmentalen C5–C8-Läsion herrühren, Die C5-Segmentlähmung ist am häufigsten als “C5-Lähmung” bekannt.” Die Inzidenz von C5-Lähmungen wurde zuvor mit einem Durchschnitt von 4, 6% berichtet, der von 0% bis 30, 0% variierte . Um diese Komplikation zu vermeiden, Pathomechanismen dieser Lähmung und / oder eine Auswahl von chirurgisches Verfahren wurden an anderer Stelle diskutiert . Mehrere Faktoren wie lokale Reperfusionsverletzung im Rückenmark , die übermäßige posteriore Verschiebung des Rückenmarks , und Anbinden der Nervenwurzel wurden in diese Lähmung verwickelt; Kontroversen bleiben jedoch bestehen, und das Goldstandardverfahren zur Prävention der C5-Lähmung wurde noch nicht festgelegt.

Im Einklang mit der zervikalen Laminektomie wurde über die Entwicklung einer postoperativen Kyphose nach zervikaler Laminoplastik berichtet . Es war jedoch weniger häufig als zervikale Laminektomie. In der Tat wurde die Inzidenz von postoperativer Kyphose nach Laminoplastik von 2-28% berichtet , während die der Laminektomie 14-47% betrug .

2.3. Zervikale Laminektomie / Laminoplastik mit Fusion

Die Laminektomie / Laminoplastik war das traditionelle und sichere Verfahren zur Dekompression des Rückenmarks bei Patienten mit zervikaler Myelopathie. Andererseits wurde aufgrund der Besorgnis über eine Verschlechterung aufgrund der langfristigen Auswirkungen der resultierenden segmentalen Instabilität und / oder Kyphose eine Alternative zur zervikalen Laminektomie / Laminoplastik entwickelt. Laminektomie / Laminoplastik mit posteriorer Fusion ermöglicht posteriore Kanalexpansion und Wirbelsäulenstabilität. Diese Modifikation vermeidet theoretisch Probleme, die allein mit der Laminektomie / Laminoplastik verbunden sind. Darüber hinaus kann mit der Entwicklung von internen Fixationsvorrichtungen die Reduktion von Kyphose zu Lordose ermöglicht werden, wodurch die Indikationen für die Operation der hinteren Wirbelsäule bei der Behandlung von Myelopathie erweitert werden. Mehrere Studien unterstützen die Verwendung von Laminektomie / Laminoplastik mit Fusion zur Behandlung der zervikalen Myelopathie . Es wurde berichtet, dass 70-95% der Patienten eine postoperative neurologische Verbesserung zeigen.

Die Technik der Fusion hat sich weiterentwickelt. Anfänglich wurde es mit einer posterolateralen Knochentransplantation in Laminoplastiktröge und / oder in Facetten durchgeführt. Die Dokumentation des Fusionserfolgs war in allen Studien unzureichend, aber es schien hohe Ausfallraten zu geben. Die Verwendung von seitlichen Massedrähten, Schrauben-Stab- oder Schrauben-Platten-Konstrukten führte theoretisch zu stabileren Konstrukten und höheren Fusionserfolgen. Auf der anderen Seite wurden Komplikationen im Zusammenhang mit verlegten Schrauben, Hardwareversagen mit Verlust der Ausrichtung, Radikulopathie, Schraubenfehlstellung und der Notwendigkeit einer wiederholten Operation berichtet .

2.4. Zervikale Laminoforaminotomie

Die erste dokumentierte Beschreibung der chirurgischen Behandlung eines Bandscheibenvorfalls erfolgte durch Spurling und Scoville , die eine Beschreibung eines posterioren Ansatzes an der Halswirbelsäule zur Behandlung eines Bandscheibenvorfalls über ein Laminoforaminotomieverfahren lieferten. Diese Beschreibung der Laminoforaminotomie ging den ersten Berichten über die anteriore zervikale Diskektomie von Clowrd und Smith und Robinson um 10 Jahre voraus. Die posteriore Laminoforaminotomie wird als chirurgische Behandlungsoption für eine symptomatische zervikale Radikulopathie empfohlen, die entweder aus einer weichen lateralen Bandscheibenverlagerung oder einer Spondylose mit daraus resultierender Foraminalstenose resultiert, die entweder durch einen Bandscheibenvorfall, Osteophyten oder beides verursacht wird. Zu den Vorteilen der posterioren Laminoforaminotomie gehört die Schonung des Bewegungssegments. Darüber hinaus besteht der theoretische Vorteil, dass eine benachbarte Segmentscheibendegeneration, die zunehmend erkannt wird Nach anteriorer Zervixfusion ist es unwahrscheinlich, dass es bei Patienten auftritt, die sich einer Laminoforaminotomie unterziehen. Mehrere Studien unterstützen die Verwendung der Laminoforaminotomie zur Behandlung der zervikalen Radikulopathie . Sie zeigen durchweg, dass 75-98% der Patienten eine postoperative neurologische Verbesserung zeigen. Weitere Operationen wegen wiederkehrender Wurzelsymptome wurden bei etwa 6% durchgeführt .

3. Anteriorer Ansatz

Im Allgemeinen sind anteriore Ansätze indiziert bei Patienten mit zervikaler Kompression mit anterioren Faktoren, relativ kurzer Stenose ohne Spinalkanalstenose in anderen Regionen und kyphotischer zervikaler Ausrichtung.

3.1. Anteriore zervikale Interkörperfusion

Die am häufigsten zitierte Technik für anteriore Diskektomie und Fusion ist die von Emery et al. . Bei der Dekompression werden die weiche Bandscheibe und / oder der Osteophyt von den komprimierten Nervenelementen entfernt, so dass sie nicht mehr auf die Nerven auftreffen. Die Wiederherstellung der Ausrichtung der Halswirbelsäule umfasst die Wiederherstellung der Bandscheibenraumhöhe und der neuralen Foraminalhöhe sowie des normalen Winkels zwischen den Wirbeln. Stabilität beinhaltet die Beseitigung der Bewegung des Bewegungssegments. Daher kann eine Fusionstechnik verwendet werden, sofern sie eine strukturelle Unterstützung zum Ersetzen der Bandscheibe enthält und eine stabile Fusion der Wirbel erreicht wird.

Die Population des anterioren Ansatzes für Diskektomie und Fusion hat zugenommen, da dieser Ansatz die Exposition des Spinalkanals vermeidet und zu weniger Weichteilschäden führt .

Die übliche Operationstechnik zur Behandlung der zervikalen spondylotischen Myelopathie ist die Entfernung der beschädigten Bandscheibe (n) und / oder des Osteophyten mit Knochentransplantation. Die Fusionsrate für einstufige Fusionen lag zwischen 89 und 99% und für zweistufige Fusionen zwischen 72 und 90% . Diese Studien beschrieben Erfolgsraten von 75 bis 96% für Single- oder Dual-Level-Fusionen. Bei den mehrstufigen Fusionen war die Fusionsrate im Vergleich zu den ein- oder zweistufigen Fusionen erniedrigt. Die Erfolgsquote der mehrstufigen Fusionen lag zwischen 60 und 88%.

Zu den am häufigsten berichteten Problemen gehören postoperative Schmerzen, Wundhämatome, Infektionen, Beckenfrakturen, Nervenlähmungen und chronische Schmerzen an der Spenderstelle mit einer Inzidenz von durchschnittlich 2,4% . In einer Studie, die sich speziell mit Schmerzen an der Spenderstelle befasste, klagten nicht weniger als 90% der Patienten über Schmerzen an der Spenderstelle . Im Gegensatz dazu ist es nicht notwendig, durch die Verwendung von Interkörperkäfigen auf Schmerzen an der Spenderstelle zu achten. Sie bieten anfängliche Stabilität und erfordern durch Ausfüllen des Bandscheibenraums weniger strukturelles Knochentransplantat. Wenn wir jedoch die Fusionsraten betrachten, ist das Autograft des Beckenkamms den Interkörperkäfigen überlegen .

Benachbarte Bandscheibendegeneration nach anteriorer zervikaler Interkörperfusion ist ebenfalls eine relativ häufige Komplikation. Die Inzidenz benachbarter Bandscheibendegeneration nach zervikaler anteriorer zervikaler Interkörperfusion wurde mit 11-33% angegeben . Die vom Patienten verursachte symptomatische Bandscheibendegeneration erfordert manchmal eine zusätzliche Operation an der Halswirbelsäule. In Langzeit-Follow–up-Studien wurde die Rate der Revisionsoperationen mit 6,3-16,9% angegeben . Hilibrand et al. es wurde berichtet, dass die Bandscheiben C5-6 und C6-7 ein hohes Risiko für eine symptomatische anteriore Bandscheibendegeneration nach zervikaler anteriorer zervikaler Interkörperfusion aufwiesen. Komura et al. beschrieben, dass die vordere Bandscheibendegeneration bei Patienten, bei denen C5-6 und C6-7 fusioniert waren, seltener auftrat als bei Patienten, bei denen C5-6 oder C6-7 auf einer benachbarten Ebene belassen wurden.

4. Zervikale Bandscheibenendoprothetik

Die erste Arbeit zur zervikalen Bandscheibenendoprothetik wurde 2002 veröffentlicht . Der theoretische Vorteil der Endoprothetik sollte die Rekonstruktion einer ausgefallenen Bandscheibe mit funktioneller Bandscheibenprothese sein. Diese Technik sollte das Bewegungssegment erhalten; Dadurch werden die benachbarten ebenen Scheiben vor den abnormalen Spannungen geschützt, die mit der Fusion verbunden sind. Seit 2002 wurden die Ergebnisse mehrerer RCTs veröffentlicht. In allen diesen RCTs gaben die Befürworter der zervikalen Bandscheibenendoprothetik an, dass ihre Begründung darin bestand, die Wahrscheinlichkeit einer Degeneration benachbarter Segmente zu verringern . Keine Studie hat jedoch das Ergebnis in Bezug auf die anteriore Bandscheibendegeneration nach zervikaler Bandscheibenendoprothetik oder Fusion spezifisch verglichen, und es gibt keine klinischen Hinweise auf eine Verringerung der anterioren Bandscheibendegeneration bei Verwendung einer zervikalen Bandscheibenendoprothetik .

5. Zusammenfassung

Bisher wurden mehrere Studien durchgeführt, um herauszufinden, welches Verfahren den anderen zur Behandlung der zervikalen Myelopathie überlegen ist. Die Laminoplastik wurde in mehreren Studien mit anderen Techniken verglichen. Wada et al. vergleich der subtotalen Korpektomie mit der Laminoplastik mit offener Tür. Die JOA-Werte verbesserten sich in beiden Gruppen; Die Inzidenz mäßiger oder starker Schmerzen war jedoch bei Laminoplastik größer und ROM war bei Korpektomie besser erhalten. Yonenobu et al. berichtet über 83 Patienten, die sich einer French-Window-Laminoplastik unterzogen, und 41, die sich einer anterioren Zervixfusion unterzogen. Die JOA-Werte verbesserten sich in beiden Gruppen; Die Komplikationen waren jedoch bei der Fusion des vorderen Gebärmutterhalses aufgrund von Transplantatkomplikationen höher. Die Überprüfung der aktuellen, von Experten begutachteten Literatur ergab nicht, ob eine anteriore oder posteriore Operation bessere kurz- und langfristige Ergebnisse hätte .

Es gibt keine Hinweise der Klasse I oder II, die darauf hindeuten, dass die Laminoplastik anderen Dekompressionstechniken überlegen ist. Klasse-III-Evidenz hat jedoch gezeigt Äquivalenz in der funktionellen Verbesserung zwischen Laminoplastik, anteriorer Zervixfusion und Laminektomie mit Arthrodese .

Heutzutage neigt jeder Chirurg dazu, jede Methode zu wählen, indem er die klinischen Bedingungen der Patienten bewertet.