Śruba uciskowa

Volar Approach

przezskórne mocowanie łopatek za pomocą kaniulowanej śruby uciskowej bez głowy można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Całkowicie możliwe jest wykonanie operacji z dotkniętą ręką uprowadzoną na stole ręcznym; łatwiejsze okazało się zastosowanie modyfikacji oryginalnej techniki opisanej przez Wozaska i Mosera.2,6

w technice volar pacjent kładzie się na plecach na stole operacyjnym, przedramię i dłoń przygotowuje się standardowo, a resztę kończyny górnej i ciała przykrywa się zasłoną kończyn (rys. 16.1 A i B). Rutynowo infiltruję proponowany punkt wejścia przewodu prowadzącego 2 ml 2% lignokainy z adrenaliną 1:200 000. Użycie opaski uciskowej jest opcjonalne.

dłoń jest zawieszona za kciuk sam w jednej Chińskiej pułapce palcowej bez kontrataku. Układ ten rozszerza łopatkę, a łokieć odchyla nadgarstek, aby poprawić dostęp do dystalnego bieguna łopatki. Co ważne, pozwala na swobodny obrót dłoni podczas całej operacji, a łopatka pozostaje w centrum pola rentgenowskiego przez cały czas i ułatwia artroskopię, jeśli uważa się, że jest to konieczne do potwierdzenia jakości redukcji2 (rys. 16.2).

wzmacniacz obrazu ramię C jest obracane w pozycji poziomej i ustawione tak, aby nadgarstek znajdował się w osi centralnej. Dzięki wzmacniaczowi obrazu w tej pozycji możliwe jest wyświetlanie scaphoid w sposób ciągły wokół osi kolumny promieniowej. W większości przypadków nie ma potrzeby stosowania żadnych dodatkowych środków w celu zmniejszenia złamania. Jeśli jednak uważa się, że pozycja złamania jest niedopuszczalna, można wstawić przewody K i użyć ich jako joysticków do manipulowania fragmentami w pozycji (patrz sekcja “końcówki redukcyjne” poniżej). Jakość redukcji można następnie sprawdzić radiologicznie i w razie potrzeby artroskopowo bez zakłócania ogólnej konfiguracji. Podobnie jak w przypadku każdego zamkniętego złamania, czas wiązania spędzony na ustawianiu i zapewnieniu jakości redukcji jest dobrze spędzony.

po osiągnięciu akceptowalnej redukcji pierwszym, prawdopodobnie najważniejszym krokiem jest ustalenie punktu wejścia drutu prowadzącego, a tym samym ostatecznie położenia śruby. Odchylenie łokciowe nadgarstka umożliwia wysunięcie dystalnej połowy łopatki spod styloidu promieniowego. Bulwiastość kości łopatkowej jest łatwo wyczuwalna i jest kluczem do punktu wstawiania.

punkt wejścia znajduje się następnie za pomocą igły dożylnej (IV) 12g wprowadzonej na przedradialny aspekt nadgarstka tylko promieniowo i dystalnie do guzowatości łopatkowej.2 służy jako krętarz dla drutu prowadzącego i okazuje się nieoceniony jako pomoc w kierunku, aby ustalić centralną ścieżkę wzdłuż łopatki.Następnie igła jest wprowadzana do stawu scaphotrapezial, przechylana do pozycji bardziej pionowej, a pozycja jest sprawdzana pod wzmacniaczem obrazu. Poprzez delikatne naciśnięcie trapezu, ten manewr sprawia, że dalszy biegun łopatki jest bardziej promieniowy, a tym samym ostatecznie ułatwia wkładanie śruby wzdłuż bardziej centralnej osi. Następnie możliwe jest prześwietlenie nadgarstka, po prostu obracając przedramię w wiązce rentgenowskiej i ustawiając igłę wzdłuż długiej osi łopatki we wszystkich płaszczyznach. Celem jest Wyprowadzenie przewodu prowadzącego wychodzącego z bieguna proksymalnego tylko promieniowo do złącza łopatki.

uważam, że pomocne jest, aby mój kciuk na bulwiastości scaphoid i palec wskazujący nad gruźlicą Listera i skierować drut prowadzący w kierunku mojego palca wskazującego. To niezmiennie daje właściwy kierunek. Gdy jestem zadowolony z punktu wejścia i kierunku drutu prowadzącego, lekko wklepuję igłę w miękką chrząstkę stawową nad dystalnym biegunem łopatki, aby końcówka nie ześlizgnęła się podczas wkładania drutu prowadzącego. Każde “dostrojenie”można przeprowadzić w tym miejscu przez obrót kaniuli IV, ponieważ efekt ukosowania może zmienić położenie ostatecznego punktu wejścia nawet o 2 mm (rys. 16.3).

przewód prowadzący (0,045 cala./1,1 mm) można następnie przepuścić przez igłę i wywiercić w poprzek złamania stale sprawdzając kierunek na wzmacniaczu obrazu i korygując w razie potrzeby, celując w promieniowy aspekt bieguna proksymalnego. Wymaga to oceny skośności łopatek zarówno w płaszczyźnie przednio-i bocznej. Niezwykle ważne jest, aby nie zginać drutu prowadzącego, a wszelkie korekty w kierunku powinny być dokonywane za pomocą igły jako prowadnicy, zamiast próbować zmieniać linię samego drutu prowadzącego (rys. 16.4 a i B).

przewód prowadzący powinien być wysunięty, aby zatrzymać się tuż przy powierzchni stawowej i nie powinien go naruszać na tym etapie. Pozycja, wyrównanie i długość są ponownie sprawdzane. Jeśli pozycja jest odczuwalna jako zadowalająca, to nacięcie wzdłużne równe 0.5 cm wykonuje się w punkcie wejścia drutu i pogłębia do dystalnego bieguna łopatki za pomocą małego hemostatu i tępego rozwarstwienia. Jest to stosunkowo bezpieczna strefa z minimalnym ryzykiem dla sąsiednich struktur nerwowo-naczyniowych.3

długość śruby jest następnie określana za pomocą zastrzeżonego miernika głębokości lub przez przesunięcie drugiego przewodu prowadzącego o tej samej długości w górę dystalnej kory łopatki i odjęcie różnicy między nimi. Prawidłowy rozmiar śruby jest o 2 mm krótszy od zmierzonej długości, aby zapewnić, że łba śruby jest całkowicie zakopana pod chrząstką i powierzchnią kory. W praktyce większość śrub u dorosłego samca ma 24-26 mm, a u samic 22-24 mm. Przewód prowadzący pozycjonowanie jest następnie przesuwany przez proksymalny biegun łopatki do wyjścia na grzbietowy aspekt nadgarstka. Jest to środek zapobiegawczy, aby zminimalizować ryzyko nieumyślnego wycofania drutu podczas procesu rozwiercania i wkręcania oraz aby ułatwić usunięcie części bliższej, jeśli drut miał się złamać. W rzadkich przypadkach, gdy istnieje możliwość niestabilności obrotowej, zaleca się, aby drugi drut derotacyjny był włożony równolegle do pierwszego przed wierceniem i rozwiercaniem. Taki przykład można spotkać we wczesnej stabilizacji transscaphoid perilunate Fracture dislokation, na przykład.

po zabezpieczeniu drutu prowadzącego, igła 12g jest następnie zsuwana, a wiertło kaniulowane jest następnie przepuszczane przez drut za pomocą wiertarki mechanicznej lub rozwiertaka ręcznego, zatrzymując się 1-2 mm od powierzchni stawowej. Preferuję wiercenie na mocy, aby zminimalizować ryzyko wielokrotnego zginania drutu prowadzącego, zmniejszając tym samym ryzyko pęknięcia. Pomocne jest przesiewanie tego procesu w celu zapewnienia dokładnego wiercenia, a zwłaszcza w celu zapewnienia, że przewód prowadzący nie został przypadkowo wygięty (ryc. 16.5).

wkręt samogwintujący jest następnie przesuwany nad drutem prowadzącym i drut jest usuwany. Kompresję można następnie potwierdzić radiologicznie na wzmacniaczu obrazu (rys. 16.6).

skóra jest zamykana za pomocą jednego sterylizatora lub szwu, który jest pokryty sterylnym opatrunkiem uciskowym. Opaska uciskowa jest zwolniona, a ramię uniesione. Unieruchomienie gipsu jest całkowicie opcjonalne i nie jest stosowane w naszym urządzeniu, gdy mocowanie wydaje się stabilne.