an Overview of Cognitive Remediation Therapy for People with heavy Mental Disorders

Abstract

cognitive remediation odnosi się do niefarmakologicznych metod poprawy funkcji poznawczych u osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi. Terapia kognitywna (CRT) może być dostarczana za pomocą programów komputerowych o różnej długości i złożoności lub może być podejmowana indywidualnie przez przeszkolonego klinicystę. Istnieje duże zainteresowanie kognitywnej remediacji, napędzany przez uznanie, że deficyty poznawcze są głównym wyznacznikiem wyników u osób z ciężkimi, przewlekłymi chorobami psychicznymi. CRT okazał się skuteczny, zwłaszcza w połączeniu z rehabilitacją zawodową.

1. Upośledzenie funkcji poznawczych w ciężkich chorobach psychicznych

termin “ciężka choroba psychiczna” (SMI) jest zwykle przyjmowany w celu objęcia przewlekłymi zaburzeniami psychotycznymi. Podczas gdy wiele osób z tej kategorii cierpi na schizofrenię, zaburzenia takie jak zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia urojeniowe i zaburzenia afektywne dwubiegunowe są również często związane z uporczywymi objawami, upośledzeniem funkcji poznawczych i długotrwałą niepełnosprawnością . Dane zebrane od 1875 osób z SMI wykazały, że ich obecne zdolności poznawcze były znacznie osłabione w porównaniu z ogólną populacją. Średnio osoby z psychozą uzyskały 1,6 odchylenia standardowego poniżej ogólnej populacji w teście szybkości przetwarzania informacji .

istnieją pewne różnice między grupami diagnostycznymi. Dzieci, u których później rozwinie się schizofrenia , są bardziej narażone na powolne uczenie się mówienia oraz na upośledzenie zdolności językowych i arytmetycznych w dzieciństwie, co odzwierciedla procesy neurorozwojowe leżące u podstaw schizofrenii dorosłych . Natomiast osoby z chorobą afektywną dwubiegunową mają zazwyczaj średnie lub wyższe osiągnięcia edukacyjne jako dzieci, co sugeruje inną trajektorię choroby . Niemniej jednak, pomimo różnic przedtorpedowych, zaburzenia poznawcze są widoczne zarówno w psychozach afektywnych (choroba afektywna dwubiegunowa i depresja psychotyczna), jak i psychozach nieafektywnych (schizofrenia), nawet we wczesnych stadiach choroby. Zaburzenia poznawcze są na ogół najbardziej głębokie i wszechobecne w schizofrenii .

wyniki zawodowe są słabe u osób z SMI, przy czym wielu z nich doświadcza długotrwałego bezrobocia i uzależnienia od opieki społecznej, pomimo dowodów na to, że mogą odnieść znaczne korzyści z zaangażowania w płatne zatrudnienie . Liczne badania wykazały związek między ciężkością upośledzenia funkcji poznawczych a czynnościowymi, społecznymi i zawodowymi skutkami schizofrenii . Podobnie w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym wykazano, że deficyty poznawcze są związane ze zmniejszoną funkcją psychospołeczną . Upośledzenie funkcji poznawczych jest ważnym wyznacznikiem słabego zaangażowania w usługi rehabilitacji zawodowej i braku utrzymania zatrudnienia . Badania nad środkami mającymi na celu poprawę zdolności poznawczych wynikają zatem z nadziei, że takie ulepszenia mogą doprowadzić do lepszych długoterminowych wyników zarówno ekonomicznych, jak i funkcjonalnych, wraz z większymi możliwościami Włączenia Społecznego.

wiele leków zostało wypróbowanych, w szczególności ukierunkowanych na funkcje poznawcze . Leczenie klozapiną wiąże się z poprawą pamięci roboczej, chociaż nie osiąga się normalnego poziomu wydajności . Podczas gdy inne nietypowe leki przeciwpsychotyczne okazały się być związane z poprawą funkcji poznawczych, wydaje się, że znaczna część tej poprawy jest artefaktem projektu badania z brakiem właściwego rozwiązania skutków praktyki .

u osób ze schizofrenią obserwuje się bardzo wysoki poziom zażywania tytoniu , a co ciekawe, nikotyna poprawia ich zdolność do odfiltrowywania nieistotnych informacji i zarządzania złożonymi środowiskami . Leki działające na receptory nikotynowe mogą zatem odgrywać rolę we wzmacnianiu funkcji poznawczych w schizofrenii. Zidentyfikowano wiele innych celów dotyczących rozwoju leków, ale jak dotąd żaden z dostępnych leków nie wykazał znaczących korzyści w badaniach klinicznych . Ten brak postępu w psychofarmakologii uwydatnił potrzebę skutecznych niefarmakologicznych metod rekultywacji poznawczej.

2. Rekultywacja Poznawcza: Populacje badane

praktycznie wszystkie badania dotyczące rekultywacji poznawczej w SMI zostały przeprowadzone u osób ze schizofrenią, być może dlatego, że, jak opisano powyżej, schizofrenia została wykazana jako związana z najpoważniejszymi deficytami poznawczymi. Przeprowadzono jedno badanie porównujące rekultywację poznawczą w schizofrenii i zaburzeniu schizoafektywnym, w którym stwierdzono, że terapia wzmacniająca funkcje poznawcze, dwuletnia interwencja obejmująca zarówno trening komputerowy, jak i sesje grup poznawczych, była równie skuteczna w obu grupach. Harvey i in. (2010) sugerują, że osoby z chorobą afektywną dwubiegunową mogą również korzystać z zabiegów stosowanych w celu rozwiązania deficytów poznawczych w schizofrenii . Deckersbach et al. (2010) poinformowano, że program naprawy poznawczej sesji 14 zaprojektowany w celu leczenia zarówno szczątkowych objawów depresyjnych, jak i zaburzeń poznawczych u osób z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, i dostarczony każdemu Uczestnikowi indywidualnie, był skuteczny w zmniejszaniu depresji i poprawie funkcjonowania zawodowego i psychospołecznego. To było małe badanie () bez grupy kontrolnej, ale to daje wskazówkę, że dalsze badania nad kognitywną rekultywacją w chorobie afektywnej dwubiegunowej są uzasadnione .

3. Metody rekultywacji poznawczej

grupa ekspertów zdefiniowała terapię rekultywacji poznawczej (CRT) jako “interwencję opartą na treningu behawioralnym, której celem jest poprawa procesów poznawczych (uwaga, pamięć, funkcja wykonawcza, poznanie społeczne lub metakognicja) w celu trwałości i uogólnienia” . W literaturze naukowej opisano wiele różnych metod rekultywacji poznawczej. Punktem wyjścia do tych badań było ustalenie, czy możliwe jest osiągnięcie jakiejkolwiek poprawy funkcji poznawczych w schizofrenii przy użyciu metod niefarmakologicznych. Niektóre z najwcześniejszych badań wykazały, że osoby ze schizofrenią można nauczyć się poprawiać swoje wyniki w teście sortowania kart w Wisconsin . Wykazano, że proste strategie, takie jak wokalizacja (mówienie na głos podczas wykonywania zadania), poprawiają wydajność w złożonych zadaniach . W innych wczesnych badaniach, programy komputerowe opracowane do retrain attentional deficits due to closed-head injury były używane u osób ze schizofrenią. Wyniki były mieszane, w niektórych badaniach odnotowano poprawę, podczas gdy w innych nie stwierdzono zmian .

następnie opracowano programy ukierunkowane na deficyty poznawcze charakterystyczne dla schizofrenii. Programy te różnią się znacznie pod względem teoretycznych podstaw, metod, czasu trwania i docelowych wyników. Programy CRT zazwyczaj przyjmują jedno z dwóch podejść, albo nauczanie prób, zwane również ćwiczeniami i praktyką, albo coaching strategiczny, w którym uczestnikom pomaga się opracować skuteczne strategie podejmowania zadań poznawczych. Kombinacje tych dwóch podejść mogą być wykorzystane .

podczas gdy wcześniejsze badania często wykorzystywały CRT podawane przez klinicystę, ostatnie badania najczęściej wykorzystują skomputeryzowany CRT. Metody skomputeryzowane mają tę zaletę, że są znormalizowane i bardziej wydajne. Potrzeba mniej czasu personelu, ponieważ jeden pracownik może nadzorować kilku uczestników, a personel nie wymaga specjalistycznych umiejętności. Większe i bardziej udane badania wykorzystały programy takie jak Cogpack i CogRehab . Cogpack i Cogrehab składają się z serii programów komputerowych, które dotyczą szeregu funkcji poznawczych. Domeny poznawcze, w tym pamięć, uwaga, przetwarzanie informacji wizualnych, język i funkcje motoryczne, są ukierunkowane za pomocą interaktywnych programów szkoleniowych. Genevsky i in. (2010) losowo przydzielono uczestników do 50 godzin grania w gry komputerowe lub do 50 godzin komputerowego szkolenia percepcji słuchowej i odbioru mowy słuchowej przez 10 tygodni. Ćwiczenia te zostały wykorzystane, ponieważ uważa się, że wczesne deficyty przetwarzania słuchowego są związane z zaburzeniami pamięci werbalnej, zdolności czytania i rozpoznawania emocjonalnego. Uczestnicy, którzy podjęli się tego szkolenia, wykazali poprawę w zakresie pamięci roboczej, uczenia się werbalnego i pamięci oraz globalnego Poznania w porównaniu z grupą porównawczą . Programy te umożliwiają rozszerzanie terapii poprzez samodzielne ćwiczenia na domowym komputerze. Programy dostarczane przez komputer są ogólnie akceptowane przez uczestników, zwłaszcza osoby młodsze, dla których programy te przypominają rekreacyjne gry komputerowe. Niektóre badania wykorzystują kombinację dwóch metod; na przykład Royer et al. (2012) opisz połączenie wspomaganych przez psychologa ćwiczeń ołówkowych i papierowych oraz komputerowego programu szkoleniowego .

4. Środki zaradcze

istnieją znaczne różnice w środkach zaradczych, co utrudnia porównanie badań. Inicjatywa National Institute of Mental Health (NIMH) MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in schizofrenia) podjęła próbę rozwiązania problemu braku standaryzacji instrumentów służących do pomiaru funkcji poznawczych w schizofrenii. Opracowano konsensusowy zestaw neuropsychologiczny składający się z 10 testów w celu oceny wydajności w siedmiu domenach, które wcześniej okazały się upośledzone w schizofrenii. Są to: szybkość przetwarzania, Uwaga/czujność, pamięć robocza, uczenie się werbalne, uczenie wizualne, rozumowanie i rozwiązywanie problemów oraz poznanie społeczne. Dane normatywne dla testu MATRICS uzyskano na 300 dorosłych . Jednak pomimo dostępności baterii MATRICS, w badaniach oceniających CRT nadal stosuje się szeroki zakres miar wyników .

5. Skuteczność CRT

Wykes i in. (2007) opisał badanie z wykorzystaniem programu CRT dostarczonego przez klinicystę u młodych ludzi ze schizofrenią. Program wymagał 40 godzin indywidualnej pracy z każdym pacjentem . Zadania zostały zaprojektowane w celu poprawy strategii przetwarzania informacji i obejmowały pamięć, kompleksowe planowanie i rozwiązywanie problemów. Wybrano trzy miary wyników poznawczych, a porównania pomiędzy grupą CRT i grupą kontrolną wykazały statystycznie istotną poprawę tylko w jednym z tych miar, bez znaczącego wpływu CRT na nasilenie objawów lub funkcjonowanie społeczne. Pojawiły się pewne kontrowersje, czy tak skromne zyski są warte zainwestowania czasu i wiedzy .

jednak w metaanalizie 40 badań nad poprawą funkcji poznawczych w schizofrenii, Wykes et al. (2011) stwierdził, że CRT spowodowało znaczną poprawę w globalnym Poznaniu przy średniej wielkości efektu 0,45. Prawie wszystkie dziedziny kognitywne, w tym uwaga i czujność, szybkość przetwarzania, pamięć robocza, rozumowanie, rozwiązywanie problemów i poznanie społeczne wykazały znaczące rozmiary efektów w zakresie od 0,25 do 0,65. Co ważne, wpływ na globalne poznanie utrzymywał się 3-12 miesięcy po zakończeniu CRT (wielkość efektu = 0,43). Średni czas trwania leczenia wynosił 32,3 godziny w ciągu 16,7 tygodnia; jednak wielkość próby w większości badań była niewielka i wynosiła od 10 do 145 osób. Wykes et al. (2011) stwierdził, że CRT może zapewnić korzyści pacjentom z trudnościami poznawczymi niezależnie od cech terapeutycznych, takich jak terapia indywidualna lub grupowa, cechy pacjenta lub wielkość próby .

Wykes i in. (2011) zaproponował również, że prawie wszystkie domeny poznawcze reagują na rekultywację w leczeniu schizofrenii. Ponieważ rekultywacja kognitywna nie jest specyficzna dla danej dziedziny, proponują, aby miarą wyniku jakiejkolwiek terapii rekultywacji kognitywnej był jej wpływ na funkcjonowanie społeczności .

6. Rzeczywiste zastosowania CRT

Poprawa wydajności testów poznawczych nie jest sama w sobie korzyścią; celem CRT jest poprawa rzeczywistych wyników, takich jak praca, socjalizacja i umiejętności samodzielnego życia. Jednym z niedociągnięć w badaniach CRT było to, że terapia ta była często dostarczana bez równoczesnych programów rehabilitacji, a bardziej udane badania łączą CRT z rehabilitacją psychospołeczną i/lub zawodową. Na przykład McGurk i Meltzer (2000) odkryli, że połączenie wspomaganego komputerowo CRT i rehabilitacji zawodowej było bardziej skuteczne w powrocie ludzi do pracy niż sama rehabilitacja zawodowa . Metaanaliza Mcgurka et al. (2007) poinformował, że badania, które obejmowały wspomagającą rehabilitację psychiatryczną, miały znacznie lepsze wyniki w porównaniu z samą rekultywacją poznawczą . Ma to sens, ponieważ uczestnicy mają możliwość zastosowania swoich ulepszonych umiejętności poznawczych bezpośrednio do wyzwań w miejscu pracy, co skutkuje iteracyjnymi możliwościami uczenia się.

jest to poparte metaanalizą, która wykazała, że CRT był bardziej skuteczny, gdy był dostarczany z inną wspomagającą rehabilitacją psychiatryczną . W perspektywie krótkoterminowej programy CRT, które koncentrowały się wyłącznie na umiejętnościach poznawczych, miały niewielki lub średni efekt, ale nie wykazywały znaczących różnic w ocenie następczej . Wyniki te wskazują, że aby zmaksymalizować korzyści płynące z CRT, uczestnicy powinni pracować lub brać udział w rehabilitacji ukierunkowanej na zatrudnienie. To ważne odkrycie, zgłoszone ponad dekadę temu, nie zostało jednak szeroko przetłumaczone na usługi dla osób z SMI.

wykazano również, że CRT łagodzi objawy schizofrenii. Uczestnicy badania Lecardeur et al. (2009) otrzymał 2 nowe CRT, jeden ukierunkowany na atrybucję stanu psychicznego, a drugi, elastyczność umysłową i porównał obie grupy z grupą kontrolną poddaną leczeniu jak zwykle. Objawy zmniejszyły się po terapii, ale nie w grupie kontrolnej. Największą poprawę wykazała Grupa elastyczności umysłowej . Dodatkowo, badanie to donosiło, że uczestnicy opisali subiektywne zmniejszenie ich deficytów poznawczych.

ogólnie rzecz biorąc, CRT wykazuje umiarkowaną poprawę w zakresie globalnego poznania i w mniejszym stopniu funkcjonowania. Jednak większą poprawę wyników funkcjonalnych można osiągnąć poprzez połączenie rehabilitacji psychospołecznej i CRT .

7. Remediacja społecznych deficytów poznawczych

poznanie społeczne jest domeną funkcji poznawczych, która obejmuje zdolność rozumienia i zarządzania interakcjami społecznymi. Poznanie społeczne odnosi się do aspektów poznania, które są krytyczne dla funkcjonowania społecznego i relacji międzyludzkich, takich jak dokładne postrzeganie emocji innych, umiejętność rozpoznawania ważnych wskazówek społecznych, teoria umysłu (TOM) i zarządzanie emocjami w sytuacjach społecznych . U osób ze schizofrenią stwierdzono upośledzenie różnych elementów poznania społecznego . Lindenmayer et al. (2012) stwierdził, że CRT w połączeniu z remediacją percepcji emocji przyniosły większą poprawę w rozpoznawaniu emocji, dyskryminacji emocji, funkcjonowaniu społecznym i neurokognicji w porównaniu z samym CRT w przewlekłej schizofrenii . Co więcej, jak wykazano wcześniej w badaniach nad rekultywacją poznawczą, szkolenia w jednym obszarze Poznania mogą uogólniać się na inne dziedziny poznania społecznego, które nie były głównym celem leczenia . Penadés et al. (2010) poinformował, że poprawa funkcjonowania wykonawczego przewiduje poprawę codziennego funkcjonowania i poznania społecznego wśród osób ze schizofrenią, które miały negatywne objawy i zaburzenia neuropsychologiczne . Zapewnia to dalsze wsparcie dla uogólnienia treningu CRT na różne dziedziny poznawcze. Metaanaliza skomputeryzowanego CRT wykazała znaczący średni efekt 0,64 (CI 0,29-0,99) dla poznania społecznego .

8. Naprawa uprzedzeń poznawczych

złudzenia poznawcze lub uprzedzenia są percepcjami lub osądami, które odbiegają od rzeczywistości w sposób systematyczny i odzwierciedlają nieodłączne błędy myślenia popełnione podczas przetwarzania informacji. Trening Metacognitive training (MCT) został opracowany jako leczenie osób ze schizofrenią w celu usunięcia uprzedzeń poznawczych uważanych za przyczyniające się do urojeń . MCT jest połączeniem Psychoedukacji, kognitywnej rekultywacji i Terapii Poznawczo-Behawioralnej (CBT). CBT to skoncentrowane podejście do terapii, które pomaga jednostkom zidentyfikować nieprzydatne myśli lub zachowania oraz nauczyć się zdrowych wzorców myślowych i nawyków. Natomiast CRT jest konceptualizowany jako behawioralny program szkoleniowy dla różnych obszarów neurokognicji i funkcjonowania wykonawczego, który ma uogólniony wpływ na funkcjonowanie. Łącząc te dwa podejścia terapeutyczne MCT kształci ludzi o ich uprzedzeniach poznawczych i uczy ich strategii radzenia sobie z uprzedzeniami, które mogą mieć wpływ na funkcjonowanie .

MCT okazał się skuteczny w przekwalifikowaniu” skoków do wniosków ” i teorii umysłu . Balzan et al. (w prasie) zapisało 24 uczestników ze schizofrenią i historią urojeń do metakognitywnego programu szkoleniowego. W godzinnych sesjach indywidualnych uczestnicy byli zachęcani do zastanowienia się nad poznawczymi podstawami urojeń i rozważenia, że ich urojenia mogą być utrzymywane przez hipersaliencję dopasowań dowodowo-hipotezowych . Hipersalience dowodów-hipoteza dopasowania jest jeden rodzaj” skoków do wniosków ” stronniczości, gdzie ludzie tworzą silne powiązania między istniejącymi przekonaniami i słabe dowody . Po dwóch tygodniach MCT, nasilenie urojeń, i zakres urojeń zaabsorbowanie i przekonanie, zmniejszyła się w porównaniu do leczenia jak zwykle grupy porównawczej .

9. Przyszłość CRT

jak dotąd CRT nie został powszechnie przyjęty w praktyce klinicznej. Wykes, writing in Nature (2010), proponuje, że przyszłość CRT leży w bardziej spersonalizowanym podejściu. Sugeruje, że uczestnicy badań powinni być stratyfikowani, być może w zależności od wieku lub stylu uczenia się, aby zidentyfikować metody, które są najbardziej skuteczne w zależności od tych indywidualnych czynników . Celem byłoby dostosowanie optymalnego programu naprawczego dla każdej osoby. Ostatecznie biologiczne metody badawcze wykorzystujące biomarkery lub obrazowanie mózgu mogą odgrywać rolę w badaniu wpływu CRT na funkcjonowanie mózgu, a ostatecznie w dopasowaniu podejścia terapeutycznego do indywidualnego pacjenta.

klinicznie przyszłość CRT najprawdopodobniej leży w opracowaniu skutecznych programów łączących CRT z rehabilitacją psychospołeczną i zawodową. Chociaż miary wyników różnią się, porównanie wyników programów dostarczanych przez klinicystę i skomputeryzowanych programów CRT sugeruje, że programy skomputeryzowane są na ogół równie skuteczne . Programy komputerowe są bardziej prawdopodobne, że zostaną przyjęte w praktyce klinicznej, a programy dostarczane przez klinicystów są wykorzystywane głównie do badań. Programy CRT musiałyby być znormalizowane z wbudowanymi miarami skuteczności, tak aby można je było łatwo skonfigurować w społecznościowych usługach zdrowia psychicznego, wymagać minimalnego nadzoru personelu i wykazywać wystarczającą poprawę, aby uzasadnić ciągłe zaangażowanie zasobów. Przyszłe badania w tej dziedzinie powinny nadal analizować optymalną modalność CRT i wpływ na poszczególne dziedziny poznania,a także oceniać wpływ na ogólne wyniki funkcjonalne.