analiza kliniczna i patologiczna choroby Leśniowskiego-Crohna, w tym podgrupy z cechami wrzodziejącymi zapalenia jelita grubego

Najnowsze dane kliniczne i molekularne potwierdzają istnienie odrębnych podtypów choroby Leśniowskiego-Crohna, które są częściowo określone przez dominującą anatomiczną lokalizację choroby. 13, 14 te podtypy zostały ostatnio zdefiniowane przez Grupę Roboczą ds. chorób zapalnych jelit w Montrealu w Kanadzie w 2005 r.w ramach Światowego Kongresu Gastroenterologii.13 podtypy zdefiniowane przez tę grupę roboczą to izolowana końcowa choroba jelita krętego (L1), izolowana choroba okrężnicy (L2), połączona choroba jelita krętego i okrężnicy (L3) oraz choroba górnego odcinka przewodu pokarmowego (L4).13, 14 niestety niewiele wiadomo na temat klinicznych, epidemiologicznych, a w szczególności patologicznych objawów pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy, a jest to częściowo związane z faktem, że większość wcześniejszych badań nad chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy nie dokładnie odróżniała pacjentów z izolowaną okrężnicą od pacjentów z połączonym zapaleniem jelita krętego i okrężnicy.15, 16, 17 ponadto, naturalny Wywiad izolowanych pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy, po resekcji, jest w dużej mierze nieznany.

celem tego badania była ocena cech klinicznych i patologicznych oraz wyników leczenia pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna ograniczonego do jelita grubego w początkowej prezentacji w porównaniu z pacjentami z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelitowo-okrężnicą oraz określenie cech klinicznych i patologicznych podgrupy pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy, u których patologiczne objawy okrężnicy przypominają histologicznie wrzodziejące zapalenie okrężnicy z powodu braku zaangażowania muralowego. Klinicznie, nasze wyniki wykazały, że pacjenci z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna w wieku znacznie starszym w momencie rozpoznania (37 lat) i mieli znacznie krótszy czas trwania zapalenia jelita grubego przed operacyjną resekcją, w porównaniu z pacjentami z chorobą Leśniowskiego-Crohna w momencie wystąpienia choroby (średni czas trwania zapalenia jelita grubego, 7,7 vs 13 lat; p=0,05). Patologicznie stwierdzono kilka wyraźnych różnic pomiędzy pacjentami z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego a jelitowo-okrężnicą. Pacjenci z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego wykazywali znacznie wyższy odsetek przypadków zapalenia okrężnicy subtotalnej lub całkowitej lub zapalenia okrężnicy po lewej stronie w porównaniu z pacjentami z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita krętego, u których występowała głównie choroba okrężnicy po prawej stronie. Ponadto pacjenci z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego wykazywali znacznie mniej zwężeń / zwężeń i zrostów perykolonicznych oraz znacznie mniejszą liczbę przypadków z cięższą chorobą w proksymalnym niż w dystalnym okrężnicy. Okołonaczyniowe Agregaty limfoidalne i metaplazja odźwiernika występowały również, odpowiednio, znacznie częściej i rzadziej, u pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna w porównaniu z chorobą Leśniowskiego-Crohna krętkowatego. Chociaż nie jest to statystycznie istotne, u pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna w okrężnicy zaobserwowano tendencję do zmniejszenia ogólnej liczby głównych i mikroskopowych cech choroby Leśniowskiego-Crohna. Wreszcie, niewielki odsetek pacjentów z obu grup (odpowiednio 14 i 13%) wykazał zmiany zapalne ograniczone do błony śluzowej typowej dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (Choroba Leśniowskiego-Crohna podobna do UC). Ci pacjenci byli znacząco młodsi niż ci z klasyczną chorobą Leśniowskiego-Crohna z udziałem muralu. Ogólnie rzecz biorąc, nie stwierdzono różnic w rozwoju działań niepożądanych pomiędzy pacjentami z izolowaną okrężnicą a pacjentami z jelitowo-okrężniczą chorobą Leśniowskiego-Crohna w początkowej postaci, ani pomiędzy pacjentami z wrzodziejącą chorobą Leśniowskiego-Crohna przypominającą zapalenie jelita grubego a pacjentami z udziałem muralu. Na podstawie tych wyników wnioskujemy, że pacjenci z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy w początkowej prezentacji ujawniają dyskretne cechy kliniczne i patologiczne, co potwierdza montrealską klasyfikację choroby Leśniowskiego-Crohna.

nasze badanie jako pierwsze przeprowadza szczegółową analizę patologiczną wyizolowanej choroby Leśniowskiego-Crohna i porównuje cechy bezpośrednio z chorobą Leśniowskiego-Crohna w początkowej prezentacji. Jednakże w kilku innych badaniach, głównie klinicznych, oceniano pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy, a w niektórych z tych badań przeprowadzono mniej kompleksowe analizy patologiczne.25, 26, 27 na przykład w 2003 r. Morpurgo i wsp. 25 ocenili kliniczne i (wybrane)cechy patologiczne oraz wynik po operacji u 92 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego w początkowej prezentacji. W badaniu tym pacjentów podzielono na dwie szerokie kategorie na podstawie obecności lub braku ziarniniaków. Pacjenci z ziarniniakami lub chorobą segmentalną w prezentacji wykazywali znamiennie wyższy wskaźnik nawrotów po zabiegu chirurgicznym niż pacjenci bez ziarniniaków lub z zapaleniem pancerzyka. Ponadto, podobnie jak wyniki naszego obecnego badania, autorzy Ci zauważyli, że większość pacjentów z pankolitis (81%) miało izolowane zaangażowanie okrężnicy w początkowej prezentacji w porównaniu z pacjentami z segmentalnym zapaleniem jelita grubego (37%), którzy, w przeciwieństwie do tego, ujawnili wyższy wskaźnik występowania zaangażowania pozakolonicznego. Niestety, wyniki badań Morpurgo et al są trudne do porównania z naszymi z powodu różnic w projekcie badania i kryteriów wejścia. Na przykład, obejmowały one niektórych pacjentów po wcześniejszej operacji i tych z chorobą pozakoloniczną w początkowej prezentacji. Ponadto nie przeprowadzono szczegółowej oceny patologicznej cech przypominających chorobę Leśniowskiego-Crohna w okrężnicy i porównania z okrężnicą u pacjentów z jelitową chorobą Leśniowskiego-Crohna.

w jedynym innym badaniu, w którym oceniano pacjentów z wyizolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna, Hancock i wsp.26 badali związek pewnych polimorfizmów genetycznych z lokalizacją i zachowaniem choroby. W badaniu tym z udziałem 135 pacjentów izolowana choroba Leśniowskiego-Crohna występowała częściej u kobiet i osób niepalących i wykazywała statystycznie wyższy wskaźnik częstości występowania alleli DRB1*0103 w porównaniu z pacjentami z chorobą Leśniowskiego-Crohna bez udziału okrężnicy. Niestety, w tym badaniu tylko 20.U 7% pacjentów wykonano resekcję okrężnicy, a u żadnego nie przeprowadzono analizy patologicznej. Autorzy zauważyli jednak, że pacjenci z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego wykazywali mniej zwężeń niż pacjenci bez udziału okrężnicy (3,7 vs 26%). Nasze badanie wykazało niższy wskaźnik występowania zwężeń w okrężnicy u pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna w porównaniu z okrężnicą u pacjentów z Jelitokoloniczną chorobą Leśniowskiego-Crohna (26 vs 58%), pomimo faktu, że nasz ogólny wskaźnik zwężenia (38%) był wyższy niż obserwowany w badaniu Hancock et al. Jedną z potencjalnych przyczyn tej rozbieżności może być fakt, że wszyscy pacjenci w naszej kohorcie przeszli resekcję okrężnicy, co mogło spowodować stronniczość w stosunku do pacjentów z cięższą chorobą, ponieważ tworzenie zwężenia jest głównym wskazaniem do operacji u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Co ciekawe, Hancock i wsp.26 poinformowali, że pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna z polimorfizmem allelicznym DRB1*0103 byli związani z krótszym odstępem czasu między diagnozą pacjenta a operacją, co odnotowaliśmy również u naszych pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna w porównaniu z pacjentami z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelitowo-okrężnicą.

niemniej jednak, wyniki obu tych badań, w tym tych z naszych obecnych badań, wspierać pojawiającą się teorię, że istnieją dyskretne biologiczne podtypy choroby Crohna określone przez lokalizację choroby.14 istnieją inne dowody na poparcie tej teorii.13 na przykład, oprócz różnic w cechach klinicznych i demograficznych oraz czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu (co wskazuje na wyższy wskaźnik częstości występowania u pacjentów z chorobą jelitową), inni zauważyli różne inne różnice w patologii, takie jak niższa (lub wyższa) częstość występowania chorób odbytu oraz mniejsza częstość występowania zwężenia i przenikania/przetoki u pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 oprócz wyników HLA DRB1*0103 odnotowanych przez Hancocka i wsp., wykazano również, że inne loci podatności na choroby Leśniowskiego-Crohna, takie jak NOD 2, zapalna choroba jelit 5, NOD 1, Isle 23R i ATC16L1 są związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna.13, 33, 34, 35, 36, 37 niestety, żadne z tych badań molekularnych nie korelowało obecności polimorfizmów lub mutacji ze specyficznymi patologicznymi podtypami choroby Leśniowskiego-Crohna.

dowody przemawiające za chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy reprezentującą specyficzny Podtyp kliniczno-patologiczny wynikają również z wyników badań. Na przykład w badaniu opisanym powyżej przez Hancocka i wsp.26 skumulowane ryzyko operacji u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy wynosiło 32,8% w wieku 10 lat w porównaniu z 90% u pacjentów z chorobą jelitową. W rzeczywistości w niektórych badaniach ryzyko operacji u pacjentów z chorobą okrężnicy zbliża się do częstości zgłaszanych u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.22, 23, 24 inne badania wykazały większe ryzyko nawrotu objawów u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego.38, 39 na przykład, w Populacyjnym badaniu kohortowym z udziałem 833 pacjentów z zapaleniem jelita grubego Leśniowskiego-Crohna przeprowadzonym przez Bernella i wsp., skumulowane 10-letnie ryzyko nawrotu objawów wynosiło odpowiednio 58 i 47% Po kolektomii z zespoleniem jelitowo-odbytniczym i segmentowej resekcji jelita grubego.W badaniu tym obecność choroby okołoodbytniczej, zespolenia jelitowo-odbytniczego i resekcji segmentalnej były niezależnymi czynnikami ryzyka nawrotu pooperacyjnego. Inne badania wykazały, że niektóre cechy patologiczne, takie jak ziarniniaki, mogą być związane z nawrotem po zabiegu; jest to jednak kontrowersyjne.40, 41,42 ponadto, poza badaniem przeprowadzonym przez Morpurgo i wsp., 25 badania te nie oceniały specyficznie wyizolowanej choroby Leśniowskiego-Crohna okrężnicy.

w naszym obecnym badaniu nie odnotowaliśmy żadnej istotnej różnicy w rozwoju działań niepożądanych u pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego w porównaniu z pacjentami z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita krętego na wstępnym etapie prezentacji. Ogółem u 44% pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego stwierdzono co najmniej jedno działanie niepożądane w porównaniu z 44% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita krętego. Ponadto nie byliśmy w stanie wykryć związku pomiędzy żadnymi konkretnymi lub kombinacją głównych lub drobnych cech patologicznych i wyników w jednej z dwóch grup pacjentów, w tym obecności lub braku choroby okołowierzchołkowej lub ziarniniaków.

kontrowersyjny jest również wynik leczenia pacjentów z zapaleniem jelita grubego Leśniowskiego–Crohna, u których wykonano zespolenie jelitowo-odbytnicze (ang. “pouch”).22, 23, 24, 43, 44 niektóre badania wykazują akceptowalny niski wskaźnik powikłań, zachorowalności i uszkodzenia torebki,22, 23, 24 podczas gdy inne wykazały słabe wyniki.43, 44 ogólnie, powikłania pooperacyjne i awaryjność wahają się od 35 do 90%.22,23, 24, 43, 44 chociaż niektóre badania wykazały lepszy wynik u pacjentów z zapaleniem jelita grubego Leśniowskiego–Crohna bez choroby odbytu lub zajęcia jelita cienkiego, 23 inne badania nie wykazały żadnych klinicznych lub patologicznych cech przewidujących wynik po zabiegu zespolenia torebki jelitowej z odbytem.43 w naszym obecnym badaniu 20 pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego i 10 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego w początkowej prezentacji poddano procedurze zespolenia jelitowo-odbytniczego z powodu nieprawidłowego przedoperacyjnego rozpoznania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub nieokreślonego zapalenia jelita grubego. U żadnego z tych pacjentów nie doszło do zespolenia lub przetoki, oba powikłania, które mogą wymagać zmiany torebki lub resekcji. Ponadto przewlekłe (oporne na antybiotyki) zapalenie torebek rozwinęło się odpowiednio u 15 i 20% pacjentów w każdej z tych dwóch grup. Niestety, żadna z cech patologicznych, takich jak obecność lub brak ziarniniaków, choroby odbytu, rozszczepiające się wrzody, zapalenie przeztwardówkowe lub ziarniniaki, nie przewidywała powikłań po torebkach, w tym obecności lub braku zajęcia jelita cienkiego w momencie wystąpienia choroby. Pacjenci z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego wykazywali podobny wynik do pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita krętego. Niezależnie od tego, Dane te sugerują, że wielu pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jelita grubego ma dobry sukces po zabiegu zespolenia jelitowo-odbytowego, co może być uznane za realną opcję leczenia pacjentów opornych na trwałą ileostomię.

innym interesującym wynikiem naszego badania jest to, że zidentyfikowaliśmy 16 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (łącznie 14%), u których okrężnica wykazywała jedynie udział błon śluzowych, bez tradycyjnych cech muralowych choroby Leśniowskiego-Crohna, takich jak Agregaty limfoidalne, Głębokie lub rozszczepiające się wrzody, zatok lub przetok. Przypadki te stanowiły odpowiednio 14 i 13% pacjentów z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna i Jelitokoloniczną chorobą Leśniowskiego-Crohna. Ta podgrupa pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna była określana wcześniej jako “powierzchowne zapalenie jelita grubego Leśniowskiego-Crohna” lub “wrzodziejące zapalenie jelita grubego-podobne do zapalenia jelita grubego Leśniowskiego-Crohna”.1, 4, 19, 20, 21, 27 nie zidentyfikowaliśmy żadnych cech klinicznych, patologicznych ani wyników, które znacząco różniły się między pacjentami z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, podobnym do choroby Crohna, a pacjentami z udziałem muralu, z wyjątkiem wieku pacjenta, w którym poprzednia grupa była znacznie młodsza w momencie rozpoznania (23 vs 35 lat, P=0,02). W naszym badaniu większość pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, podobnie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, miała lewostronne zaangażowanie okrężnicy (50%), a tylko dwóch (13%) miało zapalenie naleśnikowe. Co ciekawe, 7 z 16 (44%) pacjentów miało ziarniniaki, a u 1 z tych pacjentów była to jedyna choroba Leśniowskiego-podobna do brutto / mikroskopowa cecha zidentyfikowana w okrężnicy. Jednak wyniki tych pacjentów nie różniły się znacząco od tych bez ziarniniaków, jak donoszono wcześniej przez Morpurgo i wsp.W odniesieniu do wyników, należy zauważyć, że u czterech pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, podobnych do choroby Leśniowskiego-Crohna, wykonano zespolenie jelitowo–odbytnicze i u żadnego z nich nie wystąpiły powikłania wymagające resekcji torebki. Chociaż u czterech pacjentów rozwinęły się przetoki, trzy z tych przetok powstały u pacjentów z zajęciem jelitowym w początkowej prezentacji.

tylko dwa wcześniejsze badania oceniały pacjentów z “powierzchowną” lub wrzodziejącą chorobą Leśniowskiego-Crohna przypominającą wrzodziejące zapalenie jelita grubego i, niestety, jedno z nich zostało opublikowane tylko w formie abstrakcyjnej.19, 20 W 1989 r. McQuillan i Appelman20 opisali 10 pacjentów z “powierzchowną chorobą Leśniowskiego-Crohna”, charakteryzującą się zmianami zapalnymi ograniczonymi do błony śluzowej i podśluzówkowej. Pacjenci Ci nie mieli, lub tylko minimalne, zapalenie przezmuralne, i brak szczelin rozciągających się poza podśluzówki. Jednak w przeciwieństwie do naszej grupy pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, podobnej do choroby Leśniowskiego-Crohna, tylko u dwóch pacjentów w tym badaniu choroba ograniczała się “prawie wyłącznie do jelita grubego”, podczas gdy pozostałych Ośmiu ograniczało się głównie do jelita cienkiego. Ponadto pięciu pacjentów w badaniu przeprowadzonym przez Mcquillana i Appelmana miało typową transmuralną chorobę Leśniowskiego-Crohna w innym miejscu w poprzednich próbkach resekcji, a czterech miało typową transmuralną chorobę Leśniowskiego-Crohna w innym miejscu w obecnej próbce resekcji pacjenta. Jest to w przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego-jak choroba Leśniowskiego-Crohna w naszym badaniu, w którym żaden nie miał udziału mural (z definicji). Harpaz i wsp. 19 odnotowali również 10 przypadków powierzchownego zapalenia jelita grubego Leśniowskiego-Crohna w postaci abstrakcyjnej. Ci pacjenci zostali opisani jako “rażąco podobni do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego”, wykazywali zaangażowanie okrężnicy w sposób ciągły i brak (lub prawie brak) mikroskopowego zapalenia w powierzchownej podśluzówce, ale w przeciwieństwie do naszego badania, ci pacjenci zostali zdefiniowani przez obecność diagnostycznych ziarniniaków podobnych do sarkoidów. Niemniej jednak, pacjenci mieli podobny średni wiek w diagnozie jak w naszym badaniu (26 lat), a wysoki odsetek z pancolitis. Dwa z ich przypadków miały również poważny i histologiczny udział jelita krętego. Tak więc, zarówno wyniki naszych badań, jak i te z poprzednich małych serii, sugerują, że niektóre podtypy choroby Leśniowskiego-Crohna może wpływać tylko na błonę śluzową i powierzchowne podśluzówkowe.

podsumowując, wyniki naszego badania pokazują, że pacjenci z izolowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy w początkowej prezentacji wykazują wyraźne cechy kliniczne i patologiczne w porównaniu z okrężnicą pacjentów, którzy występują zarówno z zajęciem jelita krętego, jak i okrężnicy. Podgrupa pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna pokazuje zaangażowanie okrężnicy, która przypomina wrzodziejące zapalenie jelita grubego histologicznie. Należy przeprowadzić dalsze badania w celu ustalenia, czy histologia jelita grubego u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest związana z rozwojem nowotworu złośliwego, fenotypem molekularnym i konkretnym wynikiem, w perspektywie prospektywnej.