angiografia dwutlenkiem węgla

CO2 jest szeroko stosowana jako wewnątrznaczyniowy środek kontrastowy do obrazowania zarówno krążenia tętniczego, jak i żylnego, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek i u pacjentów, którzy w wywiadzie mieli nadwrażliwość na jodowane podłoże kontrastowe. CO2 może być stosowany jako środek kontrastowy do diagnostycznej arteriografii, wenografii i różnych interwencji naczyniowych, w tym stentowania nerek, stentowania tętnicy krezkowej górnej i naprawy tętniaka wewnątrznaczyniowego (EVAR). Poniżej przedstawiono podsumowanie klinicznych zastosowań CO2 jako środka kontrastowego w diagnostyce i interwencjach naczyniowych.

CO2 jest często stosowany jako alternatywny środek kontrastowy do aortografii i odpływu u pacjentów z alergią na kontrast i niewydolnością nerek (patrz rysunek poniżej). U większości pacjentów, wszystkie badania odpływu mogą być wykonane z CO2. W razie potrzeby stosuje się niewielkie ilości jodowanego środka kontrastowego w celu uzyskania dodatkowych informacji naczyniowych.

ten cyfrowy aortogram odejmowania przedniego dwutlenku węgla pokazuje pojedynczą prawą tętnicę nerkową z łagodnym zwężeniem u źródła i 2 lewe tętnice nerkowe. Celiakia i tętnice krezkowe górne wypełniają się ładnie ze względu na ich przedni początek.

technika polega na przezskórnym cewnikowaniu wstecznym tętnicy udowej i wprowadzeniu 4-Fr cewnika z otworem końcowym, takiego jak hak pasterza lub cewnik w kształcie kobry. Aortogram brzuszny wykonuje się z wstrzyknięciem 30-40 cm3 CO2 wstrzykiwanego z szybkością 15-20 cm3 na sekundę w projekcjach przednich i bocznych. Filmowanie odbywa się z szybkością 4 klatek na sekundę. Następnie CO2 wstrzykuje się do dystalnej aorty lub tętnicy biodrowej, aby zobrazować tętnice biodrowe i udowe. Wspólne i zewnętrzne tętnice biodrowe mogą być dobrze wizualizowane przez refluks ze wspólnego lub powierzchownego wstrzyknięcia tętnicy udowej. Cewnik jest następnie wprowadzany do kontralateralnej tętnicy udowej powierzchownej w celu przeprowadzenia badania odpływu.

jeśli tętnice infrapoplitowe są słabo zobrazowane po wstrzyknięciu proksymalnym, mikrokatetr 3-Fr jest wprowadzany współosiowo do tętnicy podkolanowej w celu zobrazowania tętnic piszczelowych i strzałkowych. Podejście retrograde następnie przekształca się w podejście antegrade; CO2 angiografia jest wykonywana w taki sam sposób, jak po stronie przeciwnej. Do obrazowania tętnic biodrowych, udowych i podkolanowych, 20 cc CO2 jest selektywnie wstrzykiwany.

uniesienie nóg i dotętnicze wstrzyknięcie nitrogliceryny (100-150 µg) umożliwiają lepszą wizualizację gałęzi piszczelowych i podeszwowych. Ze względu na swoją wyporność i niską lepkość, CO2 może zapewnić lepsze wypełnienie tętnic i dystalnych gałęzi niż jodowany środek kontrastowy. W 92% przypadków informacje naczyniowe dostarczone przez angiografię CO2 są wystarczające do interwencji chirurgicznej lub wewnątrznaczyniowej.

CO2 jest najczęściej stosowany jako środek kontrastowy w nerkowej DSA u pacjentów z uczuleniem na podłoże kontrastowe lub z niewydolnością nerek (patrz zdjęcia poniżej). CO2 umożliwia wizualizację bliższych tętnic nerkowych i zwężeń tętnic nerkowych. Ze względu na tylną pozycję nerki względem aorty, w której wstrzykuje się CO2, dystalne tętnice nerkowe nie wypełniają się dobrze, ze względu na Wyporność gazu.

ten cyfrowy angiogram odejmowania dwutlenku węgla pokazuje drożność zewnętrznych tętnic biodrowych i przeszczepionych tętnic nerkowych.

ten cyfrowy angiogram odejmowania dwutlenku węgla (ułożony obraz) lewej kończyny dolnej pokazuje podkolanową, przednią piszczelową, nadnerczową i tylną tętnicę piszczelową.

ten cyfrowy angiogram odejmowania dwutlenku węgla krezki u pacjenta z krwawieniem z jelita cienkiego pokazuje wynaczynienie pęcherzyków gazu dwutlenku węgla. Embolizacja cewkami zatrzymała krwawienie.

po przezskórnym cewnikowaniu tętnicy udowej, cewnik 4-Fr lub 5-Fr, taki jak cewnik shepherd hook, jest wprowadzany do aorty brzusznej; 30 do 40 cc CO2 jest następnie wstrzykiwany do aorty za pomocą systemu dostarczania plastikowych torebek w projekcji przednio-brzusznej. Jeśli wypełnienie tętnicy nerkowej jest nieoptymalne, pacjent może być obracany tak, aby zorientować tętnicę nerkową powyżej aorty.

obrazowanie poprzeczne z pacjentem w pozycji bocznej odleżyny zwykle zapewnia doskonałe wypełnienie tętnicy nerkowej. Selektywna nerkowa DSA jest wykonywana poprzez wstrzyknięcie CO2 (20 cc) do głównej tętnicy nerkowej. Do wizualizacji segmentowych gałęzi tętnicy nerkowej potrzebne jest bardziej dystalne wstrzyknięcie.

po angioplastyce nerek i umieszczeniu stentu, kierując się CO2, wstrzyknięcie CO2 dystalnie do stentu umożliwia wizualizację głównej tętnicy nerkowej przez refluks. CO2 angiografia może umożliwiać wizualizację naczyniowego raka nerkowokomórkowego, a także inwazję nowotworu żyły nerkowej lub żyły głównej dolnej. CO2 może również umożliwiać wizualizację wewnątrzrenalnej przetoki tętniczo-żylnej, zwężenia i tętniaka.

ultrasonografia dopplerowska i angiografia rezonansu magnetycznego (MR) są stosowane jako wstępna metoda diagnostyczna do oceny podejrzewanego zwężenia tętnicy nerkowej po przeszczepieniu. Ze względu na lokalizację tętnicy nerkowej przed tętnicą biodrową miejsce wstrzyknięcia, wstrzyknięcie CO2 Zwykle wypełnia tętnicę nerkową przeszczepu. Po cewnikowaniu ipsilateralnej lub kontralateralnej tętnicy udowej CO2 wstrzykuje się do zewnętrznej tętnicy biodrowej za pomocą cewnika z otworem końcowym w przednio-bocznym i ukośnym rzucie ipsilateralnym. Wstrzyknięcie CO2 do tętnicy nerkowej lepiej wypełnia tętnicę nerkową i jej gałęzie. Jeśli hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej jest znaleziony, angioplastyka balonowa i stentowania mogą być wykonywane przy użyciu CO2 jako środek kontrastowy. Angiografia zakończenie wykonuje się z wstrzyknięciem CO2 do tętnicy nerkowej lub do tętnicy biodrowej zewnętrznej.

angiografia dwutlenku węgla ma wartość w wybranych sytuacjach wymagających angiografii trzewnej. Aortografia CO2 i arteriografia trzewna okazały się przydatne w ocenie anatomii tętnic, a także w ocenie przewlekłego niedokrwienia krezki, tętniaków, przetoki tętniczo-żylnej i krwawienia.

z tętnicy udowej wstrzykuje się 30-40 cc CO2 1-2 cm powyżej osi celiakii za pomocą cewnika z otworem końcowym z systemem dostarczania plastikowych torebek; obrazowanie uzyskuje się w przednio-bocznym wystaniu (patrz zdjęcia poniżej). Aortografia boczna jest uzyskiwana zarówno podczas pełnego wdechu, jak i wydechu w celu oceny ucisku więzadła łukowego środkowego na tętnicy celiakii. Mediana kompresji więzadła łukowego wytwarza zewnątrzpochodne, wklęsłe wrażenie na czaszkowym aspekcie osi celiakii tylko dystalnie do jej początku na aortogramie wydechowym.

aortogram CO2 (cross-table lateral DSA) pokazuje zwężenie osi celiakii z wklęsłym naciskiem (strzałką) wtórnym do środkowego ucisku więzadła łukowego.

zwężenie celiakii spowodowane przeciążeniem więzadła łukowego. CO2 krezka górna DSA wykazuje wypełnienie tętnic żołądkowo-jelitowych (GDA), wątrobowych (CHA) i śledzionowych (SA) z tętnicy krezkowej górnej (arrow).

CO2 celiakia DSA. Refluksy CO2 z osi celiakii z powrotem do aorty, wypełniając wyższe tętnice krezkowe i obustronne nerki (RRA i LRA). Zobrazowano tętnice żołądkowo-jelitowe (GDA), wątrobowe (ha), śledzionowe (SA), żołądkowe lewe (LGA) i wątrobowe lewe (LHA).

aortogram CO2 pokazuje pień celikomesenteryczny, wspólne pochodzenie osi celiakii (CA) i tętnic krezkowych wyższych. Wspólne tętnice wątrobowe (HA) i śledzionowe (SA) są wizualizowane.

ze względu na niską lepkość, CO2 DSA jest bardziej wrażliwy niż jodowany środek kontrastowy w wykrywaniu krwawienia z przewodu pokarmowego, wątroby i śledziony. Jeśli na aortogramie CO2 widoczne jest wynaczynienie, wykonuje się selektywną arteriografię CO2. Powtarzanie arteriografii jest zwykle potrzebne z jodowanym środkiem kontrastowym, aby zapewnić mapę dróg naczyniowych przed nadoselektywnym cewnikowaniem tętnicy krwawiącej w celu embolizacji. Zastosowanie CO2 umożliwia wizualizację zwężeń tętnic trzewnych i zabezpieczeń. CO2 jest przydatny w wizualizacji raka wątrobowokomórkowego i embolizacji przezcewkowej.

angiografia CO2 jest przydatna w różnych interwencjach onkologicznych. Niska lepkość CO2 pozwala na wtrysk gazu przez mikrokatetr 3-Fr w celu wykonania angiografii nadselektywnej (patrz zdjęcia poniżej). CO2 może być stosowany do wspomagania selektywnej embolizacji raka nerkowokomórkowego i jego przerzutów do kości oraz raka wątrobowokomórkowego. Jest również przydatny w umieszczaniu cewników do infuzji tętnic wątrobowych; do embolizacji tętnicy żołądkowo-dwunastniczej; do oceny nieprawidłowo działającej pompy tętnicy wątrobowej; oraz w zabiegach redystrybucji tętnic wątrobowych.

Prawy wątrobowy DSA z CO2 demonstruje guza naczyniowego w prawym płacie wątroby (strzałka). Krótsze punkty strzałek na końcu mikrokatetru przeszły współosiowo przez cewnik 5-Fr umieszczony w osi celiakii. CO2 refluxed, wypełniając lewą wątrobę i wspólne tętnice wątrobowe.

ze względu na niską lepkość CO2 może być wstrzykiwany między drut prowadzący a cewnik, umożliwiając obrazowanie przed, w trakcie i po angioplastyce. CO2 może być również wstrzykiwany przez osłonkę do prowadzenia angioplastyki i umieszczenie stentu. System plastikowych toreb zapewnia wiele szybkich zastrzyków z przewodem prowadzącym na miejscu. CO2 ma ostateczną przewagę nad jodowanym środkiem kontrastowym, ponieważ jego stosowanie nie wiąże się z ryzykiem toksyczności nerek lub reakcji alergicznych.

CO2 jest bardzo przydatny do angioplastyki nerek i umieszczenia stentu (patrz zdjęcie poniżej). System plastikowych toreb umożliwia wielokrotne zastrzyki w różnych ukośnych projekcjach, aby dokładnie ustawić stent. Gdy CO2 jest wstrzykiwany do tętnicy nerkowej, Gaz zawsze wypełnia tętnicę nerkową refluksem gazu do aorty. Umożliwia to wizualizację otworu tętnicy nerkowej, co jest pomocne w dokładnym wdrożeniu stentu.

umieszczenie stentu sterowanego dwutlenkiem węgla w prawej tętnicy nerkowej. A. CO2 DSA wykazuje zwężenie tętnicy nerkowej prawej (arrow). B. DSA z wstrzyknięciem CO2 przez osłonę pokazuje stent w dobrej pozycji (strzałka). C. Po wprowadzeniu stentu tętnica nerkowa jest szeroko patentowana.

po wykonaniu aortogramu tętnicę nerkową cewnikuje się za pomocą cewnika 4-Fr lub 5-Fr lub cewnika Cobra i uzyskuje się podwójny zapis ciśnienia w tętnicy nerkowej dystalnej do zwężenia i aorty. Jeśli występuje znaczny gradient ciśnienia, 6-krotna pochwa jest wysunięta w aortę brzuszną ponad 0,035-calowy przewód Rosena. Stent rozszerzający balon o odpowiedniej średnicy i długości jest następnie przenoszony do zwężenia tętnicy nerkowej. CO2 jest wstrzykiwany przez osłonę i jest obrazowany w wielu projekcjach, aby precyzyjnie umieścić stent.

po założeniu stentu cewnik 4-Fr (Glide Cobra catheter) jest wprowadzany do tętnicy nerkowej i mierzony jest gradient ciśnienia między tętnicą nerkową a aortą. Jeśli nie ma znaczącego gradientu, CO2 wstrzykuje się przez cewnik Cobra do tętnicy nerkowej w celu zobrazowania stentowanej tętnicy nerkowej.

EVAR jest dobrze przyjętym sposobem leczenia AAA. Zastosowanie CO2 jako alternatywnego środka kontrastowego podczas stosowania produktu EVAR może zmniejszyć ryzyko niewydolności nerek. Ze względu na niską lepkość, CO2 może być wstrzykiwany przez wprowadzający, który jest wstępnie obciążony stent graftem, tak aby wykazać tętnicę nerkową i hipogastryczną przed wdrożeniem stent graftu. Po zastosowaniu cewnika Cobra wykonuje się aortogram uzupełniający z użyciem CO2 w celu wykazania drożności tętnic nerkowych i hipogastrycznych oraz w celu identyfikacji endolek (patrz zdjęcia poniżej).

ten aortogram dwutlenku węgla otrzymany z wstrzyknięciem CO2 przez osłonkę podczas wewnątrznaczyniowej naprawy aorty wykazuje prawą (RRA) i lewą (LRA) tętnicę nerkową. AAA = tętniak aorty brzusznej

CO2 angiogram celiakii u pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego po resekcji guza wątroby pokazuje duży pseudoaneurysm (strzałka) wynikający z dystalnej osi celiakii. Embolizacja kontrolowana krwawienie

CO2 cyfrowa odejmowanie venography jest bezpieczna i przydatna w ocenie centralnych żył kończyn górnych. Ze względu na niską lepkość i wyporność CO2 może być wstrzykiwany przez 21-gauge peripheral IV access device do diagnostycznej centralnej wenografii. Wstrzyknięcie CO2 do żyły o małej średnicy może powodować ból w miejscu wstrzyknięcia. Zaleca się uzyskanie dostępu dożylnego przez żyłę przedkubitalną.

po wstrzyknięciu 20-30 cm3 CO2 do żyły przedczołowej, żyła podobojczykowa staje się dobrze wypełniona w ciągu 5 sekund od wstrzyknięcia (patrz rysunek poniżej). Sporadycznie, CO2 refluks występuje do żyły innominate kontralateral. CO2 stosuje się również do wenografii kończyn górnych przed chirurgicznym umieszczeniem przetoki tętniczo-żylnej, przed wprowadzeniem stymulatora przez żyły oraz przed umieszczeniem centralnego cewnika żylnego u wybranych pacjentów. W celu wizualizacji całego układu żylnego kończyny górnej przed umieszczeniem przetoki tętniczo-żylnej należy wprowadzić dożylny dostęp do żyły na grzbiecie dłoni w celu venografii CO2 żył głowowych, bazylejskich, pachowych i podobojczykowych.

ten cyfrowy venogram odejmowania dwutlenku węgla pokazuje zwężenie prawej żyły podobojczykowej.

nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania CO2 w wenografii kończyn górnych. Względne przeciwwskazania obejmują ciężką rozedmę płuc, nadciśnienie płucne i znane wady przegrody międzykardiowej lub wady rozwojowe tętniczo-żylne płuc. Początkowo należy stosować niewielkie ilości CO2 (20 cc), aby ocenić wpływ CO2 na parametry życiowe.

wstrzyknięcie CO2 pacjentowi w lewej bocznej pozycji odcięcia ułatwia zatrzymanie gazu w prawym przedsionku, zapobiegając w ten sposób przedostawaniu się gazu do tętnic płucnych. Po wstrzyknięciu CO2 do żyły Gaz szybko przechodzi przez żyły centralne i prawe komory serca do tętnic płucnych. Gaz uwięziony w tętnicy płucnej jest wchłaniany w ciągu 15 do 30 sekund w przypadku braku zanieczyszczenia powietrza (patrz rysunek poniżej).

dwutlenek węgla uwięziony w tętnicy płucnej (arrow) po wstrzyknięciu dożylnym (a). Uwięziony Gaz rozpuścił się w ciągu 30 sekund (B)

dożylne wstrzyknięcie CO2 w dawkach diagnostycznych (20 do 40 cm3) nie ma wpływu na parametry życiowe. Jeśli skurczowe ciśnienie krwi spadnie od wartości wyjściowej o 10 do 20 mm Hg, należy podejrzewać zanieczyszczenie powietrza i sprawdzić układ podawania pod kątem potencjalnego źródła zanieczyszczenia powietrza. Wstrzyknięcia CO2 należy podawać w odstępach od 2 do 3 minut, aby umożliwić całkowite wchłonięcie gazu.

wenografia wątrobowa zaklinowana CO2 i manometria są ważne w badaniu pacjentów z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym, wodobrzuszem o nieznanej etiologii, niedrożnością odpływu żylnego wątroby, podejrzeniem niedrożności żyły wrotnej i wskazówkami; jest to również ważne dla pacjentów, którzy wymagają biopsji wątroby przezjugular (patrz zdjęcia poniżej).

ten cyfrowy angiogram odejmowania dwutlenku węgla uzyskano przez wstrzyknięcie dwutlenku węgla do zaklinowanego cewnika żylnego wątroby. Zarówno wewnątrzwątrobowe, jak i pozawątrobowe żyły wrotne wypełniają się ładnie.

ten wenogram dwutlenku węgla lewej żyły szyjnej (LIJ) został pobrany podczas pobierania próbek żylnych przytarczyc w celu lokalizacji źródła nadmiaru hormonu przytarczyc. Żyły innominatu lewego (LI) i żyły innominatu prawego są wizualizowane.

wenogram wątrobowy zaklinowany dwutlenkiem węgla wskazuje na zwężenie żyły wrotnej (strzałka).

cewnik diagnostyczny 5-Fr jest zaklinowany w obwodowej żyle wątrobowej, przy użyciu żyły szyjnej lub żyły udowej. Cewnik balonowy okluzji może być również stosowany do zatkania żyły wątrobowej. CO2 wstrzykuje się w dawce 30 do 40 cm3 do zaklinowanej żyły wątrobowej, aby umożliwić wizualizację wewnątrz – i pozawątrobowych żył wrotnych. W przypadku braku obstrukcji przedtrzonowej żyłę wrotną będzie również wizualizowana, niezależnie od kierunku wewnątrzwątrobowego przepływu krwi wrotnej.

wenografia wątrobowa z jodowanym środkiem kontrastowym jest stosowana do określenia wewnątrzwątrobowej hemodynamiki wrotnej i oceny morfologii wątroby. Wskaźnik powodzenia wizualizacji żyły wrotnej z wenografią wątrobową zaklinowaną CO2 wynosi około 90%. W przypadku procedury TIPS może być wymagane więcej niż 1 wstrzyknięcie w celu wypełnienia żyły wrotnej Środkowej przed nakłuciem żyły wrotnej.

jeśli zastrzyki wątrobowe zaklinowane CO2 nie pokazują żyły wrotnej, CO2 wstrzykuje się do miąższu za pomocą igły 21 g. Wykonaliśmy wenografię wątrobową z użyciem CO2 i środka kontrastowego u setek pacjentów. Kilkakrotnie doszło do wynaczynienia CO2 do przestrzeni podkapsułkowej i jamy otrzewnej. W jednym z tych przypadków konieczna była transfuzja z powodu krwawienia. Połączenie wenografii wątrobowej zaklinowanej CO2, manometrii wątrobowej i biopsji przezczujugowej wątroby może dostarczyć informacji diagnostycznych niezbędnych do rozpoczęcia odpowiedniej terapii u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

CO2 jest bezpiecznym i skutecznym środkiem kontrastowym do cavografii żyły dolnej u pacjentów z alergią na kontrast i niewydolnością nerek (patrz rysunek poniżej). Angiografia CO2 może zapewnić dokładny pomiar średnicy żyły głównej i mapowanie dróg naczyniowych przed umieszczeniem filtra i interwencjami żyły głównej.

umieszczenie filtra kierowanego dwutlenkiem węgla. A. cavogram żyły dolnej CO2. B. wenogram lewej nerki z CO2 (LRV). C. cavogram żyły dolnej po zastosowaniu filtra G2 (strzałka).

używamy plastikowego systemu dostarczania worków do wtrysku CO2 do cavografii wenerycznej. Technika zastosowana do wenografii CO2 przed umieszczeniem filtra jest następująca: cewnik Cobra 5-Fr jest wprowadzany z prawej żyły udowej i jest rozszerzany do przeciwnej żyły biodrowej do cavografii żyły głównej CO2, aby wykluczyć obecność lewostronnej żyły głównej dolnej. Jeśli nie wystąpi refluks CO2 do lewej żyły nerkowej, cewnik jest wprowadzany do lewej żyły nerkowej w celu wykonania wenogramu CO2.

cewnik służy również do cewnikowania retroortalnej lewej żyły nerkowej. Filtr jest następnie umieszczany w żyle głównej dolnej poniżej najniższej żyły nerkowej. Jeśli występuje duplikacja caval, filtr umieszcza się nad żyłami nerkowymi. CO2 może wykazywać nieokluzyjne skrzepliny caval, zwężenie i niedrożność. CO2 może być również stosowany jako środek kontrastowy w procedurze rekanalizacji zamkniętej żyły głównej. Parametry życiowe powinny pozostać stabilne po wstrzyknięciu CO2 w bolusie w ilości od 30 do 40 cm3. Należy zachować ostrożność podczas stosowania CO2 u pacjentów z niewydolnością płuc, nadciśnieniem płucnym i znanymi wadami przegrody międzykardiowej.

Splenoportografia ze środkiem kontrastowym została w dużej mierze zastąpiona przez nieinwazyjne metody obrazowania (CTA i MRV) i portografię tętniczą (zwaną również portografią pośrednią) (patrz zdjęcia poniżej). Ze względu na niską lepkość CO2, ilości diagnostyczne (15-30 cc CO2) gazu mogą być wstrzykiwane do miąższu śledziony za pomocą igły o rozmiarze 22-25. Zarówno u zwierząt doświadczalnych, jak i u pacjentów, zastrzyki CO2 nie powodują uszkodzenia śledziony ani krwiaka. Żyły śledzionowe i wrotne są dobrze widoczne z CO2. Technika ta jest szczególnie przydatna u pacjentów pediatrycznych, u których badania obrazowe drożności żyły wrotnej są niejednoznaczne; eliminuje potrzebę cewnikowania tętnicy udowej do portografii tętniczej.

Splenoportogram z wstrzyknięciem CO2 do śledziony (śledzion) za pomocą igły o rozmiarze 22 pokazuje patentową śledzionę (SV) i drobną żyłę wrotną (PV). Występuje wsteczne wypełnienie żył krezki dolnej (IMV) i krezki górnej (SMV). L = wątroby

angiogram dwutlenku węgla celiakii u pacjenta z uszkodzeniem śledziony wykazuje wiele małych obszarów gromadzenia się gazu w śledzionie (arrow) i wypełniania żył śledziony (SV) i żyły wrotnej (PV) przez przetokę tętniczo-żylną.

TIPS jest dobrze przyjętym sposobem leczenia pacjentów z krwawieniem żylakowym, które nie reaguje na skleroterapię; jest również stosowany w przypadkach trudnego wodobrzusza i wodobrzusza marskości. Po dostępie do prawej lub lewej żyły szyjnej wewnętrznej wprowadza się osłonkę 10-krotną. Ciśnienie jest mierzone w prawym przedsionku i dolnej żyły głównej. Cewnik Cobra 5-Fr lub cewnik z zakrzywioną końcówką jest wprowadzany do prawej żyły wątrobowej w celu pomiaru ciśnienia w wolnej żyle wątrobowej.

następnie wykonuje się wenogram wątrobowy CO2 poprzez wstrzyknięcie 10-15 cm3 CO2 za pomocą obrazowania DSA żyły wątrobowej i tętnicy płucnej. CO2 uwięziony w centralnej tętnicy płucnej rozpuszcza się w ciągu 30 sekund po wstrzyknięciu. Trwałość pęcherzyków gazu w ciągu 30 sekund sugeruje zanieczyszczenie powietrza; w takich przypadkach należy przerwać procedurę i sprawdzić system plastikowych worków pod kątem jakiegokolwiek źródła zanieczyszczenia powietrza (patrz rysunek poniżej). Należy monitorować parametry życiowe i ciśnienie tętnicze krwi 1 minutę po pierwszym wstrzyknięciu CO2.

venogram lewej kończyny górnej z CO2 ładnie wypełnia podobojczykową (SV), innominatową (IV) i górną żyłę główną (SVC). Pęcherzyki CO2 są widoczne w prawym przedsionku (RA) i prawej komorze (LV).

cewnik jest następnie przesuwany aż do zaklinowania. Po zaklinowaniu cewnika wstrzyknięcie 1 do 2 cc środka kontrastowego powoduje sinusoidalny rumieniec; następnie mierzy się zaklinowane ciśnienie w żyłach wątrobowych. Wenogram wątrobowy zaklinowany CO2 wykonuje się wstrzyknięciem 30 do 40 cm3 CO2 i obrazuje się za pomocą techniki DSA.

po pomiarze ciśnienia w żyle wrotnej wykonuje się splenoportogram CO2 z wstrzyknięciem 30 do 40 cm3 CO2. W tym czasie do miąższu wątroby wstrzykuje się 20 cc CO2 lub 10 cc środka kontrastowego i obrazuje się techniką DSA, aby wykluczyć transgresję tętnicy wątrobowej lub przewodu żółciowego. CO2 może być wstrzykiwany przez osłonkę w celu dokładnego rozmieszczenia stentu z żyły wrotnej przez miąższ do centralnej żyły wątrobowej.

jeżeli powtórzony pomiar ciśnienia wykaże gradient mniejszy niż 12 mm Hg między prawym przedsionkiem a żyłą wrotną, po wstrzyknięciu 30 cm3 CO2 uzyskuje się cyfrowy portogram odejmowania końcowego.

w procedurze końcówek cienkich igieł CO2 prawą lub środkową żyłę wątrobową cewnikuje się cewnikiem Cobra o pojemności 5 Fr; następnie wstrzykuje się 20 cm3 CO2 za pomocą systemu plastikowych worków. Następnie żyłę wątrobową i tętnicę płucną obrazuje się za pomocą DSA. CO2 uwięziony w tętnicy płucnej Zwykle rozpuszcza się w ciągu 30 sekund przy braku zanieczyszczenia powietrza.

igła 21-GA jest następnie przesuwana z centralnej żyły wątrobowej w kierunku żyły wrotnej, a 20 cc CO2 jest wstrzykiwane przez igłę 21-ga, przy użyciu systemu plastikowych worków w projekcji przednio-przedniej. W celu wykazania położenia igły w stosunku do docelowej żyły wrotnej wykonuje się powtórne wstrzyknięcie w Lewy Przedni ukośny rzut w celu wykazania położenia igły w stosunku do docelowej żyły wrotnej.

po wysunięciu prowadnicy 0,018 cala w kierunku żyły wrotnej CO2 jest wstrzykiwany między drut prowadzący a igłę w celu potwierdzenia położenia przewodu w żyle wrotnej. Po cewnikowaniu żyły wrotnej kolejne etapy procedury podawania CO2 są takie same jak w przypadku zabiegu z dużymi końcówkami igły.