artykuł narzędzia
istnieje szeroka różnica kosztów wśród obecnie zatwierdzonych schematów chemioterapeutycznych stosowanych w niektórych z najczęstszych nowotworów złośliwych guza litego. Chociaż w ciągu ostatniej dekady poczyniono znaczne postępy w leczeniu nowotworów, wykładniczy wzrost kosztów wraz z wprowadzeniem środków biologicznych bez odpowiedniej świadomości kosztów doprowadził do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej.
leczenie raka jest szybko rozwijającą się dziedziną. NCCN poczyniła godne pochwały wysiłki w gromadzeniu multidyscyplinarnych zespołów terapeutycznych oraz w opracowywaniu opartych na dowodach wytycznych dotyczących leczenia różnych nowotworów. Wytyczne te opierają się jednak na wieloośrodkowych badaniach klinicznych z końcowymi punktami przeżycia klinicznego, a wytyczne pomijają ważny aspekt obciążenia finansowego przypisywanego nowym terapiom. W zmieniającym się klimacie finansowym opłacalność terapii przeciwnowotworowej ma istotne implikacje dla wszystkich zainteresowanych stron-toksyczność finansowa może zrównoważyć marginalną poprawę osiągniętą pod względem przeżywalności lub kontroli choroby. Każde społeczeństwo cierpi z powodu ograniczonych zasobów i należy dokonać ważnego wyboru pomiędzy nieznaczną poprawą przeżycia przy ogromnych kosztach a inwestowaniem w badania w celu opracowania terapii, które mogą doprowadzić do bardziej radykalnej poprawy wyników. Alternatywnie, wysiłki powinny koncentrować się na identyfikacji przyczyn wygórowanych kosztów w celu ich zmniejszenia.
obecne badanie pokazuje znaczną różnicę kosztów w schematach leczenia w tych samych kategoriach. Chociaż NCCN przedstawił dostępne schematy chemioterapii wraz z dowodami, które potwierdzają ich stosowanie, zalecenia dotyczące stosowania jeden nad drugim nie są dobrze opisane. Na przykład w wytycznych NCCN dotyczących leczenia uzupełniającego raka jelita grubego nie ma rozróżnienia między tradycyjną strategią fluorouracylu (FU) i leukoworyny a strategiami, które dodają oksaliplatynę. Na przykład szacowane koszty Flox – 2 (fluorouracyl, leukoworyna i oksaliplatyna) i mFolfox (zmodyfikowana FU, leukoworyna i oksaliplatyna) w obecnym badaniu (odpowiednio 10 247 USD i 16 084 USD) są znacznie wyższe w porównaniu z FU i leukoworyną (4 508 USD). Chociaż dodanie oksaliplatyny powodowało poprawę przeżycia wolnego od choroby, zaktualizowane wyniki badania National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-07 nie wykazały poprawy całkowitego przeżycia (współczynnik ryzyka, 0,88; 95% CI, 0,75 do 1,02).9
chociaż lekarze biorą pod uwagę status finansowy pacjenta przy wyborze terapii, brak wytycznych dotyczących opłacalności sprawia, że decyzje te są trudne. Analizy opłacalności są ważne dla dokonania świadomego wyboru, a także dla ustalenia, czy korzyści z terapii przewyższają zasoby zainwestowane w konfigurację płatnika będącego stroną trzecią. Ponadto ważne jest wykształcenie lekarza na temat tych wyborów i włączenie farmakogenomiki do algorytmu leczenia.
konkretny wysiłek w kierunku kontrolowania wzrostu cen jest również niezbędny do poprawy leczenia raka. Medicare podjęło wiele działań w kierunku regulacji wzrostu cen, takich jak ograniczenia zasięgu, określenie zamienności leków i tworzenie pośredników zakupowych (np. szpitale z interesami finansowymi w negocjowaniu niższych cen).10 należy zauważyć, że ceny leków w Wielkiej Brytanii i Kanadzie, które mają krajowy system płatności, są tańsze niż w Stanach Zjednoczonych z systemem płatników stron trzecich.10 wbrew oczekiwaniom wykazano brak lepszych wyników pomimo zwiększonych wydatków.11 Stany Zjednoczone wydają obecnie 17,9% produktu krajowego brutto na opiekę zdrowotną, ale większość krajów rozwiniętych pozostaje w tyle pod względem wskaźników opieki zdrowotnej, w tym wyników leczenia nowotworów.12 ważną decyzją jest to, czy system zwrotu kosztów wymagałby gruntownej przebudowy, czy też wysiłki powinny koncentrować się na ograniczaniu kosztów w ramach istniejącego paradygmatu.
powodem często przytaczanym dla niekontrolowanie wysokich cen chemioterapii przeciwnowotworowej są koszty rozwoju i badań, zwłaszcza te dla dużych wieloośrodkowych badań klinicznych przed zatwierdzeniem leku.5,10 Adaptacyjne lub wzbogacenie badania projekty lub małe badania randomizowane następnie dużych obserwacyjnych porównawczych badań skuteczności (lub wspólne badania randomizowane rejestru) może być rozwiązaniem.13
w ciągu ostatniej dekady Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom donosiło o poprawie przeżycia pacjentów ze zwykłymi guzami litymi w stadium zaawansowania.14 chociaż zaobserwowano przyrostową korzyść w zakresie przeżycia we wszystkich guzach litych i jest ona prawdopodobnie wieloczynnikowa, zaskakująca jest znacznie wyższa różnica kosztów leczenia raka okrężnicy i raka piersi w porównaniu z rakiem płuc i pęcherza moczowego. Zwiększona świadomość społeczna i wysiłki badawcze w tej dziedzinie mogą wyjaśnić niektóre z tych zmian. Doustne preparaty środków chemioterapeutycznych, które były wcześniej podawane dożylnie, stają się coraz bardziej dostępne. Pomogłoby to znacznie zmniejszyć stres finansowy, pomagając kontrolować pośrednie koszty związane z podróżą, konserwacją pomp i utraconymi godzinami pracy. Jednak większość planów ubezpieczeniowych nie obejmuje wszystkich preparatów doustnych. Wraz z przepisami kontrolującymi wzrost cen, konieczne jest opracowanie strategii leczenia w celu zmniejszenia obciążenia kosztami dla pacjentów (np. opieka domowa). Zachęty podatkowe dla pracodawców, aby zapewnić dodatkowe polisy ubezpieczeniowe dla pacjentów z chorobą nowotworową są kolejnym środkiem wartym zbadania.
koszt w porównaniu z korzyścią nowych terapii jest również ważne, aby przeanalizować, aby określić, czy zasoby mogą być przeznaczone na inne strategie, takie jak porównawcze badania skuteczności dla raka oraz pomocniczą i paliatywną opiekę nad pacjentami. Każde zatwierdzenie nowego leku musi zawierać analizę kosztów zwiększającego się obciążenia finansowego w porównaniu ze zwiększającą się skutecznością leku. Omówienie kosztów opieki jest ważnym elementem opieki nad rakiem.15 badanie przeprowadzone przez Johns Hopkins University wykazało, że większość onkologów medycznych uznaje koszty za ważne informacje, które należy uwzględnić w wytycznych NCCN, a 80% pacjentów określiło koszty jako cenne informacje do omówienia podczas wizyt w klinice.Chociaż trudno jest indywidualnemu lekarzowi lub pacjentowi nie stosować potencjalnie przedłużającej życie terapii w obliczu raka, rozsądne jest rozważenie korzyści płynących z terapii w porównaniu z obciążeniem finansowym, tak samo jak porównywanie korzyści z niekorzystnymi skutkami.
narzędzie Value in Cancer Care niedawno wprowadzone przez ASCO jest godnym pochwały wysiłkiem w kierunku wyboru odpowiedniego schematu leczenia.17 narzędzie zawiera trzy ważne elementy, a mianowicie korzyści kliniczne, toksyczność i koszt. Kalkulacja kosztów opiera się na ubezpieczeniu pacjenta i może przedstawiać bardziej realistyczne oszacowanie. Chociaż istotne cechy narzędzia nie mogły zostać włączone do obecnego badania, narzędzie podkreśla istnienie znaczącej różnicy kosztów w ramach terapeutycznie równoważnych schematów leczenia raka. Bardziej porównawcze dane dotyczące skuteczności leczenia wraz z wysiłkami na rzecz zmniejszenia różnicy kosztów przyniosłyby korzyści pacjentom w wyborze odpowiedniego schematu leczenia.
obecne badanie jest ograniczone przez założenie jednolitej długości cyklu leczenia i ekstrapolację danych na przeciętnego dorosłego mężczyznę w USA, podczas gdy rozkład antropometryczny pacjentów z rakiem może być inny. Badanie jest również uproszczone w użyciu perspektywy płatnika dla kosztów leków i refundacji, które mogą nie odzwierciedlać rzeczywistych kosztów poniesionych przez pacjenta, organizację opieki zdrowotnej, płatnika lub społeczeństwa. Jednak prostota wzmacnia wnioskowania, które są dość solidne w analizach wrażliwości.
podsumowując, w wytycznych NCCN istnieje znaczna różnica kosztów dla zalecanych schematów chemioterapeutycznych. Wysiłki ASCO mające na celu dostarczenie danych o kosztach i korzyściach mogą być w odpowiednim czasie, aby pomóc dostawcy, pacjentowi i płatnikowi w rozpoznaniu odpowiedniego schematu leczenia bez związanej z tym toksyczności finansowej.
