Błędy poznawcze w medycynie: typowe błędy

jest to część 2 z 4 części serii.

• Część 1: krótki przegląd teorii kognitywnej
• Część 3: możliwe rozwiązania
• Część 4: problemy z teorią kognitywną

ten post dokona przeglądu typowych błędów poznawczych opisanych w medycynie. Zauważysz, że ta lista nie jest czysta. Ludzkie poznanie jest procesem złożonym. Wiele uprzedzeń pokrywa się. Niektóre są bardziej ogólne opisy, które obejmują inne bardziej konkretne przykłady. Często dwa różne uprzedzenia reprezentują przeciwne końce spektrum poznawczego, których oba końce mogą powodować błędy. Ta lista reprezentuje uprzedzenia poznawcze, które są najczęściej opisywane w kontekście błędów medycznych, ale istnieje wiele innych uprzedzeń poznawczych, które wpływają na nasze codzienne życie. Na przykład szczególnie podoba mi się efekt IKEA: nasza tendencja do nieproporcjonalnej wartości przedmiotów, w których składaliśmy, niezależnie od wyniku końcowego.

błąd afektywny (aka błąd wyniku, błąd wartości, czynnik niezadowolenia)

jest to tendencja do przekonywania siebie, że to, co chcesz być prawdą, jest prawdą, zamiast mniej atrakcyjnych alternatyw. Na przykład, jeśli widzisz przyjaciela z bólem głowy, jest bardziej prawdopodobne, aby zdecydować się na łagodną diagnozę niż narażać ich na nakłucie lędźwiowe, aby wykluczyć krwotok podpajęczynówkowy. Podobnie, gdy nie lubimy pacjentki, możemy zapisać jej duszność jako niepokój, zamiast rozważać zatorowość płucną. Kontrtransferencja jest podzbiorem błędu afektywnego.

Aggregate bias (aka błąd ekologiczny)

przekonanie, że dane zbiorcze, takie jak dane dotyczące walidacji instrumentów decyzji klinicznych, nie mają zastosowania do pacjenta przed tobą. Może to prowadzić do błędów Komisji, takich jak zwiększone wykorzystanie CT, gdy instrumenty decyzyjne, takie jak PECARN, są ignorowane.

efekt dwuznaczności

mamy tendencję do wybierania opcji (lub diagnozowania), dla których prawdopodobieństwo jest znane, zamiast wybierania opcji, dla których prawdopodobieństwo jest nieznane. Na przykład, pacjent może wystąpić z gorączką i bóle stawów po rejsie na Karaibach. Rozważasz grypę, ale pamiętaj też, że słyszałeś o Chikungunya. Jednak tak naprawdę nie wiesz, jak często występuje Chikungunya i nie masz dostępnego testu, aby go potwierdzić ,więc w końcu faworyzujesz diagnozę grypy (niezależnie od tego, czy jest to rzeczywiście bardziej prawdopodobne, czy nie.)

zakotwiczenie

przedwcześnie opiera się na pojedynczej diagnozie opartej na kilku ważnych cechach wstępnej prezentacji i nie dostosowuje się do nowych informacji. Jest to ściśle związane z uprzedzeniami potwierdzającymi i co gorsza przez nie.

diagnoza: podobna do kotwiczenia. Gdy etykieta diagnostyczna została przypisana pacjentowi przez inną osobę, bardzo trudno jest usunąć tę etykietę i zinterpretować jej objawy świeżym okiem.

kiedy twoje myślenie jest kształtowane przez wcześniejsze oczekiwania. Innymi słowy, widzisz to, czego oczekujesz. Jest to kategoria parasolowa, która zawiera stereotypy i uprzedzenia dotyczące płci. Na przykład bezdomny pacjent z nadużywaniem narkotyków w przeszłości jest nieprzytomny i zakłada się, że przedawkował, gdy w rzeczywistości ma ciężką hipoglikemię.

tendencja do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia choroby na podstawie łatwości, z jaką przychodzą na myśl odpowiednie przykłady. Ostatnie doświadczenia z konkretną diagnozą zwiększają szansę, że ta sama diagnoza zostanie postawiona ponownie. Jest również odwrotnie, więc diagnoza, która nie była widziana od dłuższego czasu, jest mniej prawdopodobna. Ogólnie rzecz biorąc, doprowadzi to do niedostatecznej diagnozy rzadkich chorób, a częstych diagnoz do nadmiernej diagnozy. Na przykład, w środku sezonu grypowego, jeśli jest niezwykle łatwo zdiagnozować każdego pacjenta z dusznością jako o grypę, potencjalnie brakuje subtelnego zatorowości płucnej.

“Ostatnie odchylenie przypadku” lub “znaczące odchylenie przypadku” to podtypy odchylenia dostępności. Zamiast najczęstszej diagnozy, która przychodzi na myśl, rzadka diagnoza, która była ostatnio widziana lub która ma znaczący wpływ na Ciebie (na przykład miss, która doprowadziła do pozwu) dominuje nad różnicą. Po złapaniu rozwarstwienie aorty u pacjenta, który przedstawił z izolowanym bólem nóg, można zamówić więcej tomografii komputerowej u osób z urazami tkanek miękkich.

zaniedbanie stopy bazowej

brak włączenia prawdziwej częstości występowania choroby do rozumowania diagnostycznego. Na przykład, często przeceniamy prawdopodobieństwo zatorowości płucnej przed testem, pracując w zasadzie u pacjentów bez ryzyka, przekręcając nasze bayesowskie rozumowanie i powodując zwiększone koszty, fałszywe wyniki i bezpośrednie szkody dla pacjentów. Standardowo nauczana mentalność “najgorszego pierwszego” w medycynie ratunkowej jest formą zaniedbania stopy bazowej, w której uczeni jesteśmy rozważać (i czasami pracować) niebezpieczne warunki, bez względu na to, jak mało prawdopodobne są.

stronniczość przekonań

tendencja do przyjmowania lub odrzucania danych w oparciu o osobiste przekonania. Na przykład osoba może być prawdziwym wierzącym w TPA dla udaru niedokrwiennego, a zatem odrzuca wszelkie dowody, które zaprzeczałyby ich przekonaniu.

blind spot bias

często nie rozpoznajemy własnych słabości lub błędów poznawczych, podczas gdy o wiele łatwiej jest rozpoznać błędy lub słabości innych. Powiązaną tendencją jest efekt Dunninga-Krugera, który opisuje tendencję niewykwalifikowanych osób do przeceniania swoich umiejętności, chociaż osoby wysoko wykwalifikowane mają tendencję do lekceważenia swoich umiejętności. Na przykład prawie każdy twierdzi, że jest lepszym niż przeciętny kierowcą, ale oczywiście połowa populacji musi być gorsza niż średnia. Czy jesteś lepszy w komunikowaniu się ze swoimi pacjentami niż przeciętny lekarz? Jak myślisz, co reszta twojego Wydziału myśli o sobie?

uprzedzenia dotyczące prowizji i zaniechań

Komisja: tendencja do działania zamiast bezczynności

pominięcie: tendencja do bezczynności zamiast działania

wszyscy je mamy, ale często stosujemy je w niewłaściwych warunkach. Podczas pracy z pacjentami niskiego ryzyka, mamy tendencję do popełniania błędów w prowizji przez nadmierne zamawianie badań, gdy lepiej byłoby nic nie robić. W resuscytacji często wahamy się przed działaniem. Stan wyjściowy, do którego powinniśmy dążyć, to prowizja za resuscytację i pominięcie w przeciwnym razie.

stronniczość potwierdzenia

gdy już utworzysz opinię, masz tendencję do zauważania tylko dowodów, które cię wspierają i ignorowania dowodów przeciwnych. Na przykład pacjent może mieć pulsujący jednostronny ból głowy, światłowstręt i nudności, które sprawiają, że myślisz o migrenach. Możesz usłyszeć, że istnieje rodzinna historia migreny, ale nieświadomie dyskontować fakt, że pacjent opisał początek jako grzmot.

próba potwierdzenia jest niezbędną strategią naukową. Wszyscy wiemy, że nie można udowodnić stwierdzenia “wszystkie łabędzie są białe” tylko obserwując Białe łabędzie, ponieważ bez względu na to, ile zaobserwujesz, następny może udowodnić, że się mylisz. Jednak poszukiwanie jednego czarnego łabędzia pozwoli Ci zdecydowanie udowodnić, że”wszystkie łabędzie nie są białe”. Aby przełożyć to na medycynę, widząc otyłego pacjenta z palącym bólem zamostkowym w klatce piersiowej, nie powinniśmy szukać dowodów, które mogłyby potwierdzić, że to GERD, ale raczej powinniśmy próbować podważyć tę teorię (szukając ACS.)

diagnoza

Zobacz też

sprzężenie zwrotne

czynnik, który może wzmocnić inne błędy diagnostyczne, szczególnie powszechne w medycynie ratunkowej. Chodzi o to, że może wystąpić znaczne opóźnienie czasowe, aż ktoś zobaczy konsekwencje błędu poznawczego, lub może nigdy nie zobaczyć tego następstwa w ogóle, a zatem zachowanie jest wzmocnione. Na przykład, jesteśmy Ostro krytykowani, jeśli pominiemy diagnozę, ale nigdy nie widzimy wyników zwiększonego użycia CT (istnieje sankcja sprzężenia zwrotnego, że wszelkie nowotwory spowodowane nie zostaną zidentyfikowane przez dziesięciolecia), dlatego jesteśmy stronniczy w kierunku większego użycia CT.

efekt kadrowania

na twoje decyzje wpływa sposób kadrowania pytania. Na przykład, przy podejmowaniu decyzji o zleceniu tomografii komputerowej, ważne jest, czy bierzesz pod uwagę 1/100 szansy na brak śmiertelnej choroby, czy 99/100 szansy, że pacjent jest w porządku.

podobnie, na twoje decyzje wpływa kontekst, w którym pacjent jest widziany i źródło informacji. Istnieje większe prawdopodobieństwo pominięcia AAA u pacjenta, którego widzisz w strefie ambulatoryjnej, niż gdybyś zobaczył dokładnie tego samego pacjenta w sali resuscytacyjnej.

podstawowy błąd atrybucji (np. negatywne stereotypowanie)

przerost osobowości jednostki jako przyczyny jej problemów, a nie uwzględnienie potencjalnych czynników zewnętrznych. Innymi słowy, mamy tendencję do obwiniania pacjentów za ich choroby. Na przykład, mamy tendencję do obwiniania otyłych ludzi, zamiast brać pod uwagę czynniki społeczne i ekonomiczne, które napędzają otyłość. Podobnie, jeśli słyszysz o lekarzu, który nie ma zawału serca, masz tendencję do myślenia, że lekarz musiał zrobić coś złego, zamiast brać pod uwagę kontekst diagnozy w oddziale ratunkowym i trudności z szeroko zróżnicowanymi prezentacjami klinicznymi.

błąd hazardzisty

błędne przekonanie, że przypadek sam się koryguje. Na przykład, jeśli dana osoba rzuca monetą i dostaje reszkę 10 razy z rzędu, istnieje tendencja, aby sądzić, że następny rzut jest bardziej prawdopodobny jako reszka. Na oddziale ratunkowym można zdiagnozować 3 pacjentów z zatorowością płucną z rzędu, a zatem uważa się, że jest mało prawdopodobne, aby następny pacjent miał również PE, pomimo faktu, że pacjenci są wyraźnie niezwiązani. Prowadzi to do zaniedbania stopy bazowej, w którym wstępne prawdopodobieństwo jest niewłaściwie korygowane na podstawie nieistotnych faktów.

poznanie wyniku może znacząco wpłynąć na nasze postrzeganie przeszłych wydarzeń. Widzimy to często w przypadkach medicolegal, gdzie eksperci oceniają działania lekarza, ale są pod wpływem już znając wynik sprawy.

bias informacyjny

tendencja do przekonania, że im więcej informacji można zebrać, aby wesprzeć diagnozę, tym lepiej. Może to stać się szczególnie problematyczne przy rozważaniu efektów porządkowych, tak że nowe informacje są wyceniane wyżej niż informacje uzyskane wcześniej, potencjalnie zniekształcając swoje rozumowanie.

efekty porządkowe (aka prymat, aktualność)

odnosi się to do faktu, że transfer informacji występuje jako funkcja W Kształcie litery U. Mamy tendencję do zapamiętywania informacji od początku i końca spotkania. Może to być związane z zakotwiczeniem, ponieważ skupiamy się na pierwszej rzeczy, którą mówi pacjent i zakotwiczamy na tych informacjach, bez względu na to, jakie inne informacje otrzymujemy. Efekty zamówienia są szczególnie ważne w przejściach opieki.

odtwarzanie kursów

jest to tendencja, w obliczu niejednoznacznych prezentacji, do zakładania łagodnej diagnozy. Polegasz na tym, że łagodne diagnozy są powszechne, aby złagodzić szkody wynikające z błędnej diagnozy. Jest to zasadniczo przeciwieństwo standardowej mentalności awaryjnej “najgorszy pierwszy”. Jest to również przeciwny koniec spektrum zaniedbań stopy bazowej.

błąd prawdopodobieństwa tylnego

prawdopodobieństwo diagnozy jest nadmiernie uzależnione od wcześniejszych zdarzeń. Jest to przeciwieństwo błędu hazardzisty. Na przykład, jeśli zdiagnozujesz 12 prostych pacjentów z bólem mięśni pleców, istnieje tendencja do diagnozowania 13th tak samo. Jest to ściśle związane z tendencją dostępności.

przedwczesne zamknięcie

jest to tendencja do zatrzymywania się zbyt wcześnie w procesie diagnostycznym, akceptowania diagnozy przed zebraniem wszystkich niezbędnych informacji lub zbadaniem wszystkich ważnych alternatyw. Jest to kategoria parasolowa, która może obejmować szereg innych błędów. Zasadniczo każdy błąd poznawczy może prowadzić do przekonania, że osiągnęliśmy już prawidłową diagnozę i uniemożliwić dalszą weryfikację. Chodzi o to, że ” kiedy diagnoza zostanie postawiona, myślenie ustaje.”

ograniczanie reprezentatywności (aka błąd prototypowy)

tendencja do oceny prawdopodobieństwa diagnozy na podstawie typowego prototypu diagnozy. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby opiera się całkowicie na tym, jak bardzo obecna prezentacja jest reprezentowana przez ten typowy prototyp. Rezultatem jest to, że nietypowe prezentacje chorób są bardziej prawdopodobne, że zostaną pominięte. “Jeśli wygląda jak kaczka, a kwacze jak kaczka, to musi być kaczka”.

Szukaj satysfakcja

tendencja do zaprzestania wyszukiwania po znalezieniu czegoś. To jest powód, dla którego przegapiliśmy drugie złamanie na prześwietleniu, gdy zidentyfikujemy pierwsze.

kiedy się w coś zainwestuje, bardzo trudno jest to odpuścić, nawet jeśli ta pierwotna inwestycja jest teraz nieistotna. W medycynie może to nastąpić, gdy lekarz czuje się intelektualnie zainwestowany w konkretnej diagnozy. Jeśli po dłuższym czasie i energii lekarz otrzyma jedną diagnozę, może być trudno przeoczyć te wysiłki (koszty utopione) i ponownie rozważyć diagnozę, jeśli pojawią się nowe dane.

poślizg Sutton

prawo Sutton opiera się na historii napadającego na banki Willie Sutton, który zapytany, dlaczego rabuje banki, odpowiedział: “bo tam są pieniądze.”Chodzi o to, że powinniśmy skupić się na naszej strategii diagnostycznej, wybierając to, co oczywiste. Staje się to błędem (poślizgiem Suttona), gdy możliwości inne niż oczywiste nie są wystarczająco brane pod uwagę. Na przykład, oczywistą diagnozą dla 10th gorączkowe, zasmarkany, kaszel dziecko dnia w sezonie grypy jest grypa, ale byłoby błędem nie rozważyć inne możliwe przyczyny gorączki.

Triage cueing (np. geografia jest przeznaczeniem)

gdy na decyzje diagnostyczne wpływa pierwotna Kategoria triage, w której znajduje się pacjent. (Forma diagnozy – Pielęgniarka zdiagnozowała pacjenta jako “nie chorego”, dlatego pacjent nie może być chory.) Istnieje wiele form triage, od pacjentów SELF-triaging do różnych poziomów opieki, do skierowań zrobić z oddziału ratunkowego, które wskazują konsultantów na podstawie oceny.

Ying Yang bias

przekonanie, że pacjent nie może mieć diagozy, ponieważ został już poddany wielu negatywnym testom. (Tj. zostały one opracowane w Ying-yang.) Jest to połączenie dynamiki diagnozy (z diagnozą “nic”) i zaniedbania stopy bazowej (przeceniasz wcześniej negatywne testy i przypisujesz zbyt niskie prawdopodobieństwo przed testem).

(Dziękuję Aaronowi Skolinkowi @ ToxCCM za zwrócenie uwagi, że zostawiłem to z listy. [odpowiedz])

Zebra retreat

wycofuje się z rzadkiej diagnozy tylko dlatego, że jest rzadka. Często dzieje się tak dlatego, że lekarz nie chce rozwijać reputacji nierealistycznej lub marnowania zasobów. Występuje to wzdłuż spektrum z tendencją dostępności i zaniedbaniem stopy bazowej. Jeśli nigdy nie opracowujesz rzadkich diagnoz, może to oznaczać rekolekcję zebry. Jeśli jednak często szukasz zebr, oznaczałoby to zaniedbanie stopy bazowej i skutkowałoby nadmierną diagnozą i marnowaniem zasobów.

oprócz tych specyficznych uprzedzeń poznawczych, istnieje wiele czynników, o których powinniśmy być świadomi, które zwiększają nasze prawdopodobieństwo popełnienia błędów poznawczych.

• przeciążenie poznawcze
• Wysoka gęstość decyzji
• zakłócenia lub zakłócenia
• brak snu (podejmowanie decyzji poznawczych osiąga swój nadir w 3-4 rano. Niektóre badania utożsamiają wydajność poznawczą w tym czasie z bycia pod wpływem alkoholu.)
• dyssynchroniczność Okołodobowa
• zmęczenie
• zaburzenia emocjonalne (stan afektywny)

w przyszłym tygodniu będę kontynuować część 3 tej serii, przedstawiając kilka sposobów, które mogą złagodzić te błędy.

Pozostałe

Istnieją 3 doskonałe epizody przypadków medycyny ratunkowej na podejmowanie decyzji i błędy poznawcze:

• Odcinek 11: Poznawcze podejmowanie decyzji i błąd medyczny
• Odcinek 62 diagnostyczne podejmowanie decyzji w medycynie ratunkowej
• odcinek 75 podejmowanie decyzji w EM – Cognitive Debiasing, Situational Awareness & preferowany błąd

Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv Zdrowie Sci Educ Teoria Pract. 2009;14 Suppl 1: 27-35. PMID: 19669918

Croskerry P. Diagnostic Failure: A Cognitive and Affective Approach. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Postępy w zakresie bezpieczeństwa pacjentów: Od badań do realizacji (Tom 2: koncepcje i metodologia). Rockville( MD): Agency for Healthcare Research and Quality (USA); 2005 luty. PMID: 21249816

CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Croskerry P. znaczenie błędów poznawczych w diagnostyce i strategii ich minimalizacji. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Croskerry P. Od bezmyślnej do świadomej praktyki–uprzedzenia poznawcze i podejmowanie decyzji klinicznych. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513

Groopman J. (2008). Jak Myślą Lekarze, Houghton Mifflin Harcourt.

Tversky a, Kahneman D. wyrok w warunkach niepewności: heurystyka i uprzedzenia. Nauka. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457