badanie przewlekłego opornego zapalenia kości i szpiku kości piszczeli leczonych chirurgicznie i adiuwantowym tlenem hiperbarycznym przez Vishal Mago, Mohd Rashim, Altaf Mir Mohd i Mohit Dhingra
wprowadzenie
przewlekłe zapalenie kości piszczelowej jest trudnym problemem do wyeliminowania i często nie reaguje na leczenie chirurgiczne. Chirurgom ortopedom trudno jest leczyć te infekcje, które znajdują się jako nidus w martwej kości. Zawsze istnieje ryzyko nawrotu po leczeniu.
wypróbowano różne rodzaje terapii alternatywnych. Tlen hiperbaryczny okazał się obiecujący w poprawie gojenia kości i tkanek miękkich. Tlen hiperbaryczny (HBO2) jest dostarczany pacjentom, którzy oddychają 100% tlenem w komorze hiperbarycznej pod ciśnieniem większym niż ciśnienie atmosferyczne (1 atmosfera absolutna, ATA). Zgodnie z prawami Daltona i Henry ‘ ego ilość tlenu rozpuszczonego w osoczu wzrasta wraz ze wzrostem frakcji tlenu wdychanego (FiO2) i wzrostem ciśnienia. Terapia ta zwiększa ciśnienie cząstkowe tlenu (pO2)w osoczu, a także, krytycznie, w kości szpiku.
celem niniejszego badania było przedstawienie naszych doświadczeń z terapią HBO2 w leczeniu pyogennego zapalenia kości i szpiku kości piszczelowej w serii prospektywnych przypadków i dokonanie przeglądu tej metody.
metody
badanie to zostało przeprowadzone na oddziale hiperbarycznym Oddziału Chirurgii oparzeniowej i plastycznej, AIIMS, Rishikesh we współpracy z katedrą ortopedii. Grupą badaną byli pacjenci z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku kości piszczelowej. U wszystkich włączonych pacjentów zarejestrowano pełną historię choroby, dane laboratoryjne, posiew, antybiotykoterapię i leczenie operacyjne. Badania obrazowe obejmowały RTG, hodowle i tomogramy komputerowe. Przewlekłe oporne na leczenie zapalenie kości i szpiku definiowano jako zakażenia kości utrzymujące się dłużej niż sześć miesięcy.
wszyscy pacjenci włączeni do tego badania mieli następujące trzy kryteria włączenia:
- zakażenie przez co najmniej sześć miesięcy
- poddano zabiegom chirurgicznym w celu wyeliminowania zakażenia
- leczenie antybiotykami pozajelitowymi
kryteria wykluczenia były następujące::
- obecność nieleczonej odmy opłucnej
- wskazana radiologicznie bullae lub bleb
- ciąża
- ciężka rozedma płuc i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
- niekontrolowane zaburzenia napadowe
- niestabilność układu sercowo-naczyniowego
terapię HBO2 podawano w wieloosobowej komorze hiperbarycznej raz na dobę przez pięć dni w tygodniu w okresie od dwóch do dwunastu tygodni. Ciśnienie leczenia wynosiło 2-2.4 ATA i każda sesja składała się z trzech 25-minutowych okresów tlenowych z pięciominutowymi przerwami oddechowymi w celu zmniejszenia ryzyka toksyczności tlenu. Sesje HBO2 były prowadzone przez przeszkolony personel medyczny pod nadzorem specjalisty medycyny hiperbarycznej. Sukces leczenia określono jako pacjentów, którzy mieli dobre gojenie się ran bez wydzieliny i bez nawrotu zakażenia w okresie obserwacji po terapii HBO.
wyniki
czterech pacjentów z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku leczonych chirurgicznym oczyszczeniem i impregnacją paciorków antybiotykowych poddano adiuwantowej terapii hiperbarycznej przez 10 cykli 2ATA przez 90 minut pięć dni w tygodniu. Wszyscy pacjenci dobrze reagowali na sesje hiperbaryczne.
nie obserwowano nawrotu zakażenia ani powstawania zatok. Nie odnotowano powikłań zabiegu. Dwóm pacjentom podawano płaty mięśniowe gastrocnemius po oczyszczeniu i spodeczkowaniu z umieszczeniem kulki antybiotykowej. Jeden pacjent został poddany spodkowi z zachowaniem kory tylnej w górnej jednej trzeciej wady kości piszczelowej prawej. Wada została pokryta superiorly based fasciocutaneous flap po wszczepieniu impregnowanych antybiotykiem paciorków. Usunięcie drutu K za pomocą paciorków antybiotykowych przeprowadzono cztery tygodnie później. Pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie nie wykazały nawrotu zakażenia. Wszystkie klapy wygojone bez zmian po hiperbarycznej terapii tlenowej.
dyskusja
rekonstrukcja tkanek miękkich lub przeniesienie kości jest konieczne, gdy występują wady tkanek miękkich lub kości. Jednak optymalne wyniki chirurgiczne nie zawsze są osiągane i jest to jedna z najczęstszych przyczyn opornych na infekcję. Częstość nawrotów w przewlekłym opornym zapaleniu kości i szpiku jest stosunkowo wysoka.
terapia HBO wspomaga dotlenienie tkanek i przyspiesza gojenie kości i tkanek miękkich w tkance niedokrwiennej.
trzydziestu ośmiu pacjentów z przewlekłym niehematogennym zapaleniem kości i szpiku było leczonych przez miejscowe oczyszczenie rany, przedłużone pozajelitowe podawanie antybiotyków i średnio 48 codziennych zabiegów tlenem hiperbarycznym. Spośród tych 38 pacjentów 34 pozostawało bez objawów klinicznych zapalenia kości i szpiku przez średnio 34 miesiące (zakres, 24-59 miesięcy) po tym schemacie leczenia .
ryzyko przewlekłego zapalenia kości i szpiku zwiększa się u pacjentów z chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca, choroby naczyń obwodowych i przewlekła niewydolność nerek spowodowana złym gojeniem się ran i zwiększoną podatnością na infekcje .
zgłoszone schematy leczenia dla różnych serii zazwyczaj wahają się od 10 do 40 sesji w sumie .
pacjenci muszą być poinformowani o długoterminowych korzyściach płynących z tej terapii i może być potrzebna więcej sesji, aby uzyskać pożądany rezultat . Badanie to wykazało, że u 82,6% pacjentów leczonych hiperbarycznie wystąpiła odpowiedź na przewlekłe oporne na leczenie zapalenie kości i szpiku (N=23).
Chen wykazał w swoim badaniu, że oczyszczanie i pozajelitowe leczenie antybiotykami w połączeniu z terapią HBO przy 2,5 atmosferach ATA przez 120 minut i pięć dni w tygodniu było korzystne u wszystkich 14 pacjentów. Nie było żadnych powikłań po terapii .
mechanizmami działania są zwiększone zabijanie oksydacyjne leukocytów, osteogeneza, angiogeneza i synergiczna aktywność antybiotyków. Powikłania leczenia są rzadkie, a jedynymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami są odma opłucnowa i wcześniejsza terapia bleomycyną.
to badanie rzuca światło na kliniczne korzyści terapii medycyny hiperbarycznej w przewlekłym zapaleniu szpiku. Terapia hiperbaryczna jest przydatna dla pacjentów z pierwotną opornością na leczenie, pomaga zmniejszyć długie pobyty w szpitalu, powtarzające się operacje i choroby. Świadomość tych informacji pomoże obniżyć koszty zakażeń piogennych kości dla pacjentów i systemu opieki zdrowotnej.
1. Morrey BF, Dunn JM, Heimbach RD, Davis J. Hyperbaric oxygen and chronic osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 1979;144: 121-7.
2. Davis JC, Heckman JD, DeLee JC, Buckwold FJ. Przewlekłe niehematogenne zapalenie kości i szpiku leczone adiuwantem tlenem hiperbarycznym. J Bone Joint Surg Am 1986;68(8): 1210-17.
3. Esterhai JL, Pisarello J, Brighton CT, et al. Wspomagająca tlenoterapia hiperbaryczna w leczeniu przewlekłego opornego zapalenia kości i szpiku. J Trauma 1987;27: 76-8.
4. Onen MR, Yuvruk E, Karagoz G, Naderi S. skuteczność tlenoterapii hiperbarycznej w jatrogennym zakażeniu kręgosłupa. Spine 2015; 40: 1743-8.
5. Larsson a, Engström m, Uusijärvi J, et al. Hiperbaryczne leczenie tlenem pooperacyjnych infekcji neurochirurgicznych. Neurochirurgia 2008; 62: 652-71.
6. Ahmed R, Severson MA, Traynelis VC. Rola tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu bakteryjnego zapalenia szpiku kostnego kręgosłupa. J Neurosurg Spine 2009;10: 16-20.
7. Skeik N, Porten BR, Isaacson E, et al. Wynik leczenia tlenem hiperbarycznym dla różnych wskazań z jednego ośrodka. Ann Vasc Surg 2015;29(2):206-14.
8. Chen CE, Shin ST, Fu TH, et al. Tlenoterapia hiperbaryczna w leczeniu przewlekłego opornego zapalenia kości i szpiku: raport wstępny. Chuang Gung Med J 2003;26 (2): 114-21.
