bezobjawowa przetoka Cholecystokoloniczna: dylemat diagnostyczny i terapeutyczny
Streszczenie
przetoki Cholecystokoloniczne (CCF) są rzadkimi powikłaniami kamieni żółciowych o zmiennej prezentacji klinicznej. Pomimo nowoczesnych narzędzi diagnostycznych, przetoki żółciowo-żółciowe są często bezobjawowe i trudno jest je zdiagnozować przedoperacyjnie. Przetoki żółciowo-jelitowe stwierdzono u 0,9% pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym dróg żółciowych. Najczęstszym miejscem komunikacji przetoki jest cholecystoduodenal (70%), a następnie cholecystocolic (10-20%), a najmniej powszechna jest przetoka pęcherzykowo-żółciowa. W niniejszym opisie zgłaszamy przypadek pacjentki z wieloma epizodami ostrego nawracającego zapalenia dróg żółciowych spowodowanego kamicą dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, w którym przedoperacyjne badania obrazowe były negatywne dla przetoki żółciowo-kolonicznej, która została przypadkowo odkryta i leczona podczas operacji i była odpowiednio leczona. Przedstawiono również przegląd literatury.
1. Wprowadzenie
przetoka Cholecystokoloniczna jest późnym powikłaniem choroby kamieni żółciowych i znajduje się w 1/1000 cholecystomii. Częstość występowania przetoki cholecystokolonicznej podczas cholecystektomii jest rzadko zgłaszana i wynosi od 0,06% do 0,14%. Niemniej jednak CCF jest drugą najczęściej występującą przetoką cholecystoenterową po cholecystoduodenalu .
2. Opis przypadku
55-letnia kobieta z historią kamieni żółciowych przyszła na izbę przyjęć z rozproszonym bólem w prawej górnej części brzucha bez gorączki. Na badaniu fizykalnym, jej parametry życiowe były stabilne i miała gorączkę. Była chorobliwie otyła (BMI = 36) i miała niewystępujący brzuch. Wszystkie badania krwi mieściły się w granicach wartości prawidłowych, z wyjątkiem aktywności AlAT wynoszącej 400 (wartość normalna <31 J./L) i AspAT wynoszącej 139 (wartość normalna <32 J./L) oraz zwiększenia stężenia gamma-GT w surowicy (116 J./L; wartość normalna 5–36 j./l) i stężenia bilirubiny bezpośredniej (3, 44 mg/dL; wartość normalna 0, 00-0, 30 mg/dL). USG jamy brzusznej ujawnił wiele cieniujących kamieni żółciowych z rozszerzonym wspólnym przewodem żółciowym bez powietrza w pęcherzyku żółciowym i płynu okołocząsteczkowego.
w przypadku obecności rozszerzonego przewodu żółciowego wspólnego, jej badanie obejmowało rezonans magnetyczny (MRI), który wykazał kamicę przewodu żółciowego wspólnego (CBD) w przewodzie przedkapilarnym przewodu żółciowego wspólnego, 4 cm powyżej brodawki Vatera, związaną z wewnątrzwątrobowym rozszerzeniem lewego płata wątroby(Fig.1(A) i 1 (b)).
(a)
(b)
(a)
(b))
(a) MRI pokazujący sclero-zanikowe zapalenie pęcherzyka żółciowego z kamieniem śródczaszkowym. (b) rekonstrukcja Cholangiograficzna wykazała brak sygnału w przewodzie pre-brodawkowym CBD, z wewnątrzwątrobowym rozszerzeniem przewodu lewego płata wątroby.
następnie pacjent przeszedł endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP) w leczeniu kamicy CBD poprzez zwieracze i ekstrakcję kamienia.
po tym zabiegu aspekty kliniczne i laboratoryjne pacjenta stały się normalne. Pacjent przeszedł cholecystektomię laparoskopową, ale podczas operacji podejrzewano przetokę żółciowo-kolonową z powodu bliskiego połączenia pęcherzyka żółciowego z okrężnicą poprzeczną. W ten sposób wykonano laparotomię i wykryto przetokę cholecystokoloniczną (fig.2(A)) i poddano cholecystektomii i wycięciu przetoki okrężnicy zszywaczem TA 45 (fig. 2(b)). Przebieg pooperacyjny był spokojny, a pacjent został wypisany bez powikłań w 6 dniu pooperacyjnym. Patologiczne badanie okazu wykazało przewlekłe calculous pęcherzyka żółciowego z przetoką związku z okrężnicy.
(a)
(b)
(a)
(b))
(a) poprzeczna pętla okrężnicy (niebieska strzałka) ściśle przylegająca do przewodu torbielowego (żółta strzałka) pęcherzyka żółciowego (jasnoniebieska strzałka). b) makroskopowy wygląd przetoki cholecystokolonicznej usuwania.
3. Dyskusja
obszerny przegląd 160 artykułów opublikowanych w latach 1950-2006 przez Costi et al. ujawniono tylko 231 przypadków CCF z dystrybucją w różnych dekadach wzrosła od 1950 do dziś.
pomimo faktu, że CCF często stanowi późne powikłanie choroby kamicy żółciowej, może również wystąpić w wyniku choroby wrzodowej, choroby Leśniowskiego-Crohna, nowotworu złośliwego lub urazu . Dokładna etiologia CCF wtórnego do choroby kamicy żółciowej jest niejasna. Glenn et al. zaproponowano, że ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z niedrożnością przewodu torbielowego umożliwia przyczepność pęcherzyka żółciowego do sąsiadujących narządów, najczęściej dwunastnicy. Nawracające ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego sprzyja owrzodzeniu i niedokrwieniu ściany pęcherzyka żółciowego i sąsiednich narządów, powodując dalszą erozję i ostatecznie przetokę.
u pacjentów z CCF często występują objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego, a przedoperacyjne narzędzia diagnostyczne często nie wykazują przetoki.
czasami powikłania przetok bilioenterycznych, a także wstępującego zapalenia dróg żółciowych, niedrożności kamieni żółciowych, utraty wagi, zespołu złego wchłaniania, krwawienia z przewodu pokarmowego i złośliwości mogą sugerować rozpoznanie CCF. Najczęstszymi objawami niezakłócających się przetok żółciowo-jelitowych są bóle brzucha, nudności i biegunka. Biegunka i utrata masy ciała można wyjaśnić faktem, że przetoka cholecystokoloniczna może wpływać na krążenie jelitowo-wątrobowe, prowadząc do zespołu złego wchłaniania i zwiększenia wydzielania wody i elektrolitów z jelita grubego. Utratę żółci można częściowo skompensować zwiększoną wątrobową syntezą kwasów żółciowych. Ale gdy strata jest większa niż to, co wątroba może zrekompensować, rozpuszczanie tłuszczu w diecie jest zagrożone, co prowadzi do steatorrhea . Przetoka cholecystokoloniczna może powodować niedrożność jelita grubego z uderzeniem kamienia w uchyłek odbytnicy. Badania przedoperacyjne mogą obejmować USG, tomografia komputerowa, MR, ERCP i lewatywa baru, ale właściwa diagnoza jest często osiągana śródoperacyjnie . Uważa się, że Pneumobilia jest związana z CCF, zwłaszcza jeśli pęcherzyk żółciowy jest zanikowy i anatomicznie przylega do innego narządu w tomografii komputerowej lub USG. Jednak Yamashita et al. poinformował, że ERCP był najdokładniejszą modalnością diagnostyczną CCF. Wang et al. byli w stanie zilustrować CCF za pomocą ultradźwięków, ERCP i technik rezonansu magnetycznego w 50% przypadków.
jednak przedoperacyjna diagnoza CCF jest bardzo trudna i błędna diagnoza może spowodować trudną sytuację dla chirurga, który jest zmuszony do przejścia z planowej cholecystektomii na skomplikowaną procedurę, która zwykle obejmuje adhesiolizę i resekcję okrężnicy.
z tych powodów złotym standardem leczenia niezakłóconych przetok żółciowo-jelitowych powinna być otwarta cholecystektomia z zamknięciem przetoki.
przeanalizowano niektóre aspekty ostatnio proponowanych zabiegów chirurgicznych nieskomplikowanych CCF, a mianowicie skuteczność zabiegu laparoskopowego, sekwencję resekcji (cholecystektomia i resekcja okrężnicy), modalność szycia okrężnicy i potencjalną potrzebę dywersji. Od 1994 r. bardzo mała liczba artykułów zgłosiła laparoskopowe leczenie CCF. Chociaż autorzy Ci poparli wykonalność całej procedury metodą laparoskopową, niektórzy z nich zgłaszali długi czas operacji i, pomimo niewielkiej liczby pacjentów, znaczną liczbę konwersji z powodu jatrogennej perforacji okrężnicy . Pomimo niedawnej tendencji do laparoskopowego zakończenia procedury przetoki cholecystoenterycznej, wieloośrodkowe badanie wykazało bardzo wysoki wskaźnik wczesnej konwersji (55%). Rzeczywiście, oderwanie przetok cholecystoenterycznych podczas laparoskopowego tępego rozwarstwienia nie jest rzadkim zdarzeniem, a jego śródoperacyjne postępowanie (intracorporeal “ręczny” szew) może być wymagającą umiejętnością dla przeciętnych chirurgów laparoskopowych do wykonywania na malakowej ścianie jelita grubego. Z tych powodów, gdy CCF zostanie wykryty przypadkowo podczas rutynowej cholecystektomii laparoskopowej, można podejść do niego z laparotomią, unikając długiego czasu pracy i poważnych powikłań śródoperacyjnych.
nasz przypadek był szczególny, ponieważ pacjentem była młoda kobieta, objawy były zupełnie nieobecne i nie było wcześniejszych epizodów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Co więcej, wszystkie techniki obrazowania nie wykazały CCF. Przedoperacyjnie nie można podejrzewać CCF. Tak więc, choroba podchodziła laparoskopowo. Śródoperacyjnie podejrzenie CCF było spowodowane ściśle przylegającą poprzeczną pętlą okrężnicy do przewodu torbielowego i pęcherzyka żółciowego, a to odkrycie sugerowało konwersję na laparotomię.
podsumowując, dane przedstawione w literaturze pozwoliły rozpoznać pewne szczególne aspekty CCF. W obecności powtarzających się epizodów zapalenia pęcherzyka żółciowego, szczególnie związanych z kamieniami CBD, a także w przypadku braku specyficznych objawów, takich jak biegunka i bez obecności aerobilii, należy wziąć pod uwagę podejrzanego o CCF.
w tych przypadkach, jak również w przypadkach wykrytych śródoperacyjnie, chirurg znajdzie “dylemat chirurgiczny” ze względu na bardzo złożoną patologię w leczeniu laparoskopowym, dla której prawie konieczne będzie wykonanie trudnej laparotomicznej cholecystektomii i resekcji okrężnicy, co w konsekwencji zwiększy czas operacji i powikłania pooperacyjne.
