Bolesne zaparcia: zaniedbany byt?
artykuły oryginalne
bolesne zaparcia: zaniedbany byt?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1, B. Morozzi1 i V. Villanacci2
sekcja Gastroenterologii i Hepatologii, Wydział Medycyny Klinicznej i Doświadczalnej;
1sekcja Onkologii chirurgicznej, Wydział Nauk chirurgicznych, Uniwersytet w Perugii;
22nd Pathology Section, Spedali Civili, Brescia, Włochy
korespondencja
streszczenie
czynnościowe przewlekłe zaparcia są częstym objawem w codziennej praktyce klinicznej. Chociaż definicja zaparcia może być zmienna, to jednak zazwyczaj panuje zgoda co do tego, że (przynajmniej do celów badawczych) użyteczna jest definicja podana przez Komitet Rzymski. Jednak niektóre martwe punkty lub ukryte kąty pozostają, nawet w bardziej dokładnych klasyfikacjach; wśród nich jest bolesne zaparcie, słabo zdefiniowana, ale klinicznie spotykana Jednostka. Niniejszy artykuł zawiera przegląd aktualnej wiedzy na temat bolesnych zaparć, starając się zebrać ograniczone dostępne Dane i oprawić je w bardziej ogólny kontekst przewlekłych zaparć.
słowa kluczowe: ból brzucha. Zaparcia. Zespół jelita drażliwego.
wprowadzenie
czynnościowe przewlekłe zaparcia można uznać za długotrwały objaw zmienionej ewakuacji, zdefiniowany przez zmniejszoną liczbę wypróżnień i/lub nieprawidłowy akt defekacji (1). Objaw ten dotyka znaczącego odsetka dorosłej populacji w krajach zachodnich (2) i wykazano, że pogarsza jakość życia pacjentów w międzynarodowych badaniach (3).
obecnie głównymi kryteriami diagnostycznymi dla zaparć czynnościowych są te, które są zgodne z klasyfikacją Rome Working Group (obecnie w trzeciej wersji) (4), opartą na kombinacji dwóch lub więcej z następujących: naprężenie w stolcu, obecność grudkowatego/twardego stolca, uczucie niekompletnej ewakuacji i dwa lub mniej wypróżnień tygodniowo. Ponadto kryteria Rzymskie obejmują, wśród czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych, dwa inne podmioty charakteryzujące się głównie zaparciami, tj. zaparcia-dominujący zespół jelita drażliwego (C-IBS) (4) i funkcjonalne zaburzenia defekacji (5).
inne definicje zaparć, takie jak Amerykańskie Towarzystwo gastroenterologiczne (6), Amerykańskie Kolegium Gastroenterologii (7) i konsensus latynoamerykański (8) są zgodne z kryteriami Rzym III, ale uważa się, że są mniej ilościowe i bardziej subiektywne (9).
jednak w codziennej praktyce klinicznej może być nieco inaczej, a pacjenci z zaparciami czynnościowymi mogą również skarżyć się na inne objawy, takie jak wzdęcia brzucha, wzdęcia i bóle głowy, oprócz bólu brzucha (10,11). Co ciekawe, ból brzucha nigdy nie jest wymieniony w związku z zaparciami czynnościowymi w żadnej z powyższych klasyfikacji, podczas gdy wydaje się być widocznym objawem w C-IBS (4).
wydaje się więc, że obecnie obecność bolesnych zaparć (PC), chociaż ważna i częsta jednostka w praktyce klinicznej, w umyśle naukowców jest zawieszona w pewnym zawieszeniu, ponieważ nie pojawia się w kryteriach zaparć funkcjonalnych, ani w tych z IBS (4,5).
celem niniejszego przeglądu jest próba ustalenia, że PC, choć słabo zbadane, należy uznać za niezależny podmiot.
metody
wykonaliśmy kompleksowe wyszukiwanie online Medline i Science Citation Index używając słów kluczowych “zaparcia”, “zaparcia funkcjonalne” i “ból brzucha” w różnych kombinacjach z operatorami logicznymi and, or, and not. Zamieściliśmy tylko artykuły związane z badaniami na ludziach i przeprowadziliśmy manualne odsyłacze. Wybraliśmy artykuły opublikowane w języku angielskim między styczniem 1965 a marcem 2010, ale poszukiwania w językach innych niż Angielski i wśród czasopism starszych niż 1965 zostały również przeprowadzone w naszej bibliotece. Wykluczyliśmy listy, a streszczenia przeglądaliśmy tylko wtedy, gdy pełne referaty były niedostępne.
co wiadomo o bolesnych zaparciach
oprócz przypadków PC z powodu oczywistych, uleczalnych lub wtórnych przyczyn (takich jak wtórne do raka, leków, szczelin odbytu itp. (12,13)), większość danych literaturowych na temat stowarzyszenia bóle brzucha-zaparcia odwracają IBS (14). Co zaskakujące, oprócz C-IBS, niewielkie znaczenie nadano badaniu PC, a dane literaturowe są następnie rzadkie, z tylko garstką badań specjalnie oceniających ten temat.
pierwsze wieloośrodkowe badanie pacjentów z zaparciami wykazało, że 76% z nich skarżyło się na ból brzucha, niezależnie od płci i czasu tranzytu (10). W tym badaniu 11% zgłaszało silny ból związany z zaparciem; ból był zwykle zlokalizowany w obszarze mezogastrycznym u pacjentów z opóźnionym tranzytem odbytniczym, podczas gdy u większości pacjentów z powolnym tranzytem okrężnicy występował ból nadbrzusza i lewej strony (10). Główną wadą tego badania jest to, że zostało przeprowadzone wiele lat przed wdrożeniem kryteriów rzymskich; tak więc, Rekrutacja może obejmować bardzo heterogenicznych pacjentów (ewentualnie również te IBS).
inne badanie (również przeprowadzone przed kryteriami rzymskimi) dotyczyło różnic fizjologicznych między pacjentami z PC a bezbolesnymi zaparciami (15). W porównaniu do pacjentów z bezbolesnymi zaparciami, pacjenci PC wykazywali wyższe wartości maksymalnego ciśnienia spoczynkowego odbytu i amplitudy odruchu hamującego odbytu oraz niższe wartości progu czucia, konieczności ewakuacji i maksymalnej tolerowanej objętości odbytnicy. PC był związany z normalnym czasem TRANZYTU okrężnicy, przy czym większość pacjentów skarżyła się na wzdęcie brzucha i uczucie niekompletnej ewakuacji (mimo że dyschezia skarżyła się tylko od jednego z tych pacjentów), podczas gdy zaparcia w grupie bezbolesnej były konsekwentnie związane z opóźnionym czasem TRANZYTU (15). Ponownie, to badanie ma dyskretne ograniczenia, głównie ze względu na niewielką liczbę osób rekrutowanych (ogólnie, pacjenci 25) i fakt, że grupa PC może obejmować pacjentów z IBS.
ostatnio specyficzny problem komputera został rozwiązany za pomocą bardziej rygorystycznych kryteriów. W badaniu ankietowym przeprowadzonym na około 3000 kobietach, przeprowadzonym zgodnie z kryteriami Rzym II i próbującym odróżnić IBS od PC, na tę ostatnią skargę skarżyło się 1% Kobiet we Wspólnocie w porównaniu do 7% kobiet z zaparciami bez bólu (16). W porównaniu z pacjentami z bezbolesnymi zaparciami, pacjenci PC Bardziej przypominali pacjentów z IBS i byli znacznie młodsi, zgłaszali gorszy ogólny stan zdrowia, skarżyli się na więcej objawów somatycznych i parcie na mocz oraz mieli większą częstość histerektomii, chociaż ta ostatnia była gorsza od zgłaszanej u pacjentów z IBS (17). Badanie to miało jednak również pewne ograniczenia. W rzeczywistości ponad 90% uczestników stanowiły białe kobiety, mało reprezentujące normalną populację tego kraju (Ameryka Północna), z niskim (około 50%) wskaźnikiem odpowiedzi na kwestionariusz i wysokim wskaźnikiem odpowiedzi ze strony mieszkańców domów opieki (co sugeruje możliwą pomoc ze strony osób trzecich w opracowaniu kwestionariusza). Ponadto badanie, oparte na kwestionariuszu, nie obejmowało żadnych pomiarów fizjologicznych tych pacjentów.
nowsze badanie retrospektywne mające na celu porównanie pacjentów z PC z pacjentami z IBS za pomocą kwestionariuszy podstawowych i kontrolnych (6, 9, 12 i 15 miesięcy po okresie wyjściowym), przy użyciu nowo wdrożonych kryteriów Rzym III (18). Autorzy wykazali, że pacjenci z PC, w porównaniu z CI-IBS, wykazują wyższe wyniki bólu, niższy status edukacji, większe wykorzystanie opieki zdrowotnej i większą liczbę zabiegów chirurgicznych. Podczas 1-letniej obserwacji pacjenci z PC utrzymywali średnio wysoki wynik bólu, przy czym ci z wysokim wynikiem przeszli na niższy wynik w czasie, podczas gdy ci z niskim wynikiem bólu utrzymywali ten sam profil. Co więcej, częstość stolca w tej grupie była pośrednia między pacjentami z zaparciami-dominującym IBS i naprzemiennym jelitowym IBS. Ograniczenie badania wynika z faktu, że nie uwzględniono grupy bezbolesnych zaparć, z włączenia pacjentów z tylko umiarkowanymi/ciężkimi objawami (mało reprezentatywnymi dla wszechświata pacjentów z PC/IBS) oraz z braku pomiarów fizjologicznych u tych pacjentów.
w innym badaniu z udziałem około 300 pacjentów z zaparciami zbadano, czy objawy jelit korelują z czasem TRANZYTU jelita grubego, obciążeniem kałem (koprostazą) i długością jelita grubego (19). Badanie to wykazało, że ból brzucha u około 85% pacjentów był istotnie skorelowany z dalszym obciążeniem kału i z radiologicznie wykazanym zbędnym okrężnicą. Niestety, chociaż badanie to obejmowało pomiar zmiennych fizjologicznych, nie zostało przeprowadzone ze standardowymi kryteriami włączenia; w związku z tym badana kohorta pacjentów była prawdopodobnie dość niejednorodna.
dyskusja
nie ma wątpliwości, że pomimo wysiłków na rzecz mówienia wspólnym językiem i prób uzyskania najlepszych możliwych klasyfikacji, nadal istnieje rosnąca potrzeba (szczególnie w celach badawczych) lepszej identyfikacji jednorodnych podgrup pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami jelit (20).
chociaż klinicznie jest prawdziwą jednostką, PC jest osieroconym, ponieważ nadal nie pasuje do żadnego schematu klasyfikacji, przynajmniej z formalnego punktu widzenia. Niestety, konkretne badania nad tą chorobą są bardzo nieliczne i w większości oparte na kwestionariuszach klinicznych bez obiektywnych danych potwierdzających jakiekolwiek przyczyny etiologiczne; nawet badania oceniające związek między objawami a patofizjologią u pacjentów z zaparciami nie rozróżniały pacjentów bolesnych i bezbolesnych (21,22). Jakie mechanizmy patofizjologiczne można wywnioskować z ograniczonych dostępnych danych?
na przykład, można postawić hipotezę, że nieprawidłowa ruchliwość jelita grubego może odgrywać pewną rolę w genezie objawów tych osób. Fakt, że pacjenci z PC wydają się mieć nieprawidłowe zmienne anorektalne i zwiększone obciążenie kałem w dystalnym okrężnicy, jest zgodny ze starą koncepcją ” hamulca okrężnicy “w lewych segmentach lepkości niektórych podgrup pacjentów z zaparciami, tj.” spastycznego jelita grubego ” (23,24). Koncepcja ta została potwierdzona badaniami elektromiograficznymi i wzdęcia balonowego u pacjentów z zaparciami (25,26) oraz badaniami manometrycznymi u pacjentów z C-IBS, u których udokumentowano wyraźną korelację między bólem a zaburzeniami motoryczno-sensorycznymi (27,28). Jednak takich badań brakuje u pacjentów z PC. Niedawne wprowadzenie nowych systemów analitycznych (29) i cewników manometrycznych wysokiej rozdzielczości do motoryki okrężnicy (30) może w niedalekiej przyszłości ujawnić nowe spostrzeżenia na temat tych aspektów.
co ciekawe, PC był znacząco skorelowany z obecnością (wykazanego radiologicznie) nadmiarowego okrężnicy i koprostazy (19). Chociaż w starszych badaniach zbędne jelita grubego było związane z wyraźnymi zaparciami, bólem i gazem (31), obecnie uważa się, że długość okrężnicy nie stanowi znaczącego czynnika w zaparciach (32). Potrzebne są dalsze badania w celu zbadania tego związku. Jeśli chodzi o koprostazę, zastosowanie technik scyntygraficznych (33) może pomóc w rozwiązaniu tego problemu.
wniosek
obecnie wydaje się, że PC może być nadal uważany za słabo znany podmiot, podobny, ale nie identyczny z C-IBS, który jednak powinien zostać rozpoznany, aby uniknąć pomyłki z pierwszym (zwłaszcza w badaniach klinicznych) i zaplanować bardziej ukierunkowane interwencje terapeutyczne. W rzeczywistości, ponieważ pacjenci PC wydają się mieć wysokie wyniki bólu, to (podobne do tego, co dzieje się w innych czynnościowych zaburzeń jelit) może spowodować gorszy stan zdrowia, poważniejsze zaburzenia psychiczne i większe wykorzystanie opieki zdrowotnej (34). Co więcej, ponieważ pacjenci PC przyjmują więcej leków niż ci z IBS (18), możliwe jest, że narkotyki są przepisywane na ból, a te mogą pogorszyć zarówno zaparcia, jak i sam ból (35), utrwalając błędne koło.
jak możemy zdefiniować, w tym momencie, PC? Być może lepszym sposobem, czekając na bardziej dogłębne badania nad patopizjologicznymi i klinicznymi aspektami tej jednostki, może być zidentyfikowanie tych pacjentów jako spełniających kryteria funkcjonalnych zaparć związanych z częstym (co najmniej raz w tygodniu) bólem brzucha.
tak więc powyższe obserwacje potwierdzają po raz kolejny, że kryteria Rzymskie nie są doskonałe (36-38), ale że podstawowy proces klasyfikacji jest właściwy, prawdopodobnie prowadzący do dalszych badań, które, miejmy nadzieję, rzucą więcej światła na te podmioty (takie jak przewlekła pseudo-niedrożność jelit (39)) nadal nieznane lub zasłonięte przez bardziej farmakologicznie atrakcyjne.
1. Corazziari E. Definicja i epidemiologia czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. Epidemiologia zaparć w Ameryce Północnej: przegląd systematyczny. Am J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. Wald a, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. ciężar zaparć na jakość życia: wyniki międzynarodowego badania. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. Longstreth GF, Grant Thompson W, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Zaburzenia czynnościowe jelit. Gastroenterology 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha AE, Wald a, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterologia 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, Pemberton J, Phillips S. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on zaparcia. Gastroenterology 2000, 119: 1761-6.
7. American College of Gastroenterology Chronic zaparcia Task Force. Oparte na dowodach podejście do zarządzania przewlekłymi zaparciami w Ameryce Północnej. Am J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar Страез L, Busos-Fernandez L, Cohen H, Passos MC, Gonzalez-Martínez MA, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, Lopez-Colombo a, Perez CL, Madrid-Silva AM, Quilici F, Quintero Samudio I, Rodríguez Male a, Suazo J, Valenzuela J, Zolezzi A. The Latin-American Consensus on chronic constipation. Gastroenterol Hepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Gastroenterologia 2009, 7: 502-8.
10. Corazziari E, Bausano G, Torsoli a, Fanucci a, Fraracci L, Capurso L, Montesi a, Pinzello G, Novara V. włoskie badanie kooperacyjne dotyczące przewlekłych zaparć. In Wienbeck m, ed. Motility of the digestive tract, Raven Press, New York, 1982: 523-5.
11. Lembo a, Camilleri M. przewlekłe zaparcia N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Hemoroidy i szczeliny w ano. Gastroenterol Clin North Am 2008, 37: 627-44.
13. Holzer P, Ahmedzai SH, Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse B, Spohr I, Reimer K. Dysfunkcja jelit wywołana opioidami w bólu związanym z rakiem: przyczyny, konsekwencje i nowatorskie podejście do jego zarządzania. J. Manag, 2009, 5: 145-51.
14. Goff SL, Feld a, Andrade SE, Mahoney L, Beaton SJ, Boudreau DM, Davis RL, Goodman M, Hartsfield CL, Platt R, Roblin D, Smith D, Yood MU, Dodd K, Gurwitz JH. Dane administracyjne wykorzystywane do identyfikacji pacjentów z zespołem jelita drażliwego. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Brignola C, Campieri m, Labò G. Różne wzorce czasu tranzytu jelitowego i ruchliwości odbytu w bolesnych i bezbolesnych przewlekłych zaparciach. Gut 1984, 25: 1352-7.
16. Bharucha AE, Locke RG, ZINSMEISTER AR, Seide BM, McKeon K, Schleck CD, Melton LJ. Różnice między bezbolesnymi i bolesnymi zaparciami wśród kobiet w społeczności. Am J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Zespół jelita drażliwego i chirurgia: analiza wielowymiarowa. Gastroenterology 2004, 126: 1665-73.
18. Drossman DA, Morris C, Hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdiwala S. Dalsza charakterystyka bolesnych zaparć (PC). Cechy kliniczne w ciągu jednego roku i porównanie z IBS. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, Loud FB, Knudsen LL. Korelacja objawów jelitowych z tranzytem okrężnicy, długością i obciążeniem kału w czynnościowym zatrzymaniu kału. Dan Med Bull 2009, 56: 83-8.
20. Drossman DA, Corazziari e, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, eds. Rome III: The functional gastrointestinal disorders, Third Edition. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Objawy i fizjologia w ciężkich przewlekłych zaparciach. Am J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. fizjologia opornych przewlekłych zaparć. Am J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell AM. Ruchliwość okrężnicy miednicy. Część II: ruchliwość paradoksalna w biegunce i zaparciach. Gut 1962, 3: 342-8.
24. Frexinos J, Delvaux M. ruchliwość okrężnicy. W Kumar D, Wingate DL, eds. Ilustrowany przewodnik po motoryce przewodu pokarmowego. wydanie II. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993: 427-48.
25. Bueno L, Fioramonti J, Frexinos J, Ruckebusch Y. aktywność Mioelektryczna okrężnicy w biegunce i zaparciach. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, Faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils S, Pellerin D. ruchliwość esicy stymulowana przez rozdęcie luminalne. Zmiany w odpowiedzi ruchliwości w zaparciach poprzez spowolnienie TRANZYTU lewej okrężnicy. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Bassotti G, Sietchiping-Nzepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Colonic regular contractile Frequency patterns in irritable bowel syndrome: the’ spastic colon ‘ revisited. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Kanazawa m, Palsson OS, Thiwan SI, Turner MJ, van Tilburg MA, Gangarosa LM, Chitkara DK, Fukudo s, Drossman DA, Whitehead WE. Wkład wrażliwości na ból i ruchliwość okrężnicy do nasilenia objawów IBS i dominujących nawyków jelitowych. Am J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Jadalnia PG, Szcześniak MM, kucharz IJ. Analiza czasowo-przestrzenna ujawnia błędne powiązanie pomiędzy sekwencyjnymi propagującymi się sekwencjami fal ciśnienia u pacjentów z objawowo zdefiniowaną utrudnioną defekacją. Neurogasterol Motil 2009, 21: 945-e75.
30. Arkwright JW, Underhill ID, Maunder SA, Blenman N, Szcześniak MM, Wiklendt L, Cook IJ, Lubowski DZ, Dinning PG. Projekt cewnika światłowodowego o wysokiej liczbie czujników do diagnostyki okrężnicy in vivo. Opt Express 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppala P, Wegelius U. zbędna okrężnica jako przyczyna zaparć. Gut 1962, 3: 140-1.
32. Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. mity i nieporozumienia dotyczące przewlekłych zaparć. Am J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Badania TRANZYTU okrężnicy: wartości normalne dla dorosłych i dzieci z porównaniem metod radiologicznych i scyntygraficznych. Pediatr Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman DA, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. co decyduje o ciężkości u pacjentów z bolesnymi czynnościowymi zaburzeniami jelit? Am J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. Zespół jelita drażliwego: cechy kliniczne, Patofizjologia i postępowanie. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. Drossman DA. Czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe i proces Rzym III. Gastroenterology 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson WG. Droga do Rzymu. Gastroenterologia 2006, 130: 1552-6.
38. Quigley EM. Sprawa oszustwa. Proces Rzymski i funkcjonalne zaburzenia żołądkowo-jelitowe: barbarzyńcy są u bram! Neurogasterol Motil 2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yague MT, Solis-Muñoz P, Salces I, Ballestin C, Hill F, Ibarrola C, Lopez-Alonso g, Carreira P, Cruz Vigo F, Solis Herruso ha. Przewlekła pseudo-niedrożność jelit: diagnoza do rozważenia. Rev Esp Dig 2009, 101: 336-42.
