Bringing Clarity to CLARE

Jednostka kliniczna znana jako ostre czerwone oko wywołane soczewkami kontaktowymi lub CLARE, jest reakcją zapalną rogówki i spojówki związaną z nocnym noszeniem soczewek kontaktowych. Jest również powszechnie określane jako ostre czerwone oko lub zespół ciasnej soczewki. Często pacjent przedstawi swoją praktykę noszenia ciemnych okularów przeciwsłonecznych lub ściskając pudełko tkanek w celu radzenia sobie z ich objawami. Podczas gdy leczenie jest stosunkowo proste, epizody tego stanu mogą się powtarzać; dlatego naszym zadaniem jako lekarzy jest nie tylko leczenie stanu w jego ostrym stadium, ale także edukacja pacjenta i zapewnienie mu narzędzi do powrotu do noszenia soczewek w najzdrowszy możliwy sposób.

objawy podmiotowe i przedmiotowe
CLARE charakteryzuje się zazwyczaj nagłym wystąpieniem jednostronnego bólu oka, światłowstręt, epifora i podrażnienie oka. Towarzyszące objawy lampy szczelinowej obejmują rozproszone przekrwienie spojówek i limbal, a także obecność wielu nabłonków rogówki i subepithelial nacieki. Reakcja naciekowa znajduje się na ogół w obwodzie rogówki i środkowym obwodzie; gdy fluoresceina sodowa jest zaszczepiona w oku, obszary naciekowe zazwyczaj nie wykazują pokrywania punktowego zabarwienia, wskazując na minimalne zaangażowanie nabłonka.3,4 w cięższych przypadkach CLARE może również występować obrzęk rogówki lub zapalenie przedniej błony naczyniowej oka, chociaż objawy te nie są częste.1,2 ostrość wzroku jest zwykle niezmieniona.

rozsądnie jest zapytać pacjentów z objawami CLARE o wszelkie niedawne choroby, w tym objawy przeziębienia, takie jak ból głowy, zmęczenie i katar. Często infekcje górnych dróg oddechowych są związane z organizmami gram-ujemnymi, takimi jak Haemophilus influenza.1,2 jedno z badań wykazało, że pacjenci, którzy zostali skolonizowani za pomocą H. influenzae, byli ponad 100 razy bardziej narażeni na CLARE lub infiltrację niż ci, którzy nie byli skolonizowani za pomocą tej bakterii.5

ostre zaczerwienienie oka związane z soczewkami kontaktowymi u 28-letniego Indianina. Zauważył związane z tym niewyraźne widzenie, uczucie obcego ciała i światłowstręt. Po 10-dniowym kursie tobramycyny / deksametazonu zawiesiny QID i bez konserwantów sztucznych łez co godzinę dla ulgi, zgłosił znaczną poprawę objawów. (Sprawa i zdjęcie dzięki uprzejmości Kelli Theisen, OD.)

Historia przypadków i ocena
zazwyczaj najbardziej wiarygodnym sposobem dokładnego zdiagnozowania CLARE jest pełna historia przypadków i ocena objawów wymienionych powyżej. Z definicji CLARE kojarzy się ze snem podczas noszenia soczewek kontaktowych.2,3 może to być wszystko, od krótkiej popołudniowej drzemki po całą noc przedłużonego noszenia—fakt, że oko jest zamknięte przez dłuższy czas, jest kluczem do naszej diagnozy. Zastanów się więc, ile razy w tygodniu śpią lub drzemają w swoich soczewkach w ramach rutynowej sekwencji historii.

znajomość zwykłego typu soczewki pacjenta i harmonogramu noszenia może mieć również pewną wartość w naszych rozważaniach diagnostycznych. Konwencjonalnie CLARE wiąże się z ciasnym dopasowaniem lub słabym ruchem o przedłużonym zużyciu, niską przepuszczalnością tlenu, soczewkami hydrożelowymi o wysokiej zawartości wody. Należy jednak pamiętać, że CLARE może być również spowodowane przedłużonym zużyciem soczewek silikonowo-hydrożelowych, które znacznie wzrosły w udziale w rynku w Stanach Zjednoczonych w ostatniej dekadzie.U 34% pacjentów z długotrwałym zużyciem soczewek hydrożelowych i u mniej niż 1% pacjentów z przedłużonym zużyciem silikonowo-hydrożelowym stwierdzono 1,6% przypadków.Raporty 7-9 łączyły również Clare z soczewkami o rozszerzonym zużyciu przepuszczalnym gazem (GP), soczewkami silikonowymi z elastomeru o wysokiej przepuszczalności tlenu i nadrukiem codziennych miękkich soczewek kontaktowych.10

w przypadku braku oceny dopasowania obiektywu w diagnostyce mogą pomóc pytania dotyczące godzin dziennego zużycia soczewki i trudności z usunięciem soczewki pod koniec dnia. Jeśli jesteś w stanie ocenić soczewkę na oku, zwróć szczególną uwagę na ruch soczewki i wyniki testu push-up. Należy jednak pamiętać, że istnieją doniesienia o przypadkach wystąpienia CLARE z dobrze dopasowanymi soczewkami kontaktowymi wykazującymi odpowiedni ruch.10,11

etiologia
chociaż etiologia CLARE ‘ a nie jest do końca poznana, zazwyczaj klasyfikuje się ją jako stan zapalny rogówki i spojówki. Ogólne czynniki ryzyka obejmują zużycie soczewek o wysokiej zawartości wody, zużycie szczelnie dopasowanych soczewek i historię niedawnego zakażenia górnych dróg oddechowych.2

jedną z powszechnie cytowanych przyczyn CLARE ‘ a jest kolonizacja powierzchni soczewki bakteriami gram-ujemnymi, w szczególności H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa i Serratia marcescens.Odpowiedź zapalna jest wywoływana przez endotoksyny uwalniane w wyniku rozpadu ścian komórkowych bakterii. Stan pogarsza się w ciasnym środowisku soczewki z powodu odwodnienia soczewki, minimalnego ruchu soczewki, zmniejszonej wymiany łez i niedotlenienia.1,7,10,12,13

w procesie zapalnym dochodzi do rozszerzenia naczyń limbowych, a następnie uwalniania białych krwinek, a następnie infiltracji uszkodzonej tkanki przez leukocyty polimorficzne i inne komórki. Ta kolekcja komórek zapalnych w rogówce tworzy coś, co nazywamy naciekiem. Wynikiem jest CLARE i towarzyszące jej objawy przekrwienia spojówek oraz nacieki nabłonka rogówki i podbieraka.7

diagnostyka różnicowa
w przypadku, gdy może to być CLARE lub inny przypadek nacieku rogówki (CIE), najważniejszym elementem do rozważenia jest to, czy stan prezentowany jest zakaźny, czy niezakaźny.

ze względu na potencjalne zagrożenie dla wzroku, nieleczone, drobnoustrojowe zapalenie rogówki (MK) powinno być wysoko na liście różnic u każdego użytkownika soczewek kontaktowych z czerwonym okiem. Aby odróżnić MK od innych CIEs, poszukaj dyskretnego obszaru zabarwienia fluoresceiny, Zwykle o średnicy większej niż 1 mm i często zlokalizowanego w centralnej rogówce. Może również wystąpić obrzęk pokrywy, reaktywne opadanie powiek i bardziej umiarkowane do ciężkich objawy bólowe, które pogarszają się przy usuwaniu soczewki. Komórki komory przedniej oraz flary i wydzieliny mukoopurulentne występują częściej w MK niż CLARE i CLPU.3 dodatnia kultura bakteryjna lub obecność wysięku z filmu łzowego może również pomóc w postawieniu diagnozy MK.

CLARE może również wyglądać podobnie do chorób takich jak wrzód obwodowy wywołany soczewką kontaktową (CLPU) i naciekowe zapalenie rogówki (IK).3 Jednak, podczas gdy CLARE zazwyczaj przedstawia wiele małych ogniskowych i rozproszonych nacieków, które nie plamią fluoresceiną, Clpu są scharakteryzowane jako pojedyncze okrągłe ogniskowe nacieki o średnicy do 2 mm, które pobierają plamę fluoresceiny. IK jest związane z nadwrażliwością gronkowcową i może wystąpić w jednym lub obu oczach wykazując wiele małych nacieków z zabarwieniem rogówki lub bez. Dokładna historia i badanie lampy szczelinowej może pomóc w diagnozie.

Pozostałe Cie są klasyfikowane jako bezobjawowe i klinicznie nieistotne.3 bezobjawowe naciekowe zapalenie rogówki (AIK) i bezobjawowe nacieki (AI)są po prostu odróżniane od CLARE, ponieważ są widoczne na egzaminie fizykalnym, ale nie zawierają skarg. Inne różnice do rozważenia to: chlamydialne zapalenie spojówek, tchawica, zakażenie adenowirusowe, epidemiczne zapalenie rogówki i spojówki, gronkowcowe brzeżne zapalenie rogówki, powierzchowne punktowe zapalenie rogówki Tygesona i opryszczkowe zapalenie rogówki.

leczenie i postępowanie
leczenie CLARE zawsze rozpoczyna się od zaprzestania noszenia soczewek kontaktowych. Poza tym stan często samoogranicza się i nie może wymagać interwencji terapeutycznej—w wielu przypadkach wystarczy leczenie paliatywne sztucznymi łzami. Jednak często przepisujemy dodatkowe opcje terapeutyczne, aby promować gojenie i poprawić komfort pacjenta. W zależności od nasilenia, nacieki mogą trwać od kilku dni do tygodni po zaprzestaniu noszenia soczewki do wyleczenia.

ponieważ wiele oznak i objawów CLARE naśladuje objawy drobnoustrojowego zapalenia rogówki, rozsądnie jest zaszczepić fluoresceinę sodu i ocenić integralność rogówki pod kątem wszelkich zakłóceń nabłonka. Zazwyczaj u CLARE występuje minimalne lub żadne zaburzenie nabłonkowe; jednakże, jeśli występuje zabarwienie rogówki w połączeniu z naciekiem, diagnoza nie jest już jednoznaczna, a zmiana staje się podejrzana dla MK. W takich przypadkach leczenie zachowawcze wymaga stosowania miejscowego antybiotyku przez co najmniej pierwsze 48 godzin leczenia. Niektórzy lekarze mogą wolą zająć zarówno zapalenie i ryzyko zakażenia tak szybko, jak to możliwe, przepisując połączenie miejscowego antybiotyku/sterydów od początku. Zalecana obserwacja jest codziennie do momentu pojawienia się oznak poprawy.

w przypadkach, gdy światłowstręt jest szczególnie objawowy lub gdy występuje towarzyszący przedni Składnik zapalenia błony naczyniowej oka, zastosowanie miejscowego środka cykloplegicznego jest uzasadnione przez co najmniej pierwsze 24 godziny. Miejscowe i doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne są również skutecznymi dodatkowymi opcjami leczenia, aby stłumić dyskomfort. Jeśli komórki i flary utrzymują się, należy rozważyć dodanie miejscowego sterydu do schematu.

po całkowitym zagojeniu pacjenci mogą wznowić noszenie soczewki przy użyciu świeżej soczewki bezpośrednio z fiolki lub opakowania blistrowego. Rozważ zmianę dopasowania obiektywu, materiału, modalności i/lub harmonogramu wymiany przed ponownym zużyciem soczewki, aby zmniejszyć ryzyko ponownego wystąpienia. Na przykład, jeśli zwykła soczewka była ciasno dopasowana, spróbuj wybrać inną krzywą podstawy lub średnicę, aby poprawić ruch i centrowanie. Jeśli pacjent ma historię nadużywania soczewek lub przemęczenia, zamiast tego przełącz je na codzienny projekt soczewek jednorazowego użytku. Warto również rozważyć ponowne wprowadzenie pacjentów do soczewek GP-pacjenci z powikłaniami miękkich soczewek w wywiadzie często dobrze dostosowują się do soczewek GP i doceniają korzyści, jakie zapewniają.

ważne jest, aby pamiętać, że nawrót powikłań zapalnych może wystąpić u 50% do 70% noszących, którzy wznawiają przedłużone zużycie hydrożelu po ustąpieniu początkowego epizodu CLARE.Ponadto pacjenci, u których wystąpił Epizod CLARE ‘ a, zachowują wyższe poziomy iniekcji limbal, iniekcji bulbar i barwienia spojówek po zakończeniu leczenia w porównaniu z grupą kontrolną.9 staranne badania lampy szczelinowej i krótsze odstępy między wizytami soczewek kontaktowych po epizodzie CLARE może być najlepszą praktyką do naśladowania w oparciu o ocenę kliniczną.

przede wszystkim edukacja pacjenta odgrywa ważną rolę w zapobieganiu zdarzeniom naciekowym rogówki, takim jak CLARE. Podkreślanie znaczenia odpowiedniej wymiany soczewek, ich noszenia i harmonogramów pielęgnacji dla wszystkich pacjentów z soczewkami kontaktowymi może sprzyjać lepszemu przestrzeganiu przez pacjentów naszych zaleceń.

pacjentom należy zalecić zaprzestanie noszenia soczewek podczas choroby oraz gdy ich noszenie jest niewygodne lub bolesne, szczególnie gdy ich oczy są zamknięte. Dla pacjentów, którzy mieli epizod CLARE, podkreślając ryzyko nawrotu, jak również przegląd objawów należy zwrócić uwagę na może być również pomocne. Pamiętaj, aby zapewnić również łatwy sposób dla pacjentów, aby skontaktować się z biurem w przypadku nagłego problemu, tak aby skończyć w najlepszych rękach możliwe w przypadku wystąpienia kolejnego powikłania.

Dr Sicks jest adiunktem w Illinois College Of Optometry w Chicago. Jest zaangażowana w program nauczania soczewek kontaktowych, a także pełni funkcję lekarza prowadzącego klinicznego w Centrum Doskonałości klinicznej Cornea w Illinois Eye Institute.

1. Dumbleton K, Jones L. rozszerzone i ciągłe zużycie. w podręczniku klinicznym soczewek kontaktowych. E. Bennett and V. Henry, Eds. Williams i Wilkins. 2008:410-443.
2. Stapleton F, Keay L, Jalbert I I Cole N. epidemiologia infiltracji związanych z soczewkami kontaktowymi. Optom Vis Sci. 2007;84(4):257-272.
3. Sweeney DF, Jalbert I, Covey m, et al. Kliniczna charakterystyka nacieków rogówki obserwowanych przy miękkich soczewkach kontaktowych. Rogówka. 2003;22(5):435-442.
4. Sankaridurg PM, Holden BA, Jalbert I. zdarzenia niepożądane i infekcje: które z nich i ile? W e. Sweeney D, Silicone Hydrożels: Continuous Wear Contact Lenses (PP. 217-274). Oxford: Butterworth-Heinemann.
5. Sankaridurg PR, Willcox MD, et al. Haemophilus influenzae przylega do soczewek kontaktowych związanych z powstawaniem ostrego zapalenia oka. J Clin Microbiol. 1996;34(10):2426-2431.
6. Nichols JJ. Raport Roczny: Soczewki Kontaktowe 2013. Kontakt Lens Spectrum; 29 (Styczeń 2014): 22-28.
7. Zantos SG, Holden BA. Zmiany oczne związane z ciągłym zużyciem soczewek kontaktowych. The Australian Journal of Optometry. 1978;61(12):418-26.
8. Nilsson, S. siedmiodniowe przedłużone noszenie i 30-dniowe ciągłe noszenie miękkich silikonowo-hydrożelowych soczewek kontaktowych o wysokiej przepuszczalności tlenu: randomizowane, roczne badanie z udziałem 504 pacjentów. CLAO J. 2001;27(3):125-36.
9. Stapleton F, Keay L, Jalbert I, Cole N. Zmieniona Odpowiedź Spojówek Po Zapaleniu Rogówki Związanym Z Soczewkami Kontaktowymi. Rogówka. 2003;22(5):443-7.
10. Sankaridurg PM, Vuppala N, Sreedharan A, et al. Bakterie Gram-ujemne i soczewki kontaktowe wywołały ostre czerwone oko. Indian J Ophthalmol, 1996;44(1):29-32.
11. Crook, T. nacieki rogówki z zaczerwienieniem oka związane z czasem dłuższego noszenia. J Am Optom Assoc. 1985;56(9):698-700.
12. Holden BA, La Hood D, Grant T, et al. Bakterie Gram-ujemne mogą wywoływać reakcje ostrego efektu czerwonych oczu związane z soczewkami kontaktowymi (CLARE). CLAO J. 1996;22 (1): 47-52.
13. Binder PS. Fizjologiczne efekty przedłużonego noszenia miękkich soczewek kontaktowych. Okulistyka. 1980;87(8):745-9.
14. Robboy MW, Comstock TL, Kalsow CM. Nacieki Rogówki Związane Z Soczewkami Kontaktowymi. CLAO J 2003;29(3):146-54.
15. Sweeney DF, Grant T, Chong MS, et al. Nawrót ostrych stanów zapalnych z przedłużonym zużyciem hydrożelu. Invest Opthalmol Vis Sc 34: S1008.