CAVH in the Combat Environment: a Case Report and Lessons Learned in Southern Afghanistan

Streszczenie

wprowadzenie

ostre uszkodzenie nerek jest dobrze zdefiniowaną comorbidity po urazie urazowym zarówno w środowisku cywilnym, jak i wojskowym. Dodatkową śmiertelność związaną z niewydolnością nerek oszacowano na 84% bez nowoczesnego leczenia.1 Chociaż terapia nerkozastępcza jest dostępna w amerykańskiej medycynie wojskowej od czasu konfliktu koreańskiego, 2 ostatnie doświadczenia Wojskowe z bojową terapią nerkozastępczą maleją.3 niewydolność nerek spowodowana urazem związanym z walką pozostaje stosunkowo rzadka, ale wciąż potencjalnie śmiertelna.

Współczesne konflikty w Iraku i Afganistanie koncentrowały się przede wszystkim na stabilizacji pola i szybkiej ewakuacji medycznej ofiar, zamiast umieszczania dedykowanych zasobów nerkowych w środowisku przyszłościowym.1,4 funkcjonalnie istnieją cztery poziomy opieki w kontinuum ewakuacji medycznej ofiar, począwszy od pomocy Medyka bojowego/pierwszej pomocy na poziomie roli 1. Głównym celem na tym poziomie są interwencje ratujące życie: Kontrola krwotoku, Ochrona dróg oddechowych i oddychania oraz podstawowa resuscytacja przed przyspieszonym transferem. Poziom role 2 składa się z zasobów chirurgicznych skupionych na operacjach kontroli uszkodzeń, bez możliwości przetrzymywania pacjentów. Natychmiastowe przeniesienie do poziomu roli 3 pozwala na dalsze interwencje chirurgiczne i podspecjalistyczne, a także krótkoterminową opiekę krytyczną. Przemieszczanie się pacjenta z tego poziomu odbywa się za pośrednictwem transportu lotniczego do opieki krytycznej, zazwyczaj do opieki na poziomie 4 w Landstuhl w Niemczech lub w kontynentalnych Stanach Zjednoczonych, gdzie można przeprowadzić kompleksową ocenę, ostateczną i długoterminową opiekę. Dializa jest dostępna głównie tylko w ośrodkach poziomu 4, chociaż jedna placówka poziomu 3, Craig Joint Theater Hospital w Bagram, Afganistan, ma obecnie zdolność do krótkotrwałej ciągłej terapii nerkozastępczej.

ten system opieki zapewnił najniższą śmiertelność bojową w historii dla ofiar w USA i koalicji. Jednak system ten nie jest dostępny dla lokalnych cywilów lub partnerów kraju przyjmującego, którzy również mogą ponieść straty. Wraz ze spadkiem ofiar ze strony USA i członków koalicji nastąpiła stopniowa zmiana w kierunku leczenia ofiar w kraju przyjmującym. Ponieważ ofiary z kraju przyjmującego nie mogą korzystać z opisanego powyżej systemu ewakuacji medycznej, często zasoby medyczne USA muszą polegać na zasobach kraju przyjmującego do dyspozycji pacjentów. Chociaż w Afganistanie istnieją pewne możliwości w zakresie niewydolności nerek i dializy, w tym nowe możliwości przeszczepu nerki, aktywa te są rzadkie i niedostępne dla większości populacji.5

istnieje wiele doniesień w literaturze o stosowaniu zarówno otrzewnowej, jak i hemodializy w ustawianiu naprzód, dla Partnerów kraju przyjmującego, jak i cywilów, dla wielu wskazań.6,7 zgłaszamy tutaj przypadek polytraumy bojowej powikłanej ostrym uszkodzeniem nerek, z zastosowaniem ciągłej hemofiltracji tętniczo-żylnej (CAVH) w ustawieniu roli 3, aby skutecznie usunąć mocznicę i usunąć objętość, bez użycia urządzenia do dializy. Jest to pierwszy przypadek dializy w szpitalu NATO Role 3 Combat hospital w południowym Afganistanie i stanowi możliwe tanie i mało kosmiczne rozwiązanie w przypadku urazowego uszkodzenia nerek w działaniach wdrożeniowych i humanitarnych.

przypadek

ten pacjent był około 35-letnim mężczyzną afgańskiej armii narodowej, który został ranny przez improwizowane urządzenie wybuchowe. Doznał urazu tuż poniżej amputacji kolana, zniekształconej, nieuregulowanej lewej kończyny dolnej, a także miał penetrujące rany brzucha i krocza. Był pod opieką w terenie i poddany wstępnym zabiegom resuscytacyjnym w placówce roli 2. Dane o jego opiece przedszpitalnej są ograniczone, ale zgłoszono, że miał głębokie niedociśnienie w terenie. W placówce roli 2 przeszedł laparotomię rozpoznawczą i proktoskopię w celu oceny urazu krocza/odbytnicy. Jego prawa kończyna dolna była ubrana, a aktywne krwawienie w lewej kończynie dolnej wymagało podwiązania żyły podkolanowej i tętnicy w celu opanowania krwotoku. Przeszedł transfuzję krwi w placówce roli 2 i został zgłoszony przez jego zespół terapeutyczny, że ma wysypkę w związku z reakcją na transfuzję.

w wyniku trwających działań bojowych, 24 godziny po początkowej kontuzji zgłosił się do służby w roli 3. Po przybyciu do placówki roli 3 pacjent był hemodynamicznie labilny, ale zareagował na dalszą transfuzję produktu krwi. Przybył intubowany. Kreatynina po przybyciu wynosiła 0,9 mg / dL, a azot mocznikowy we krwi (BUN) 16 mg / dL. Biorąc pod uwagę mechanizm uderzeniowy urazu, został wysłany na obraz osiowy. Ten “pan-scan” składa się z obrazowania bez kontrastu głowy i szyi, a następnie obrazowania kontrastowego od głowy do górnej części ud. Jego całkowite obciążenie kontrastowe z tego Skanu wynosiło 150 mL preparatu Omnipaque. Następnie został zabrany na salę operacyjną, gdzie poddano go powtórnemu badaniu jamy brzusznej i kolostomii odwracalnej, resekcji uszkodzenia jelita cienkiego, a brzuch pozostawiono otwarty i z nieciągłością jelit. Zauważono u niego masową utratę tkanek miękkich i mięśni w obu nogach, a to było traktowane początkowo z amputacją kolana po lewej stronie i rewizją traumatycznej amputacji poniżej kolana po prawej. Przeszedł także płukanie rany krocza i uda.

w ciągu 24 godzin od przybycia poziom kreatyniny wzrósł do 2.2 mg/dL, a jego stężenie potasu wzrosło do 5,4 mmol/L. przypuszcza się, że było to wtórne do połączenia wstrząsu krwotocznego, rabdomiolizy i nefropatii wywołanej kontrastem. Jego jakość moczu została zauważona jako brązowoczerwona, a do diagnostyki różnicowej dodano wywołaną hem-pigmentem ostrą martwicę kanalików wtórną do rabdomiolizy. Jego niewydolność nerek była początkowo leczona agresywną resuscytacją krystaloidów, alkalinizacją moczu oraz próbą mannitolu i wodorowęglanu (zgodnie z protokołem Renal Disaster Relief Task Force/European Renal Best Practice ‘ s protocol)8 w dniu 2 szpitala. W ciągu następnych 5 d jego poziom kreatyniny nadal wzrastał, podobnie jak jego bułka, podczas gdy poziom wydalania moczu znacznie się zmniejszył (Fig. 1 i 2).

w rezultacie, przez następne 5 d, pozostawał on znacznie przeładowany płynem (szacowany na 21 l dodatniego salda), ponieważ świadomie próbowaliśmy promować ratunek nerek kosztem zaburzeń oddychania. Jego wsparcie respiratora wzrosło i zmieniono strategię wentylacji na niską objętość pływów (6 cm3 / kg) z wymaganym dodatnim ciśnieniem wydechowym wzrastającym z 8-15 mmHg, A ułamek zainspirowanego poziomu tlenu wzrósł z 40% do 70% w dniach szpitalnych 3-5. Chirurgicznie, był w stanie mieć zamknięty brzuch, amputację lewej kończyny dolnej zamkniętą powyżej kolana, a prawą kończynę dolną zamkniętą poniżej kolana. Jego rany na tkankach miękkich leczono podciśnieniową terapią ran (rys. 3).

w 6. dniu pobytu w szpitalu pacjent był oligurowy, moczowodowy (BUN 100 mg / dL) oraz w zespole umiarkowanej ostrej niewydolności oddechowej o stosunku P:F wynoszącym 142. Odbyła się wielodyscyplinarna dyskusja i zdecydowaliśmy się kontynuować CAVH, aby rozwiązać problemy przeciążenia płynów i mocznicy.

lewa wspólna tętnica udowa była wybranym miejscem cewnika dopływu tętnicy. An 11-Ks. pochwa została wybrana i umieszczona we wspólnej tętnicy udowej za pomocą wskazówek ultrasonograficznych i standardowych technik. Heparynizację terapeutyczną podawano przed kaniulacją tętniczą. Ten większy cewnik został wybrany w celu zapewnienia maksymalnego przepływu tętniczego, a ponieważ pacjent miał już amputację powyżej kolana po lewej stronie, uważano, że ewentualne powikłania zatorowe będą minimalne. Duży otwór (14 Fr.) kaniulę umieszczono w przeciwległej żyle udowej. Filtr NxStage (Nxstage Medical, Lawrence, MA, USA) został usunięty ze standardowego opakowania (zwykle używanego do Ustawienia urządzenia w NxStage Medical, Lawrence, MA, USA), a wszystkie przewody zostały wyprodukowane. Dodatkowe porty infuzyjne były zamknięte, a port odpływowy był przymocowany do worka drenażowego Foleya (Fig. 4–6). Porty zostały połączone z kaniulami tętniczymi i żylnymi, a urządzenie zostało zabezpieczone na miejscu za pomocą kombinacji opatrunków Ioban i taśm (rys. 7).

przez następne 48 godzin pacjentka była leczona na oddziale intensywnej terapii. Chemikalia były pobierane co 2 h. Pacjentowi poddano heparynizację z docelowym czasem częściowej tromboplastyny (PTT) wynoszącym 80-100, aby zapobiec krzepnięciu filtra. Pacjent uzyskiwał średnio 1200-1350 cc/h odpływu (zakres 825-1, 625 cc / h), który był zastępowany przez oddzielny dostęp dożylny w stosunku od 0,5:1 do 1:1 w zależności od stanu hemodynamicznego pacjenta, z klinicznym celem płynu 3-5 L ujemnym na dobę. Wydalanie moczu wynosiło od 5 do 25 cm3 / h. W celu poprawy klirensu moczowego przeciwprąd 4.0 mmol / L multibic dialsylate potasu (Fresenius Medical Care, North America, Waltham, MA) dodano do systemu za pomocą wlewu Belmont rapid (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA) z szybkością 600-1000 cm3/h. pacjent wymagał częstego uzupełniania wapnia i sporadycznego uzupełniania potasu, ale ogólne nieprawidłowości elektrolitowe były łatwe do opanowania. Jak pokazano na fig. 1 i 2 (wykresy BUN CR), w ciągu 48 godzin poziom kreatyniny spadł z piku 8,3 mg / dL do 4,7 mg/dL, a poziom BUN spadł z piku 101 mg/dL do 63 mg/dL. Szacowane usunięcie płynu netto w ciągu 48 godzin wynosiło około 6 L. w respiratorze pacjent mógł zostać odstawiony do wartości FiO2 50% z peep 5 i podtrzymaniem ciśnienia 20, przy odpowiednim stosunku P: F przy dekanulacji 210. Po 48 godzinach CAVH pacjent został zabrany z powrotem na salę operacyjną w celu dekannulacji, co wymagało bezawaryjnej naprawy lewej tętnicy udowej.

pooperacyjnie pacjent był poddawany ciągłemu dodatniemu ciśnieniu w drogach oddechowych i był w stanie ekstubować następnego ranka pomimo utrzymującego się złego stanu psychicznego. Pacjent był w stanie utrzymać drogi oddechowe, oddychanie i hemodynamikę bez wsparcia i został bezpiecznie przeniesiony do lokalnego szpitala kraju przyjmującego bez trudności. Niestety, gdy pacjent został przeniesiony do szpitala kraju przyjmującego, podjęto decyzję o nie przenoszeniu pacjenta do centrum dializ kraju przyjmującego, a my zostaliśmy poinformowani, że pacjent zmarł 4 d po przeniesieniu z naszej placówki.

dyskusja

ten przypadek jest pierwszym zastosowaniem dializy, CAVH w tym przypadku, w NATO Role 3 Combat hospital w południowym Afganistanie. Dzięki wsparciu lokalnych zasobów wojskowych udało nam się uzyskać standardowe filtry i dializę, a następnie przy użyciu dostępnych lokalnie materiałów stworzyć tymczasowe możliwości dializy bez użycia Maszyny do dializy lub pompy. Nasze cele kliniczne były specyficzne i predefiniowane, a mianowicie Kontrola mocznicy i przeciążenia płynów przez 48 h, co pozwoliło pacjentowi wyjść z respiratora. W tym przypadku wyzwolenie respiratora było konieczne do przeniesienia do długoterminowego ośrodka dializ w kraju przyjmującym, ponieważ pacjent nie kwalifikował się do dalszego transportu wojskowego, a lokalna ewakuacja powietrzna kraju przyjmującego nie miała wsparcia respiratora. Uważamy, że zapewnienie pacjentowi tymczasowego CAVH i usunięcie ponad 6 L płynu pomogło poprawić stan objętości pacjenta i zespół ostrej niewydolności oddechowej i przyczyniło się do pomyślnego odstawienia od respiratora, chociaż zdajemy sobie sprawę, że mogły być inne czynniki.

chociaż przyczyna ostrej niewydolności nerek u tego pacjenta jest niewątpliwie wieloczynnikowa, rabdomioliza prawdopodobnie odegrała znaczącą rolę na wczesnym etapie leczenia. Urazowe uszkodzenie mięśni uwalnia cząsteczki hemu-pigmentu hemoglobinę i mioglobinę do krwiobiegu, które po filtrowaniu przez nerki mogą powodować ostrą martwicę kanalików poprzez zwężenie naczyń i niedrożność kanalików prowadzącą do bliższego uszkodzenia kanalików.9-11 w przypadku urazu zaleca się wczesne rozpoczęcie dializy w przypadku ostrej martwicy kanalików hemu-pigmentu. Predyktorami klinicznymi słabych wyników są wiek >50 lat, Płeć żeńska, kreatynina >2,2 mg/dL, wapń <7,5 mg/dL, kinaza kreatyniny >40 000 j./l, fosforan >5,4 mg/dL i wodorowęglan w surowicy <19 meq/L. wodorowęglan do alkalinizacji moczu zapobiega tworzeniu się odlewu, 13 mannitol do powodowania diurezy osmotycznej i minimalizowania wewnątrzkubulowego osadzania hemu-pigmentu i tworzenia odlewu,oraz dożylne bolusy płynu w celu utrzymania wydajności moczu >200 na godzinę.8 niestety, te terapie ratujące nerki rzadko są skuteczne w przypadku urazowej niewydolności nerek i często wymagana jest dializa.

CAVH jest dobrze opisaną opcją dializy14, 15, która została opisana w kilku opisach przypadków w warunkach wojskowych, 1 chociaż jest obecnie rzadko stosowana w erze nowoczesnej ciągłej terapii nerkozastępczej. Jednak w warunkach niedostatecznego zasobu pozwala na dializę lub ultrafiltrację bez potrzeby użycia maszyny lub pompy i pozostaje użytecznym narzędziem, jak w naszym przypadku. Ograniczenia tej techniki obejmują ryzyko dostępu do tętnic, pracochłonne techniki i brak znajomości personelu z powodu braku doświadczenia. Dodalibyśmy, że potrzebne jest agresywne zarządzanie elektrolitem i wymiana, co wymaga możliwości laboratoryjnych na miejscu. Jest również zasobochłonny i wymaga znacznej ilości płynów zastępczych, które nie są powszechnie dostępne w warunkach bojowych. Dodatkowo, potrzeba ogólnoustrojowego przeciwzakrzepowego może być problematyczna u pacjentów wielotarczowych. Poza pacjentem z urazowym uszkodzeniem mózgu czujemy, że ryzyko antykoagulacji można łatwo złagodzić. Ustalamy cel PTT 2-3 razy normalny. Ponieważ mieliśmy tylko trzy filtry, uznaliśmy, że ważne jest podniesienie naszego celu PTT w celu przedłużenia żywotności filtra.

pozytywnie, Ta konfiguracja CAVH stanowi niskobudżetowe, tanie i mało przestrzenne rozwiązanie problemu traumatycznej niewydolności nerek, które nie wymaga specjalistycznej wiedzy. Mieliśmy Luksus chirurga naczyniowego do pomocy w dostępie do tętnic, a także wielu certyfikowanych intensiwistów znających dializę, ale nie uważamy, że jest to konieczne. Zdecydowaliśmy się na kaniulację zarówno tętnicy, jak i żyły z dużymi osłonami otworowymi, aby zapewnić odpowiedni przepływ i ze względu na ograniczone opcje cewnika. 11-Ks. kaniula tętnicza wymaga otwartej naprawy tętnicy po usunięciu. Z perspektywy czasu, biorąc pod uwagę odpowiednie (czasami nadmierne) natężenie przepływu i ścieków, które uzyskaliśmy, czujemy, że standardowy 8,5-Fr. Cewnik Cordis w każdym naczyniu byłby odpowiedni, eliminując potrzebę jakiejkolwiek naprawy tętnic.

uznaliśmy, że ważne jest, aby mieć dobrze zdefiniowane cele kliniczne i plan usposobienia przed rozpoczęciem tej terapii. Zakładając, że pacjent będzie wymagał długotrwałej dializy, pracowaliśmy nad zorganizowaniem planu dyspozycyjnego z systemem medycznym kraju przyjmującego, który obejmował przeniesienie do centrum dializ. Wszystkie obrażenia pacjenta były niezależnie odzyskiwane, i wierzyliśmy, że rozsądna próba odstawienia respiratora i ekstubacji dała mu jedyną szansę na przeniesienie przez lokalny system. Aby to osiągnąć, pacjent wymagał dializy, a my uznaliśmy, że potencjalne korzyści znacznie przewyższają ryzyko związane z dobrze opisaną terapią. Mimo że rozwiązania infrastruktury medycznej kraju, który nie dysponuje zasobami i jest rozdarty wojną, są poza tą dyskusją, uważamy, że zaoferowaliśmy najlepszą i jedyną terapię, która dała szansę na wyzdrowienie temu pacjentowi.

w miarę rozwoju przyszłej doktryny można rozważyć potrzeby kraju przyjmującego w zakresie ostrej i przewlekłej dializy. Co ważne, przyszłe operacje mogą wymagać długotrwałej opieki w terenie, bez możliwości natychmiastowej ewakuacji medycznej. Departament Zdrowia określił długotrwałą opiekę polową jako jeden z sześciu głównych priorytetów badawczych.16 Dializa przednia, jak również inne pozaustrojowe systemy podtrzymywania życia, takie jak pozaustrojowe dotlenienie błon, jest obecnie rozważana do roli 3 poziomu (a może nawet dalej do przodu).17 CAVH może być dodatkową opcją dla właśnie tych scenariuszy, ponieważ niezależna modalność musi być ułożona w tandemie z pozaustrojowym obwodem natleniania membrany.18. układ CAVH jest niedrogim, mało przestrzennym rozwiązaniem w przypadku urazowej niewydolności nerek w urazach wojskowych i humanitarnych, które nie zależy od elektryczności ani wody do wykonywania dializy. Pozwala to na stosowanie CAVH zarówno w miejscach, w których dializa nie jest zwykle wykonywana, jak w naszym przypadku, ale także daje możliwość dializy w przypadku masowych ofiar, w których potrzeba dializy przewyższa możliwości dializacyjne szpitala lub jednostki wojskowej, takie jak wielokrotne urazy zmiażdżenia, wielokrotne oparzenia lub terroryzm chemiczny.

wniosek

niewydolność nerek jest wtórnym powikłaniem ostrego urazu, a zdolność do wykonywania ostrej dializy może uratować życie. Chociaż zasoby były ograniczone, udało nam się stworzyć tymczasowy system dializacyjny w środowisku forward z filtrem i powszechnie dostępnym sprzętem, który nie wymagał Maszyny do dializy. Choć wcześniej opisywane w literaturze dla scenariuszy surowych i humanitarnych, jest to pierwsze opisane zastosowanie CAVH w szpitalu NATO Role 3 w Afganistanie. Ponieważ wojsko przewiduje i przygotowuje się do przyszłych scenariuszy bitewnych, które będą wymagały długotrwałej opieki w terenie, technika ta stanowi kolejne potencjalne narzędzie dla rozmieszczonych zespołów urazowych w celu poprawy dalszej opieki i pomocy w powiększeniu zakładów leczenia wojskowego w przypadku masowych ofiar, takich jak obrażenia od zmiażdżenia i poparzenia lub terroryzm chemiczny na dużą skalę.

podziękowania

chcielibyśmy podziękować personelowi wielonarodowej jednostki medycznej NATO Role 3 w Kandaharze w Afganistanie. Przekraczanie granic, zaufanie do przywództwa klinicznego i myślenie nieszablonowe pozwoliły na skuteczną opiekę nad wieloma rannymi pacjentami.

konflikt interesów

poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autorów i niekoniecznie odzwierciedlają oficjalną politykę lub stanowisko Departamentu Marynarki Wojennej, Departamentu Armii, Departamentu Obrony ani rządu USA. Praca ta nie była finansowana. Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zadeklarowania.