Chirurgia dziecięca wodniak i przepuklina leczenie i zarządzanie

chociaż przepukliny i wodniaki są podobne, ich naturalne historie różnią się. Samoistne zamknięcie nie występuje w przepuklinach Franka, a ryzyko uwięzienia jest znaczne. W szczególności ryzyko uwięzienia jest wysokie u wcześniaków. Aż 60% przepuklin u wcześniaków w ciągu pierwszych 6 miesięcy po urodzeniu; tak więc przepukliny powinny być korygowane tak szybko, jak to możliwe u tych dzieci. Z tych powodów naprawa chirurgiczna jest ogólnie akceptowana jako odpowiednie leczenie przepukliny pachwinowej u dzieci i dorosłych.

w przeciwieństwie do przepuklin u niemowląt, wiele wodniaków u noworodków ustępuje z powodu samoistnego zamknięcia PPV wcześnie po urodzeniu. Pozostałość niekomunikującego się wodniaka nie woskuje się i nie zanika w objętości, nie ma śladu jedwabnej Rękawiczki. Płyn w wodniaku jest zwykle wchłaniany ponownie, zanim niemowlę osiągnie wiek 1 roku. Ze względu na te fakty obserwacja jest często właściwa dla wodniaków u niemowląt.

poniżej znajdują się wskazania do naprawy wodniaka:

• niepowodzenie ustępowania w wieku 2 lat-badanie przeprowadzone przez Kurobe i wsp. wykazało, że jedna trzecia pacjentów w wieku powyżej 2 lat z bezobjawowym wodniakiem doświadczyła samoistnego ustąpienia ; autorzy zalecali wstępny okres leczenia zachowawczego przed zabiegiem u dzieci z bezobjawowym wodniakiem, po 2 roku życia
• ciągły dyskomfort
• Powiększenie lub woskowanie i zmniejszanie objętości
• nieestetyczny wygląd
• zakażenie wtórne (bardzo rzadko)

przepuklina lub wodniak może wystawać sporadycznie. Nierzadko wybrzuszenie w pachwinie dziecka jest zauważane przez rodziców lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Często tego wybrzuszenia nie można odtworzyć podczas konsultacji, ale pogrubienie struktur powrózka nasiennego po tej samej stronie z historią wybrzuszenia lub znaku “jedwabnej Rękawiczki” sugeruje PPV. Taka sytuacja jest wystarczającym wskazaniem do badania pachwinowego. Zdjęcie obszaru, w którym występuje wybrzuszenie, może pomóc w wyjaśnieniu diagnozy.

następujące szczególne względy dotyczą czasu operacji:

• jeśli nie można zmniejszyć przepukliny więzadłowej lub objawy sugerują, że przepuklina jest uduszona, zaplanuj operację w trybie awaryjnym
• u niemowląt urodzonych o pełnym terminie bez historii uwięzienia, zaplanuj operację tak szybko, jak to możliwe w warunkach ambulatoryjnych
• dla noworodków o masie ciała 1800-2000 g, zaplanuj operację przed wypisem ze szpitala
• w przypadku wcześniaków w wieku poporodowym poniżej 60 tygodni należy jak najszybciej zaplanować operację z 24-godzinne monitorowanie pooperacyjne bezdechu i innych powikłań związanych ze znieczuleniem

szczegóły operacyjne

zbadaj dziecko, aby potwierdzić obecność jąder. Zrób małe nacięcie pachwinowe.

wprowadź kanał pachwinowy i rozczłonkuj processus vaginalis (PV), który jest workiem przepuklinowym lub workiem wodnym, wolnym od nasieniowodów i naczyń. Powiększenie optyczne jest korzystne, zwłaszcza u wcześniaków i małych dzieci.

jeśli zawartość worka (tj. narządy brzucha, płyn) wydają się normalne, zmniejszyć je do brzucha. Jeśli zawartość worka wydaje się zagrożona lub nie może być zmniejszona, otwórz worek i powiększ pierścień pachwinowy. Niedokrwienie jelit może wykazywać poprawę unaczynienia. Zawartość martwicy powinna zostać wycięta. Podwiązać worek w pierścieniu wewnętrznym lub nad nim.

jeśli uszkodzenie dotyczy jądra, jądro jest dostarczane do nacięcia, a dalszy koniec worka jest wycinany lub osadzany wokół jąder (operacja butelkowa). Procedury te zaleca się, aby uniknąć późniejszego rozwoju pooperacyjnego niekomunikującego wodniaka.

zmień położenie jądra w mosznie. Jeśli jądro nie pozostaje w dolnej części moszny, może występować wnętrostwo i należy wykonać orchiopeksję w tym czasie.

sprawdzić pierścień wewnętrzny, aby upewnić się, że zawartość jamy brzusznej jest całkowicie zmniejszona. Wzmocnij wewnętrzny pierścień, jeśli został otwarty lub wydaje się większy niż normalny kaliber.

znieczulenie miejscowe można wstrzyknąć podskórnie lub wykonać blok nerwu pachwinowego. Zszyć warstwy powięziowe i skórę zamkniętą.

badanie Kontralateralne z przepukliną pachwinową wykonuje się zgodnie ze wskazaniami. Gdy występuje przepuklina pachwinowa, niektórzy urolodzy i chirurdzy wykonują badanie przeciwnej pachwiny. Ma to na celu wykrycie utajonego PPV (5% przypadków), które może prowadzić do przepukliny po przeciwnej stronie (przepuklina przeciwstronna metachroniczna.)

test Goldsteina może być użyty do określenia, kiedy wykonać badanie przeciwstawne, ale może to nie być rozstrzygające. W tym teście brzuch jest wdmuchiwany powietrzem lub gazem przez worek przepuklinowy, który jest otwarty podczas operacji. Krepitus w przeciwległej pachwinie jest pozytywnym wynikiem testu, sugerującym kontralateralną PPV i uzasadniającym kontralateralną eksplorację. Alternatywnie, laparoskop może być używany do wykrywania utajonego przeciwstawnego PPV.

rola laparoskopii

Laparoskopia ma ewoluującą rolę w chirurgii wodniaka i przepukliny. Laparoskopia rozpoznawcza może być przeprowadzana przez oddzielne nacięcie na pępku lub przez worek przepuklinowy, po jego otwarciu. Pozwala to na kontrolę pierścienia pachwinowego po stronie przeciwnej i ocenę drożności. W razie potrzeby można wykonać dodatkowe procedury.

laparoskopowa naprawa przepukliny nie była wykonywana tak często u dzieci, jak u dorosłych. Kilka europejskich ośrodków stosowało technikę, w której worek przepuklinowy nie jest wycięty, ale po prostu zamknięty na szyi szwem. Siatka nie była stosowana tak często u dzieci, jak u dorosłych. Początkowe wyniki były korzystne, choć częstość nawrotów była wyższa niż w przypadku otwartej naprawy.

seria Kaya i wsp.z Niemiec przedstawiła korzystne wyniki z podejściem laparoskopowym w porównaniu z redukcją i naprawą uwięzionych przepuklin pachwinowych u dzieci. Autorzy nie zgłaszali żadnych komplikacji ani nawrotów; jednak szczegóły i długość obserwacji nie zostały jasno określone.

badanie przeprowadzone przez Saka i wsp.z Japonii porównujące laparoskopowe zamknięcie pozaotrzewnowe z tradycyjną otwartą naprawą wykazało, że technika laparoskopowa była bezpieczna i skuteczna w przypadku przepuklin pachwinowych i wodniaków u dzieci, niezależnie od wieku, płci lub uwięzienia, i zasugerowało, że takie podejście może zmniejszyć częstość występowania przepuklin śródstopniowych.

w systematycznym przeglądzie 15 opublikowanych badań (N = 2920) laparoskopowej naprawy wodniaka u dzieci, Jin i wsp.stwierdzili, że procedura ta wydaje się być bezpieczna i skuteczna. Większość badań stosowała podejście pozotrzewnowe; tylko kilka stosowało podejście dootrzewnowe. Worek z wodniakiem pozostawiono sam w 10 badaniach i wycięto lub przecięto w zaledwie pięciu. Szwy niewchłanialne były częściej stosowane do podwiązywania worka z wodniakiem niż materiały wchłanialne. Powikłania operacyjne występowały rzadko i nie miały znaczącego wpływu na Podtyp wodniaka, podejście chirurgiczne, materiał szwu ani Postępowanie w worku wodnikowym.

systematyczny przegląd i metaanaliza laparoskopowej i otwartej naprawy pachwinowej u dzieci autorstwa Kantora i wsp.nie wykazały różnicy między tymi dwoma podejściami w odniesieniu do częstości nawrotów, czasu operacji i długości hospitalizacji; jednakże naprawa laparoskopowa wiązała się z wyższym ryzykiem infekcji rany i mniejszym ryzykiem wznoszenia jąder. Laparoskopowe podejście dawało również chirurgowi szansę na zbadanie i naprawę strony przeciwnej, jeśli to konieczne.

opracowano jednoportowe metody laparoskopowe, które wydają się być zarówno skuteczne, jak i bezpieczne.

technika przezskórnego szwu wewnętrznego pierścienia (PIRS) wydaje się być bezpieczna i skuteczna w laparoskopowej naprawie dziecięcej przepukliny pachwinowej. Może to być szczególnie przydatne u dziewcząt, którym brakuje powrózka nasiennego i innych struktur, które mogą prowadzić do powikłań z tym podejściem u chłopców.