Choroby przenoszone drogą płciową: aktualizacja wytycznych dotyczących ponownego testowania i strategii zapobiegania reinfekcji

około 20 milionów nowych chorób przenoszonych drogą płciową (STD) występuje w Stanach Zjednoczonych każdego roku.1 Aby pomóc świadczeniodawcom opieki zdrowotnej (HCP) w leczeniu tych zakażeń i zapobieganiu nowym infekcjom, CDC wydała wytyczne leczenia chorób przenoszonych drogą płciową, 2015, aktualizację raportu z 2010 r.2 te zaktualizowane wytyczne obejmują dziewięć nowych tematów, z których jeden pociąga za sobą ponowne badanie w celu wykrycia powtórnej infekcji—temat tego artykułu.

co najmniej 1 na 10 kobiet zostaje ponownie zakażona po leczeniu chlamydii lub rzeżączki, a do 1 na 6 zostaje ponownie zakażona po leczeniu rzęsistkowicy.3,4 nieleczona chlamydia lub rzeżączka może zwiększać ryzyko rozwoju choroby zapalnej narządów miednicy mniejszej (PID), niepłodności, ciąży pozamacicznej i przewlekłego bólu miednicy. W rzeczywistości kobiety z chlamydia lub rzeżączki reinfekcji może mieć jeszcze większe ryzyko PID i ciąży pozamacicznej niż te z pierwszego zakażenia.3 nieleczona rzęsistkowica może zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu.5

ponowne badanie kilka miesięcy po diagnozie i leczeniu chlamydii, rzeżączki lub rzęsistkowicy może wcześnie wykryć powtarzające się zakażenie i może być stosowane w celu poprawy działań zapobiegawczych opartych na populacji.6, 7 CDC zaleca ponowne badanie każdej kobiety lub mężczyzny, u którego uzyskano wynik dodatni na chlamydię lub rzeżączkę, oraz każdej kobiety, u której uzyskano wynik dodatni na rzęsistkowica, 3 miesiące po leczeniu.

warto zauważyć, że ponowne badanie do reinfekcji i test wyleczenia (TOC) nie są takie same. TOC jest wykonywane 3-4 tygodnie po leczeniu, jeśli istnieją obawy dotyczące utrzymywania się zakażenia pomimo leczenia. Zaleca się przeprowadzenie TOC, jeśli objawy zakażenia utrzymują się lub jeśli podejrzewa się brak przestrzegania schematu leczenia. TOC jest również zalecane po leczeniu chlamydii w czasie ciąży.

ponowne badanie na powtórne zakażenie może czasami wykryć uporczywe zakażenie. W większości przypadków jednak infekcje stwierdzone przy ponownym badaniu są reinfekcjami, przenoszonymi przez nieleczonego wcześniejszego partnera lub zakażonego nowego partnera.Ponowne badanie 4, 8, 9 pozwala na wcześniejsze leczenie reinfekcji, co może zapobiec powikłaniom i dalszemu przenoszeniu. Ponadto ponowne badanie, niezależnie od tego, czy wyniki są pozytywne, czy negatywne, daje HCP możliwość ponownego rozważenia tematu redukcji ryzyka choroby wenerycznej u pacjentów.

czy powtórzenie wystarczy? W jaki sposób HCPs może leczyć swoich pacjentów i ich partnerów, aby zmniejszyć ryzyko reinfekcji?

jedną z głównych strategii CDC w zakresie zapobiegania i kontroli chorób przenoszonych drogą płciową jest zachęcanie pracowników służby zdrowia do przeprowadzenia dokładnej oceny ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową i doradzanie pacjentom w zakresie sposobów uniknięcia tych chorób—poprzez zmianę ich zachowań seksualnych i korzystanie z zalecanych usług prewencyjnych. HCP mogą korzystać z broszury CDC, Przewodnika po historii seksualnej, w szczególności w odniesieniu do pięciu P zdrowia seksualnego-partnerów, praktyk, ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, historii chorób przenoszonych drogą płciową i zapobiegania ciąży—w celu oceny ryzyka behawioralnego STD/HIV pacjentów.10

drugą ważną strategią jest ocena, leczenie i doradztwo partnerów seksualnych osób z chorobą weneryczną. Czas spędzony na doradzaniu pacjentom na temat znaczenia powiadamiania partnerów wiąże się z lepszymi wynikami powiadamiania.11 niektóre dowody sugerują, że dostarczanie pacjentom pisemnych informacji do dzielenia się z partnerami seksualnymi może zwiększyć częstość leczenia partnera.Jeśli to możliwe, HCPs powinien poprosić pacjentów o zabranie ze sobą głównego partnera płciowego podczas powrotu na leczenie, tak aby obie osoby mogły być leczone jednocześnie. Chociaż takie podejście może być skuteczne dla głównego partnera, 13 może nie być wykonalne dla dodatkowych partnerów seksualnych.14

przyspieszona terapia Partnerska (EPT),15 określana również jako terapia Partnerska dostarczana przez pacjenta, to praktyka kliniczna leczenia partnerów seksualnych pacjentów, u których zdiagnozowano chlamydię lub rzeżączkę. HCP oferują leki lub recepty pacjentom, którzy następnie podają leki lub recepty swoim partnerom seksualnym, eliminując w ten sposób potrzebę, aby partnerzy zobaczyli HCP. Trzy stany badania kliniczne heteroseksualnych mężczyzn i kobiet z chlamydią lub rzeżączką wykazały, że więcej partnerów jest leczonych, gdy stosuje się EPT.16-18 we wszystkich trzech badaniach odnotowano spadki reinfekcji, a dwa wykazały znaczące spadki. W trakcie badań częstość występowania chlamydii zmniejszyła się o około 20%, a rzeżączki o około 50% w okresie obserwacji.

preferowanym podejściem do EPT jest dostarczanie pacjentom odpowiednio zapakowanych leków. Dane dotyczące skuteczności recept na EPT są ograniczone; w rzeczywistości wiele osób nie wypełnia recept wystawionych im przez partnera seksualnego. Lekom lub recepturom przewidzianym dla EPT powinny towarzyszyć instrukcje leczenia, odpowiednie ostrzeżenia dotyczące przyjmowania leków (np. jeśli partnerka jest w ciąży lub ma alergię na lek), ogólne poradnictwo zdrowotne oraz oświadczenie, w którym zaleca się, aby partnerzy szukali oceny opieki zdrowotnej pod kątem jakichkolwiek objawów choroby wenerycznej, szczególnie PID. Proszę zobaczyć stronę edukacji pacjenta na temat przyspieszonej terapii partnera dla chlamydii w tym wydaniu.

o ile nie jest to zabronione przez prawo lub inne przepisy, HCPs powinien rutynowo oferować EPT heteroseksualnym pacjentom z chlamydią lub rzeżączką, gdy HCPs nie może pewnie zapewnić, że wszyscy partnerzy seksualni pacjenta będą szukać leczenia na własną rękę. Parametry leczenia obejmują wszystkich partnerów seksualnych z poprzednich 60 dni lub najnowszego partnera, jeśli pacjent nie uprawiał seksu w ciągu 60 dni przed diagnozą.

większość stanów zalegalizowała EPT, ale pracownicy służby zdrowia powinni uzyskać najbardziej aktualne wytyczne dla swojego stanu, a także ustalić, czy ich Państwowy Departament Zdrowia ma dostępne materiały dla pacjentów EPT.19 ponadto pracownicy służby zdrowia powinni mieć świadomość klinicznych ograniczeń stosowania EPT. Ponieważ osoba stosująca EPT nie widzi HCP w tym leczeniu, osoba ta nie może otrzymać preferowanego schematu leczenia rzeżączki: pojedyncze dawki domięśniowego ceftriaksonu i doustnej azytromycyny.Zamiast tego, osoba ta będzie przyjmować doustnie cefiksym w dawce 400 mg i azytromycynę w dawce 1 g. Jeśli to możliwe, HCPs powinien nakłonić pacjentów do zażądania, aby ich partnerzy płciowi z poprzednich 60 dni byli oceniani przez HCP i leczeni preferowanym schematem leczenia rzeżączki. Jeśli istnieje możliwość wystąpienia rzeżączki w gardle, należy zachęcić osoby leczone doustnym antybiotykiem do powrotu po 14 dniach leczenia na TOC.

dane dotyczące stosowania EPT w leczeniu chlamydii lub rzeżączki u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM) są ograniczone. Opublikowane badania sugerują, że ponad 5% MSM bez wcześniejszej diagnozy HIV ma nową diagnozę zakażenia HIV, gdy jest oceniana jako partner pacjentów z chlamydią lub rzeżączką.20, 21 EPT nie powinny być stosowane rutynowo przez MSM. Pracownicy służby zdrowia powinni starać się upewnić, że ci partnerzy seksualni są badani i, w stosownych przypadkach, leczeni w kierunku zakażenia HIV i innych chorób przenoszonych drogą płciową.22, 23

chociaż istniejące dane sugerują, że EPT może odgrywać rolę w partnerskim leczeniu rzęsistkowicy, Brak dowodów sugeruje, że jest on bardziej skuteczny w zmniejszaniu reinfekcji niż leczenie na miejscu lub w drodze skierowania. Brak danych potwierdzających stosowanie EPT w przypadku kiły.24, 25

pracownicy służby zdrowia odgrywają kluczową rolę w pierwotnym zapobieganiu chorobom wenerycznym poprzez ocenę ryzyka pacjenta i doradztwo w zakresie zmniejszenia ryzyka. HCP zachęca się również do wdrażania strategii zalecanych przez CDC w celu wczesnej identyfikacji i skutecznego leczenia osób zakażonych, leczenia partnerów seksualnych oraz odpowiednich działań następczych w celu wykrycia reinfekcji i zapewnienia wczesnego leczenia.

Rewa Thompson jest adiunktem Klinicznym w Stony Brook School of Nursing w Stony Brook w stanie Nowy Jork i pielęgniarką zdrowia kobiet w Planned Parenthood w hrabstwie Nassau. Autor oświadcza, że nie ma interesu finansowego ani innego związku z żadnym produktem komercyjnym wymienionym w tym artykule.

1. Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, et al. Sexually transmitted infections among US women and men: prevalence and incidence estimates, 2008. Sex Transm Dis. 2013;40(3):187-193.
2. Wytyczne Leczenia Chorób Przenoszonych Drogą Płciową, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015; 64 (No. RR-3): 1-137.
3. Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, et al. Powtórz zakażenie chlamydią i rzeżączką wśród kobiet: systematyczny przegląd literatury. Sex Transm Dis. 2009;36(8):478-489.
4. Peterman TA, Tian LH, Metcalf CA, et al; RESPECT-2 Study Group. Wysoka częstość występowania nowych zakażeń przenoszonych drogą płciową w roku następującym po zakażeniu przenoszonym drogą płciową: przypadek ponownego rozpoznania. Ann Intern Med. 2006;145(8):564-572.
5. Choroby przenoszone drogą płciową Fact Sheet: częstość występowania, rozpowszechnienie i koszt zakażeń przenoszonych drogą płciową w Stanach Zjednoczonych.
6. Khan a, Fortenberry D, Juliar B. et al. Występowanie chlamydii, rzeżączki i rzęsistków w partnerstwach seksualnych: implikacje dla powiadomienia partnera i leczenia. Sex Transm Dis. 2005;32(4):260-264.
7. Wilson TE, Hogben M, Malka ES, et al. Randomizowane, kontrolowane badanie mające na celu zmniejszenie ryzyka zakażeń przenoszonych drogą płciową poprzez ulepszone powiadamianie partnerów oparte na pacjencie. Am J Zdrowie Publiczne. 2009; 99 (suppl 1): S104-S110.
8. Fung M, Scott KC, Kent CK, Klausner JD. Chlamydial i gonococcal reinfection among men: a systematic review of data to assessment the need for retesting. Sex Transseksualiści. 2007;83(4):304-309.
9. Kissinger PJ, Reilly K, Taylor SN, et al. Wczesne powtarzające się infekcje Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae u mężczyzn heteroseksualnych. Sex Transm Dis. 2009;36(8):498-500.
10. Przewodnik po historii seksualnej. Atlanta, GA: U. S. Department of Health and Human Services, CDC.
11. Turner AN, Feldblum PJ, Hoke TH. Początkowe zakażenie chorobą przenoszoną drogą płciową jest wysoce predykcyjne w przypadku reinfekcji podczas obserwacji u pracowników seksualnych z Madagaskaru. Sex Transm Dis. 2010;37(9):559-562.
12. Trelle S, Shang a, Nartey L, et al. Zwiększona skuteczność powiadamiania partnerów u pacjentów z infekcjami przenoszonymi drogą płciową: przegląd systematyczny. BMJ. 2007;334(7589):354.
13. Yu YY, Frasure-Williams JA, Dunne EF, et al. Chlamydia usługi partnerskie dla kobiet w klinikach Planowania Rodziny w Kalifornii. Sex Transm Dis. 2011;38(10):913-918.
14. Mickiewicz T, Al-Tayyib A, Thrun M, Rietmeijer C. Wdrożenie i skuteczność przyspieszonego programu terapii partnerskiej w miejskiej klinice. Sex Transm Dis. 2012;39(12):923-929.
15. Przyspieszona Terapia Partnerska. Strona zaktualizowana 18 marca 2015.
16. Golden MR, Whittington WL, Handsfield HH, et al. Wpływ przyspieszonego leczenia partnerów seksualnych na nawracającą lub uporczywą rzeżączkę lub zakażenie chlamydialne. N Engl J Med. 2005;352(7):676-685.
17. Schillinger JA, Kissinger P, Calvet h, et al. Partnerska terapia azytromycyną w celu zapobiegania powtarzającym się zakażeniom Chlamydia trachomatis u kobiet: randomizowane, kontrolowane badanie. Sex Transm Dis. 2003;30(1):49-56.
18. Kissinger P, Mohammed H, Richardson-Alston G, et al. Leczenie partnerskie męskiego zapalenia cewki moczowej: randomizowane, kontrolowane badanie. Clin Infect Dis. 2005;41(5):623-629.
19. Status prawny przyspieszonej terapii partnerskiej (EPT). Strona zaktualizowana 4 czerwca 2015.
20. Stephens SC, Bernstein KT, Katz MH, et al. Skuteczność terapii partnerskiej dostarczanej przez pacjenta oraz reinfekcji chlamydialnej i gonokokowej w San Francisco. Sex Transm Dis. 2010;37(8):525-529.
21. Kerani RP, Fleming M, DeYoung B, Golden Mr. randomizowane, kontrolowane badanie randomizowanego i dostarczanego przez pacjenta leczenia partnerskiego rzeżączki i zakażenia chlamydialnego wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami. Sex Transm Dis. 2011;38(10):941-946.
22. Stekler J, Bachmann L, Brotman RM, et al. Współbieżne zakażenia przenoszone drogą płciową u partnerów seksualnych pacjentów z wybranymi chorobami przenoszonymi drogą płciową: implikacje dla terapii partnerskiej dostarczanej przez pacjenta. Clin Infect Dis. 2005;40(6):787-793.
23. McNulty a, Teh MF, Freedman E. pacjent dostarczył partnerską terapię infekcji chlamydialnej – czego by brakowało? Sex Transm Dis. 2008;35(9):834-836.
24. Kissinger P, Schmidt N, Mohammed H, et al. Pacjent dostarczane leczenie partnera Trichomonas vaginalisinfection: randomizowane kontrolowane badanie. Sex Transm Dis. 2006;33(7):445-450.
25. Schwebke JR, Desmond RA. Randomizowane kontrolowane badanie metod powiadamiania partnerów w zapobieganiu rzęsistkowicy u kobiet. Sex Transm Dis. 2010;37(6):392-396.