ciąża pozamaciczna: diagnoza, powikłania i leczenie

ciąża pozamaciczna jest główną przyczyną śmierci matki we wczesnej ciąży. Ciąża pozamaciczna jest definiowana jako wszczepienie zapłodnionego jaja poza jamę macicy. W normalnej ciąży zapłodnione jajo przenosi się z jajowodu do macicy, gdzie rozwija się ciąża. Jednak w niewielkim odsetku ciąż embrion wszczepia się w dodatkowych miejscach macicy, co prowadzi do ciąży pozamacicznej. Większość ciąż pozamacicznych (97%) wszczepia się do jajowodu; kolejne 3% ciąż pozamacicznych wszczepia się do szyjki macicy, jajnika, jamy otrzewnej lub blizn w macicy. W ciąży pozamacicznej w trakcie ciąży może to spowodować pęknięcie rurki z krwawieniem wewnętrznym. Sytuacja ta może zagrażać życiu i musi być traktowana jako nagły wypadek medyczny.

wiele czynników ryzyka, takich jak zapalenie narządów miednicy mniejszej, urządzenie wewnątrzmaciczne, operacje jajowodów, choroby przenoszone drogą płciową, niepłodność są związane z ciążą pozamaciczną.

częstość występowania ciąży pozamacicznej wśród wszystkich ciąż wynosi około 0, 25-2, 0% na całym świecie* i może wystąpić u każdej aktywnej seksualnie kobiety w wieku rozrodczym. Ciąża pozamaciczna została zgłoszona u 0,91% kobiet w ciąży (bez zgonów ze strony matki) w badaniu przeprowadzonym w trzeciorzędowym ośrodku opieki w południowych Indiach.**

globalnie częstość występowania ciąży pozamacicznej wzrosła w ciągu ostatnich kilku dekad z powodu zwiększonej częstości występowania zapalenia jajowodów (zakażenie jajowodów głównie z powodu zakażeń przenoszonych drogą płciową), indukcji owulacji i operacji jajowodów; i zwiększoną zdolność do wykrywania ciąży pozamacicznej. Częstość występowania ciąży pozamacicznej wzrosła z 4,5 przypadków na 1000 ciąż w 1970 r.do 19,7 przypadków na 1000 ciąż w 1992 r. w Ameryce Północnej. Chociaż przypadki ciąży pozamacicznej są na wzrost; częstość pęknięcia ciąży pozamacicznej i zgonów matek spadła z powodu wczesnej diagnozy i postępowania. Ciąża pozamaciczna nadal stanowi 4% do 10% zgonów związanych z ciążą i prowadzi do wysokiej częstości występowania ciąży pozamacicznych w kolejnych ciąż. Ciąża pozamaciczna wynosi 3,5-7.1% zgonów matek w Indiach.

podejrzenie ciąży pozamacicznej u kobiet w wieku rozrodczym z bólem podbrzusza lub krwawieniem z pochwy z terminowym zarządzaniem przypadkiem może zapobiec zgonom matek i przyszłym problemom z płodnością u kobiet.

objawy:

ważne jest, aby być świadomym objawów ciąży pozamacicznej, ponieważ może ona wystąpić u każdej kobiety aktywnej seksualnie, niezależnie od tego, czy używa środków antykoncepcyjnych, czy też została poddana sterylizacji jajowodów (“Wiązanie rurek”).

objawy ciąży pozamacicznej są różne u każdej kobiety. Czasami ciąża pozamaciczna może przebiegać bezobjawowo lub kobiety mogą nie być świadome ciąży (jeśli wcześniej miesiączki są nieregularne lub ciąża jest spowodowana niepowodzeniem antykoncepcji).

większość kobiet ma objawy w 6. tygodniu ciąży (około 2 tygodnie po pominiętej miesiączce). Najczęstszymi objawami są jednostronny ból podbrzusza, krótki okres braku miesiączki i niewielkie krwawienie z pochwy.

ciąża pozamaciczna może powodować następujące objawy:

• często występuje krwawienie z pochwy (ale nie zawsze). Jest to głównie różni się od krwawienia z normalnego okresu. Może to rozpocząć się o czasie okres jest należny lub o kilka tygodni po pominięciu okresu. Krwawienie może być cięższe lub lżejsze niż w normalnym okresie. Krew może wyglądać ciemniej.
• ból brzucha lub miednicy jest odczuwalny w dolnej części brzucha; rozwija się nagle bez wyraźnego powodu lub może pojawić się stopniowo w ciągu kilku dni. Ból może być nagły i ostry bez ulgi lub wydaje się przychodzić i odchodzić. Może występować tylko po jednej stronie.

(objawy te nie są ani wrażliwe, ani specyficzne i są również związane z innymi powikłaniami ciąży, takimi jak poronienie).

inne, mniej powszechne objawy to:

• ból barku może być odczuwalny z powodu zbierania krwi z pękniętej rurki do brzucha pod przeponą. Ból może być silniejszy podczas leżenia.
• kobiety mogą odczuwać osłabienie, zawroty głowy lub omdlenia z powodu utraty krwi; jeśli jajowód pęknie i spowoduje krwawienie wewnętrzne.
• w rzadkich przypadkach zapaść może być pierwszym objawem ciąży pozamacicznej. Jest to sytuacja nagła i należy natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną.
• objawy ze strony układu moczowego.
• ciśnienie w odbytnicy lub ból przy wypróżnianiu.

przyczyny

ciąża pozamaciczna występuje najczęściej w jajowodzie. Zapłodnione jajo ma trudności z przechodzeniem przez uszkodzoną rurkę, powodując, że jajo implantuje się i rośnie w rurce. Zakażenia Adnexal lub chirurgia jajowodów może uszkodzić jajowody. Dlatego kobiety z nieprawidłowymi jajowodami są narażone na większe ryzyko ciąży pozamacicznej.

większość ciąż pozamacicznych (97%) występuje w ampullary części jajowodu. Kolejne 3% ciąż pozamacicznych wszczepia się w szyjkę macicy, jajnik, jamę otrzewnową, przesuszoną lub śródmiąższową część jajowodu lub blizny w macicy.

czynniki ryzyka-kilka czynników może zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej:

• zapalenie narządów miednicy mniejszej (pid): jest to zakażenie macicy, jajowodów i pobliskich struktur miednicy i może być spowodowane zakażeniami przenoszonymi drogą płciową.
• poprzednia ciąża pozamaciczna: Istnieje zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej w przypadku poprzedniej ciąży pozamacicznej, ponieważ odzwierciedla ona podstawową patologię jajowodów, która jest prawie zawsze obustronna. Poprzednia ciąża pozamaciczna staje się coraz bardziej znaczącym czynnikiem ryzyka z każdym kolejnym wystąpieniem. Średni odsetek powtarzających się ciąż pozamacicznych po jednej ciąży pozamacicznej wynosi 12%.
• operacja miednicy lub jamy brzusznej
• wcześniejsza operacja jajowodów (taka jak sterylizacja jajowodów)
• endometrioza – endometrioza, operacja jajowodów i operacja miednicy powodują zrosty miednicy i jajowodów oraz nieprawidłową czynność jajowodów.
• niepłodność i leczenie niepłodności
• urządzenia wewnątrzmaciczne (spirala): zapobiega ciąży wewnątrzmacicznej, ale nie ciąży jajnikowej i jajnikowej.

inne czynniki, które zwiększają ryzyko ciąży pozamacicznej kobiety, obejmują następujące

• palenie papierosów – wiadomo, że palenie papierosów wpływa na działanie rzęsek w jajowodzie.
• ekspozycja na lek diethylstilbestrol (DES) podczas ciąży matki: (DES) jest związana z anomaliami macicy.
• podwyższony wiek

ciąża Heterotopowa jest rzadką sytuacją, gdy zachodzi jednocześnie ciąża wewnątrzmaciczna i pozamaciczna.

diagnoza

rozpoznanie ciąży pozamacicznej nie zawsze jest łatwe, a opóźnienie w diagnozie i leczeniu może mieć poważne konsekwencje. Wczesną diagnozę można postawić przed pojawieniem się objawów.

należy wykluczyć możliwość ciąży pozamacicznej u kobiet w wieku rozrodczym, nawet przy braku czynników ryzyka (takich jak wcześniejsza ciąża pozamaciczna, PID), ponieważ około jedna trzecia kobiet z ciążą pozamaciczną nie ma znanych czynników ryzyka. Podejrzenie kliniczne jest kluczem do identyfikacji kobiet, które wymagają szybkiej i starannej oceny.

objawy i oznaki ciąży pozamacicznej mogą przypominać typowe objawy i oznaki innych stanów, takich jak choroby przewodu pokarmowego lub zakażenia dróg moczowych.

szczegółowa historia, badania kliniczne i różne testy pomagają w diagnozowaniu ciąży pozamacicznej.

(a) historia-właściwa historia i badanie fizykalne są pierwszymi krokami do rozpoczęcia odpowiedniej pracy, która doprowadzi do dokładnej i terminowej diagnozy ciąży pozamacicznej.

• ból brzucha z plamieniem, zwykle występujący sześć do ośmiu tygodni po ostatniej normalnej miesiączce, jest częstym objawem ciąży jajowodów u pacjentów z objawami. Inne postacie zależą od lokalizacji ciąży pozamacicznej.
• rzadziej ciąża pozamaciczna objawia się bólem promieniującym do ramienia, krwawieniem z pochwy, omdleniem i (lub) objawami wstrząsu hipowolemicznego.
• objawy takie jak niedociśnienie tętnicze i wyraźna tkliwość brzucha z czułością strzeżenia i odbicia sugerują nieszczelność lub pęknięcie ciąży pozamacicznej.

(b) wziernik i badanie bimanualne mają ograniczoną wartość diagnostyczną, a wyniki mogą być niespecyficzne. Wyniki obejmują:

• lekko powiększona i miękka macica (powiększenie macicy jest mniejsze niż oczekiwano w okresie ciąży)
• obecność macicy lub ruchu szyjki macicy tkliwość
• masa przydechowa może być wyczuwalna po jednej stronie
• zawartość macicy może być obecna w pochwie, ze względu na zrzucanie wyściółki endometrium stymulowane ciążą pozamaciczną

(C) test ciążowy-wynik testu ciążowego z moczu jest pozytywny w ciąży pozamacicznej.

(D)ultrasonografia-jest to najważniejsze narzędzie do diagnozowania ciąży pozamacicznej.

• ultrasonografia przezpochwowa lub ultrasonografia wewnątrzmaciczna może być stosowana do wizualizacji ciąży wewnątrzmacicznej przez 24 dni po owulacji lub 38 dni po ostatniej miesiączce (około 1 tydzień wcześniej niż ultrasonografia przezpochwowa).
• Wizualizacja worka wewnątrzmacicznego, z aktywnością serca płodu lub bez, jest często wystarczająca do wykluczenia ciąży pozamacicznej.
• w endowaginalnym badaniu ultrasonograficznym brak ciąży wewnątrzmacicznej (lub pustej macicy) z β-ludzką gonadotropiną kosmówkową (B-hCG) większą niż dyskryminująca wartość odcięcia może być ciążą pozamaciczną lub niedawną aborcją.
• USG jest również niezbędnym narzędziem w diagnostyce ciąż pozamacicznych bez jajowodów.

ultrasonografia dopplerowska z przepływem barwnym może być pomocna w przypadkach, w których worek ciążowy jest wątpliwy lub nieobecny.

(e)Test wykrywający w surowicy β-ludzką gonadotropinę kosmówkową (b-hCG) – B-hCG jest przewidywalny we wczesnych tygodniach prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej (IUP). Jest to zwykle sprawdzane co 48 godzin, ponieważ w przypadku ciąży w macicy poziom hormonu wzrasta o 63% co 48 godzin (znany jako “czas podwojenia”), podczas gdy w przypadku ciąży pozamacicznej poziom jest zwykle niższy i rośnie wolniej lub pozostaje taki sam. poziom B-hCG poniżej 1500 mln j. m./mL jest prognostyczny dla ciąży pozamacicznej.

poziom B-hCG jest bardziej przydatny w odróżnianiu nieprawidłowych od normalnych ciąż niż do odróżniania ciąż pozamacicznych od wewnątrzmacicznych.

(F) laparoskopia-jest wskazana u pacjentek niestabilnych hemodynamicznie z wieloma objawami podmiotowymi i przedmiotowymi ciąży pozamacicznej.

połączenie czułych testów ciążowych w moczu, przezpochwowych badań ultrasonograficznych i oceny hCG w surowicy umożliwia wczesne rozpoznanie ciąży pozamacicznej.

Postępowanie

w celu zminimalizowania ryzyka dla zdrowia kobiety/lub dla ratowania życia kobiety konieczne jest leczenie ciąży pozamacicznej. Opcje leczenia zależą od czasu trwania ciąży, stanu klinicznego, stanu płodności, wyników skanowania i poziomu B-hCG.

różne opcje leczenia są –

(a) oczekujące zarządzanie: termin oczekujące zarządzanie jest zwykle definiowane jako czuwania lub ścisłego monitorowania przez lekarza zamiast natychmiastowego leczenia. W leczeniu oczekującym nie stosuje się żadnego leczenia, a pacjent jest ściśle obserwowany Cotygodniowym przezpochwowym badaniem ultrasonograficznym i Cotygodniowym badaniem krwi b-hCG, dopóki poziom nie będzie mniejszy niż 10 mln j.m./mL. Oczekujące zarządzanie może być poinformowany, gdy:

• badanie USG pokazuje niewielką ciążę pozamaciczną bez krwawienia do brzucha, niskie, zmniejszające się wartości β-hCG i pacjent jest gotów przyjść na ścisłą obserwację.
• istnieje podejrzenie ciąży pozamacicznej, ale klinicznie nie wykazano ciąży pozamacicznej.

(B) leki-czasami lek (metotreksat ogólnoustrojowy) stosuje się w leczeniu bardzo wczesnych stadiów ciąży pozamacicznej, gdy rurka nie jest pęknięta. Lek zatrzymuje dalszy rozwój ciąży i jest stopniowo wchłaniany przez organizm, pozostawiając nienaruszony jajowód.

• skuteczność leczenia jest różna (65-95%) w zależności od okoliczności, w których stosuje się metotreksat.
• wymagane są wizyty kontrolne przez kilka tygodni, aby zapewnić całkowite zakończenie ciąży.
• skuteczna antykoncepcja powinna być stosowana przez co najmniej 3 miesiące.

(C) chirurgia-leczenie chirurgiczne wykonuje operację usunięcia ciąży pozamacicznej i jest to najbardziej ugruntowana forma leczenia. Operacja może być również wykonywana, jeśli spodziewane zarządzanie lub zarządzanie medyczne nie powiodło się.

ciążę pozamaciczną można usunąć z jajowodu za pomocą dwóch rodzajów zabiegów chirurgicznych zwanych salpingostomią i salpingektomią. Procedury te mogą być wykonywane przez laparoskopii lub laparotomii.

• laparoskopia (operacja dziurki od klucza) -zaletą operacji laparoskopowej jest to, że operacja jest mniej inwazyjna, dzięki czemu czas rekonwalescencji jest szybszy i mniej bolesny w porównaniu do laparotomii.
• laparotomia (operacja otwarta) jest zwykle wykonywana, gdy występuje silne krwawienie wewnętrzne/pęknięcie lub obecność wcześniejszej tkanki bliznowatej iw sytuacji awaryjnej.

Salpingostomia – jeśli pęknięcie nie nastąpiło; produkty poczęcia są usuwane przez małe nacięcie w jajowodzie (salpingostomia liniowa). Istnieje bardzo małe ryzyko, że niektóre produkty ciąży mogą pozostać w probówce po salpingostomii. Dlatego zaleca się pacjentowi wykonywanie cotygodniowych badań krwi w celu monitorowania stężenia hCG, a zmniejszenie stężenia hCG pokazuje, że ciąża całkowicie ustąpiła.

Salpingektomia– jeśli rura została już pęknięta lub uszkodzona w wyniku ciąży pozamacicznej, wykonuje się salpingektomię w celu usunięcia uszkodzonego jajowodu. W tej procedurze usuwa się odcinek jajowodu. Pozostałe zdrowe jajowody mogą być ponownie połączone. Salpingektomia jest odpowiednia dla kobiet, które mają zdrową rurkę kontralateralną.

całkowita salpingektomia jest wykonywana u pacjenta, który ukończył ciążę i nie pragnie już płodności.

tkanka usunięta w czasie operacji może być wysłana do badania w laboratorium, jeśli są tam urządzenia.

przyszła płodność–

• szanse na udaną ciążę w przyszłości są dobre. Jeśli tylko jeden jajowód jest obecny, szanse na zajście w ciążę są tylko nieznacznie zmniejszone.
• kobiety, które były w ciąży pozamacicznej, są narażone na większe ryzyko nawrotu.
• Salpingostomia i salpingektomia mają taki sam wpływ na przyszłą płodność kobiet, gdy obecny jest jeden zdrowy jajowód.
• salpingostomia może być preferowana; jeśli inna rurka jest uszkodzona. Może to zwiększyć szanse zajścia w ciążę w przyszłości.
• laparoskopia i terapia medyczna stały się obecnie powszechnie stosowanymi procedurami terapeutycznymi z dużym powodzeniem pod względem zmniejszonej zachorowalności, krótszego pobytu w szpitalu i zachowania płodności.

czynnik Rh (rezus)-
wszystkie kobiety w ciąży (w tym w ciąży pozamacicznej), u których Rh-ujemny (oznaczony w badaniu krwi), powinny otrzymać immunoglobulinę Rh (przeciwciała skierowane przeciwko Rh).

powikłania

najczęstszym powikłaniem jest pęknięcie z krwawieniem wewnętrznym, które może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego. W pierwszym trymestrze ciąży ciąża pozamaciczna jest najczęstszą przyczyną zgonów związanych z ciążą, a 10% zgonów matek może być spowodowane ciążą pozamaciczną.

zapobieganie

ciąża pozamaciczna nabiera większego znaczenia ze względu na jej rosnącą częstość występowania oraz wpływ na płodność i śmiertelność kobiet.

brak wiedzy na temat zdrowia seksualnego predysponuje kobiety do chorób przenoszonych drogą płciową. Edukacja zdrowotna dotycząca bezpiecznych praktyk seksualnych, aby uzyskać szybkie leczenie zakażeń przenoszonych drogą płciową (STIs), unikanie zachowań ryzyka, takich jak palenie tytoniu i świadczenie usług planowania rodziny jest bardzo potrzebne do zapobiegania ciąży pozamacicznej.

nie można zapobiec wystąpieniu ciąży pozamacicznej, ale powikłania można zmniejszyć/ zapobiec dzięki wczesnej diagnostyce i leczeniu. Zwiększona świadomość u lekarzy i stosowanie ultrasonografii we wczesnym okresie ciąży może prowadzić do wczesnej diagnozy i zachowawczego postępowania.

kobiety powinny zasięgnąć wczesnej porady u pracownika służby zdrowia, gdy jest w ciąży. Należy zalecić wykonanie badania ultrasonograficznego między 6 A 8 tygodniem ciąży w celu potwierdzenia, że ciąża rozwija się w macicy.