ciągłe monitorowanie EEG na OIOM

Historia: pojawienie się cyfrowych systemów EEG i monitorowania EEG na OIOM

u pacjentów z niewyjaśnionym zaburzeniem świadomości przyjętych na oddział intensywnej terapii (OIOM), badania krwi, analiza gazów we krwi i tomografia komputerowa głowy (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) są zazwyczaj wykonywane, ale dostarczają wyników tylko w punkcie badania. Mózg przechodzi ciągłe i dynamiczne zmiany, a zatem ciągłe monitorowanie elektroencefalogramu (CEEG) jest ważne jako metoda oceny świadomości. Monitorowanie EEG jest nieinwazyjnym zabiegiem wykonywanym przy użyciu elektrod przymocowanych do powierzchni skóry głowy. Od 1990 roku rozpowszechnienie cyfrowych systemów EEG umożliwiło filtrowanie / ponowne filtrowanie przebiegów EEG, co pozwoliło na przedstawienie przebiegów EEG w łatwiejszym do odczytania formacie. Co więcej, pojawienie się ilościowych wyświetlaczy EEG, takich jak tablica widmowa gęstości (DSA) i skompresowana tablica widmowa (CSA), pozwoliło nam łatwo wykryć zajęcie przez kolor, zamiast przebiegów, na podstawie długoterminowych danych EEG. Kolejne pojawienie się przenośnych cyfrowych systemów wideo EEG umożliwiło łatwy pomiar EEG w dowolnym miejscu, w tym w izbach przyjęć i OIOM (rys. 1). Niedawne rozszerzenie pojemności dysku twardego i serwerów sieciowych umożliwiło również przechowywanie ogromnych danych, takich jak długoterminowe dane EEG i jednocześnie nagrywane filmy wideo. Zmiany te doprowadziły do zwiększonego wykorzystania EEG w warunkach intensywnej terapii.

mobilny system EEG

znaczenie pomiaru CEEG w ustawieniu OIOM

znaczenie pomiaru CEEG w ustawieniu OIOM obejmuje (1) wykrywanie stanu padaczkowego (NCSE) u pacjentów z niewyjaśnionymi zaburzeniami świadomości lub pogorszeniem stanu psychicznego, (2) ocenę stanu uspokajającego/znieczulającego, (3) wczesne wykrywanie opóźnionego niedokrwienia mózgu związanego z krwotokiem podpajęczynówkowym oraz (4) ocenę wyników pacjentów z encefalopatią poresuscytacyjną lub encefalopatią pourazową. kolejne ciężkie zaburzenia neurologiczne . Szczególnie przydatny dla pacjentów z NCSE, CEEG może wykrywać zmiany w EEG w czasie, umożliwiając tym samym wczesne rozpoczęcie leczenia i może oceniać odpowiedź na leczenie, jeśli jest podawany, w czasie.

procedury CEEG w Ustawieniach OIOM—od wyboru pacjenta do zamocowania elektrod i monitorowania

wybór pacjenta jest ważnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę podczas wykonywania CEEG. Wykonanie zabiegu u wszystkich pacjentów z zaburzeniami świadomości znacznie zwiększy obciążenie techniczne. Ponieważ liczba dostępnych maszyn i techników EEG jest zawsze ograniczona, konieczne jest wybranie pacjentów, którzy wymagają CEEG. Standardowy przenośny EEG jest wystarczający do zaburzeń świadomości o znanej przyczynie (np. nieodwracalny udar z powodu krwotoku pnia mózgu lub innych przyczyn, zaburzenia metaboliczne, takie jak hipoglikemia i zatrucie lekami). Badanie ankietowe amerykańskich neurologów zaangażowanych w CEEG wykazało, że procedura była najczęściej stosowana u pacjentów z pogorszeniem stanu psychicznego lub śpiączką po niedawnym ataku (89%), subtelnym ruchem oka (85%) i pogorszeniem stanu psychicznego lub śpiączką bez drgawek (68%).

Cyfrowe systemy EEG są wymagane do monitorowania CEEG. Obecne systemy EEG mają opcjonalne funkcje wyświetlania ilościowego, takie jak zintegrowane z amplitudą EEG (aEEG) i DSA, które umożliwiają szybkie wykrywanie długoterminowych zmian sygnałów EEG, a tym samym są przydatne do celów przesiewowych (rys. 2). Dołączona kamera umożliwia również jednoczesne pomiary EEG i nagrywanie wideo, a także wykrywanie odgłosów EEG spowodowanych ruchem ciała pacjenta, aspiracją lub innymi czynnikami.

przykład tablicy widmowej gęstości (DSA). Oś pozioma pokazuje czas, oś pionowa pokazuje Częstotliwość (Hz) EEG, a widmo kolorów pokazuje amplitudę EEG. Zmienia się z niebieskiego na czerwony, gdy amplituda EEG wzrasta. Zmiany koloru są związane z napadami padaczkowymi lub niektórymi artefaktami

do długotrwałego pomiaru EEG stosuje się zwykle elektrody kolodionowe, zamiast elektrod typu talerzowego. Elektrody nakładane kolodionem są preferowane w Ustawieniach OIOM ze względu na możliwe przemieszczenie elektrody podczas repozycjonowania ciała, treningu rehabilitacyjnego lub innych interwencji wykonywanych przez pielęgniarki lub z powodu pocenia się pacjenta. Podczas mocowania elektrod powierzchnia skóry głowy jest dobrze przetarta bawełną nasączoną alkoholem, a elektrody są umieszczane na powierzchni, które są następnie pokrywane kawałkiem gazy o wymiarach 2 × 2 cm i mocowane kolodionem. Po wyschnięciu kolodionu nakłada się pastę klejącą do elektrod. Zgodnie z międzynarodowym systemem 10-20 stosuje się łącznie 21 elektrod, w tym 18 elektrod prawej i lewej (po 9), w tym elektrody płatków usznych i 3 elektrody linii środkowej. Jednak mocowanie elektrody zgodnie z systemem 10-20 może nie być możliwe w przypadku intensywnych ustawień awaryjnych. W takim przypadku do pomiaru EEG można użyć mniejszej liczby elektrod. Badanie porównujące system 10-20 i zastosowanie mniejszej liczby elektrod wykazało, że szybkość wykrywania napadów z sygnałów EEG wynosiła odpowiednio 93, 68 i 40% Z 7, 4 i 1 elektrodą . Tak więc, CEEG można nadal wykonywać z mniejszą liczbą elektrod, o ile zrozumiałe jest, że użycie mniejszej liczby elektrod wiąże się z nieco zmniejszoną wydajnością diagnostyczną. Ważnym czynnikiem wpływającym na wyniki badania jest czas monitorowania. Claassen et al. zgłaszali, że dłuższy czas pomiaru jest związany z wyższym wskaźnikiem wykrywalności dla NCSE, przy wskaźniku 56% przy pomiarze 1-h i ≥ 80% przy pomiarze 12-h, co sugeruje potrzebę dłuższego czasu pomiaru u pacjentów silnie podejrzewanych o NCSE . Niedawne badanie wykazało również, że gdy CEEG nie jest dostępny, 30-minutowy pomiar EEG na OIOM zapewnia znaczną wydajność diagnostyczną i prowadzi do wykrycia aktywności EEG związanych z większością typów stanu padaczkowego .

dane z EEG są zwykle interpretowane wizualnie; aEEG i DSA mogą być również wykorzystywane do szybkiego przesiewania długoterminowych danych EEG, ale w przypadku wykrycia nieprawidłowości konieczna jest wizualna analiza danych EEG w celu ustalenia, czy jest to artefakt, czy wzór napadu. Podczas stosowania aEEG do interpretacji danych EEG należy zauważyć, że ruchy ciała pacjenta i inne czynniki mogą powodować napady drgawkowe, co prowadzi do fałszywie pozytywnej diagnozy .

podstawowe warunki NCSE w Warunkach OIOM

cechy NCSE obserwuje się u różnych pacjentów w stanie krytycznym przyjętych na OIOM; NCSE jest jedną z reakcji mózgu związanych z ciężkimi stanami patologicznymi i nie jest przyczyną samą w sobie. Większość przypadków NCSE wiąże się z ostrymi zaburzeniami mózgu, takimi jak udar mózgu, uraz głowy i zakażenie OUN, podczas gdy niektóre przypadki występują również po kraniotomii neurochirurgicznej . Z drugiej strony, badanie w chirurgicznym otoczeniu OIOM wykazało, że CEEG wykrył wzorce EEG związane z NCSE U 16% pacjentów z zaburzeniami świadomości bez nieprawidłowości mózgu. Podstawowe zaburzenia obejmowały niewydolność różnych narządów, transplantacji i sepsy . Ponadto donoszono również o związaniu NCSE z antybiotykami, takimi jak cefepim, lewofloksacyna i klarytromycyna .

udar mózgu

Sam udar mózgu wydaje się być związany z ryzykiem wystąpienia NCSE. Jeśli chodzi o udar niedokrwienny, wszystkie rodzaje niedokrwienia, czyli nie tylko niedokrwienie korowe, ale także zawał łzowy, mają możliwość rozwoju kolejnych NCSE. Wśród pacjentów w podeszłym wieku krytycznie chorych, Litt et al. stwierdzono występowanie 24 epizodów NCSE, w obrębie których pięciu pacjentów miało tylko zawał łzowy. Patofizjologia jednak o tym nie wspomniała . Ponadto, krwotok podpajęczynówkowy jest znaną przyczyną NCSE. Częstość występowania rozwoju NCSE u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym wynosi od 3 do 31% . Należy zauważyć, że obecność okresowych wyładowań lub NCSE, jak również brak normalnej architektury snu i reaktywności, były niezależnie związane ze słabymi wynikami neurologicznymi, zdefiniowanymi jako zmodyfikowany wynik w skali Rankina większy niż 4 . Wewnątrzczaszkowy krwotok (ICH) pacjenci sporadycznie rozwijać drgawki. W porównaniu z głębokim ICH, lobar ICH w tym pacjentów wyspiarskich ma tendencję do rozwoju NCSE częściej. Ponadto, interwencja kraniotomii również rozwinęła NCSE .

traumatyczne uszkodzenie mózgu

traumatyczne uszkodzenie mózgu (TBI) jest również związane z ryzykiem późniejszego NCSE, które jest coraz częściej uznawane za szkodliwe. W retrospektywnym badaniu pacjentów z TBI poddawanych CEEG, Claassen i wsp. stwierdzono, że 18% pacjentów doświadczyło napadów padaczkowych podczas monitorowania CEEG, z których wszystkie były napadami subklinicznymi, podczas gdy 8% rozwinęło NCSE . Z drugiej strony, w populacji pediatrycznej, Arndt et al. poinformowano o przydatności CEEG do wykrywania subklinicznych wczesnych napadów pourazowych; stwierdzono, że napady subkliniczne występowały u 16,1% pacjentów .

Diagnostyka NCSE przez CEEG

terminologia EEG

ponieważ NCSE nie objawia się jawnymi drgawkami, interpretacja EEG odgrywa ważną rolę w diagnostyce. Ponadto długoterminowe monitorowanie EEG pokazuje, że wzorce EEG u pacjentów z zaburzeniami świadomości ulegają znacznym wahaniom zarówno czasowo, jak i przestrzennie. Często trudno jest również określić, czy nieprawidłowy wzór EEG wystąpił podczas napadu, między napadami lub po napadach. Bez ustalonej definicji / klasyfikacji neurocritical EEG, takie decyzje są często oparte na standaryzowanej terminologii EEG Critical Care (2012), zaproponowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Neurofizjologii klinicznej . Ten system klasyfikacji po prostu kategoryzuje wzorce EEG obserwowane w ustawieniu neuro-ICU głównie przez przebieg i lokalizację. Unika się również używania wyrażeń klinicznych, takich jak “podczas napadu”, “między napadami”, “padaczka” i “fala trójfazowa” oraz klasyfikuje wzorce EEG na podstawie przebiegów. W głównym pojęciu 1, wzorce EEG są klasyfikowane zgodnie z ich lokalizacją na uogólnione, lateralizowane, obustronne niezależne i wieloogniskowe wzorce. Następnie, w głównym semestrze 2, wzorce są klasyfikowane zgodnie z ich morfologią falową na okresowe wyładowania (PDS), rytmiczną aktywność delta (RDA) i skok-i-fala lub ostry-i-fala (SW) (Fig. 3). Wzorzec PD definiuje się jako powtarzające się występowanie tego samego napadowego wyładowania w stosunkowo stałym odstępie czasu. Wzór RDA definiuje się jako trwałość fali o wysokiej amplitudzie ≤ 4 Hz, bez odstępu między wyładowaniami. Wzorzec SW definiuje się jako trwałość fal spike/sharp, po których następują fale powolne. Oprócz tych klasyfikacji, subklasyfikacje są definiowane za pomocą modyfikatorów, takich jak częstotliwość, Amplituda, ciągłość, interwał i polaryzacja. Po głównej klasyfikacji terminowej klasyfikuje się wyładowania padaczkowe i podstawowe czynności.

wzór EEG związany z NCSE. Odp: wyładowania okresowe. b: rytmiczna aktywność delta. c: spike-and-wave

ten system klasyfikacji ma na celu uniknięcie tendencyjnej interpretacji EEG opartej wyłącznie na informacjach klinicznych, takich jak fale trójfazowe związane z encefalopatią wątrobową, klasyfikowanie wzorców EEG opartych tylko na kształtach falowych, w jak największym stopniu. Okresowe lateralizowane wyładowania epileptyczne (PLEDs) i uogólnione lateralizowane wyładowania epileptyczne (GPEDs)/wzorce okresowe, zgodnie z konwencjonalnym systemem klasyfikacji, są opisane odpowiednio jako lateralizowane wyładowania okresowe (LPDs) i uogólnione wyładowania okresowe (GPDs) w obecnym systemie klasyfikacji.

diagnoza

Terminologia EEG nie wspomina, który z kolejnych wzorców EEG powinien zostać rozpoznany jako wzorzec NCSE. Początkowo uważano, że wzór PD odzwierciedla zakłócony kontakt kortykalno-podkorowy, głównie ze względu na zmiany w materii białej . Jednak ostatnie dowody sugerują, że wzór może odzwierciedlać zarówno Stany nieodwracalne, jak i odzyskiwania.

kryteria dla napadów niekonwulsyjnych zaproponowane przez Chonga (rys. 4)

wśród różnych ostatnich badań dotyczących diagnozy NCSE na podstawie wzorców EEG, Chong et al. zdefiniowali trzy podstawowe kryteria diagnozowania NCSE, gdzie NCSE jest diagnozowana przez utrzymywanie się tych wzorców przez co najmniej 10 s .

Chong ‘ kryteria NCSE

zaproponowane przez Suttera kryteria NCSE (rys. 5)

według Suttera i wsp., NCSE powinno być najlepiej diagnozowane na podstawie objawów klinicznych i wyników EEG, a sześć kryteriów jest wymaganych do diagnozowania NCSE u dorosłych .

kryteria Suttera dla NCSE

zmodyfikowane kryteria EEG dla diagnozy NCSE (rys.

wśród różnych kryteriów diagnostycznych w 2015 zaproponowano zmodyfikowane kryteria konsensusu salzburskiego dla stanu padaczkowego bez konwulsji. W oparciu o te kryteria, NCSE diagnozuje się przez występowanie 25 PDs (2,5 Hz) na 10 s, zmiany przestrzenno-czasowe oraz PDs i RDA związane z niewielkimi objawami klinicznymi. Są to obecnie najczęściej określane kryteria diagnostyczne .

zmodyfikowany konsensus Salzburski dla NCSE (z Leitinger et al., Lancet Neurol 2016;15:1054-62)

autorzy wprowadzili CEEG w naszym szpitalu w 2013 roku, co było jego pierwszym wprowadzeniem w Japonii. Terminologia EEG opiera się na standaryzowanej terminologii EEG Critical Care (2012), w tym PD (L lub G), RDA (L lub G), SW i ewolucji, która jest zdefiniowana jako zmiany w częstotliwości pojawiania się wzorców okresowych/rytmicznych, z których wiele zwiększa częstotliwość i rozszerza się przestrzennie. Rozpoznanie NCSE opiera się na wyżej wymienionych zmodyfikowanych kryteriach konsensusu salzburskiego dla stanu padaczkowego bez konwulsji. Wzór PD należy interpretować ostrożnie, ponieważ jest to “żółta flaga”, która może być obserwowana zarówno podczas, jak i między epizodami NCSE. Zmiany w liczbie cykli z PDs i zmienione rozłożenie przestrzenne w elektrodach EEG mogą prowadzić do rozpoznania NCSE i uzasadniać interwencję terapeutyczną. Natomiast wzorzec LPD (ang. LPD static), konwencjonalnie określany jako PLEDs proper, charakteryzujący się stałą częstością PDs, jest zwykle uważany za odstęp pomiędzy napadami i nie prowadzi do aktywnych interwencji, ale może uzasadniać interwencję terapeutyczną w przypadkach podejrzenia NCSE na podstawie przebiegu klinicznego i objawów. W takich przypadkach uważamy, że należy wykonać CEEG w celu wykrycia jakichkolwiek zmian w przebiegach EEG. Wzorzec “PLEDs plus”, zdefiniowany jako rytmiczne PDs, był związany z napadami drgawkowymi i może przyspieszyć leczenie stanu padaczkowego. Jeśli interwencja terapeutyczna nie prowadzi do zmiany wzorców EEG lub poprawy objawów klinicznych, należy natychmiast przerwać leczenie ze względu na możliwość, że samo leczenie ma niekorzystny wpływ na pacjenta. Natomiast wzorzec RDA reprezentuje odstępy między epizodami NCSE lub odzyskaniem po napadach, a zatem wymaga jedynie obserwacji bez aktywnej interwencji terapeutycznej. Jednak RDA lub wzór powolnej fali zawierający fale spike / sharp wymaga ścisłej obserwacji, ponieważ mogą one ulegać kolejnym zmianom, a nawet postępom w NCSE.

przebiegi EEG stale się zmieniają. Chong i in. zaproponowali znaczenie kontinuum interictal-ictal dla diagnozy NCSE . Wspomnieli, że NCSE reprezentuje kontinuum, w którym wzorce napadowe na EEG, takie jak ewolucja i SW, są śledzone przez wzorce pojawiające się między napadami, takie jak wzór okresowy i aktywność rytmiczna i vice versa. W tym kontinuum wzorce EEG ulegają również dynamicznym zmianom, odzwierciedlającym powtarzające się wtórne uszkodzenia nerwów. Dlatego prawidłowa interpretacja wyników EEG jest bardzo ważna, aby umożliwić wczesne interwencje terapeutyczne, a tym samym zapobiec uszkodzeniu nerwów na możliwie wczesnym etapie.

następująca poprawa zaburzeń świadomości i (lub) pogorszenia stanu psychicznego niekoniecznie występuje równolegle z poprawą wyników EEG. Podczas gdy nieprawidłowe wyniki EEG, które można poprawić za pomocą leków przeciwpadaczkowych, najprawdopodobniej wskazują na NCSE, osoby nie reagujące na interwencje sugerują obecność uszkodzenia mózgu związanego z innymi schorzeniami podstawowymi, takimi jak encefalopatia po zatrzymaniu krążenia i ciężki uraz głowy, i nie uzasadniają dalszego aktywnego leczenia. Tak więc unikanie nadmiernej diagnozy NCSE w oparciu tylko o wyniki EEG i wynikające z tego nadmierne leczenie wieloma lekami przeciwpadaczkowymi jest równie ważne, jak aktywne diagnozowanie i leczenie NCSE.

nasze doświadczenia z CEEG w Warunkach OIOM-wynik 70 kolejnych przypadków monitorowania CEEG

od 2013 roku wykonaliśmy 12-godzinne lub dłuższe zabiegi CEEG u pacjentów z niewyjaśnionymi zaburzeniami świadomości przyjętych na OIOM. Poniżej podsumowano wyniki 70 kolejnych przypadków monitorowania CEEG. Średni wiek pacjentów wynosił 64,4 roku (zakres, 17-90 lat). Było 38 pacjentów z ostrym udarem, 19 z padaczką (w tym po udarze, guz po mózgu i pourazowe), 5 z ostrym urazem głowy, 2 z zapaleniem mózgu, 2 z napadami psychogennymi i 4 z innymi schorzeniami. Spośród wszystkich pacjentów, 32,85% (23 pacjentów) zostało zdiagnozowanych z NCSE na podstawie wyników EEG. Wyniki EEG obejmowały ocenę u 8 pacjentów, SPW U 1, LPDs (w tym PLEDs plus i zwiększona LPD) u 13 i GPD u 1.

leczenie NCSE opiera się na wytycznych dotyczących oceny i zarządzania stanem padaczkowym zaproponowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Opieki Neurokrytycznej . Leczenie pierwszego rzutu składa się z fosfenytoiny w dawce nasycającej 22,5 mg/kg mc.lub 15 mg równoważnika fenytoiny (PE)/kg mc., po czym po upływie 12 godzin należy sprawdzić wzorce EEG pod kątem jakiejkolwiek poprawy, a także zmierzyć stężenie fenytoiny we krwi w celu sprawdzenia, czy stężenie osiąga optymalny poziom. Chociaż zalecana dawka fenytoiny w literaturze zagranicznej wynosi 20 mg PE / kg, zastosowaliśmy dawkę 15 mg PE/kg i osiągnęliśmy stężenie we krwi 10-15 µg / ml następnego dnia. W przypadku braku poprawy wyników EEG lub objawów klinicznych, dodaje się leczenie lewetyracetamem drugiego rzutu. Zarówno fenytoina, jak i fosfenytoina, która jest prolekiem fenytoiny, historycznie wykazują przydatność w leczeniu stanu padaczkowego . W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że stan padaczkowy został zakończony dożylnym podaniem lewetyracetamu (LEV) u 68,75% pacjentów, a dożylnym podaniem fenytoiny u 83.3% pacjentów . W obecnym badaniu prospektywnym wykazano również tolerancję lewetyracetamu na stan padaczkowy bez większego działania niepożądanego . W raporcie tym u 14 pacjentów wystąpiły konwulsywne SE (CSE), u 11 pacjentów wystąpiły BEZDRGAWKOWE SE (NCSE), a u 5 epilepsia partialis continua (EPC). Pacjentom podawano dożylnie lewetyracetam w dawkach od 1000 do 4000 mg/dobę. Dwudziestu dziewięciu pacjentów nadal otrzymywało lewetyracetam doustnie jako leczenie podtrzymujące. Stan padaczkowy został zakończony u 23 (76,6%) pacjentów.