Clostridium septicum: nietypowy związek z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Streszczenie

Clostridium septicum jest wysoce zjadliwym patogenem, który jest związany z nowotworami jelita grubego, nowotworami hematologicznymi, immunosupresją, cukrzycą i cykliczną neutropenią. Prezentacja może zawierać rozsiane clostridial infekcji w postaci posocznicy, zgorzel gazowa, i mykotyczne tętniaki aorty. Opisujemy przypadek 62-letniej kobiety z martwiczym zapaleniem powięzi lewego uda, a następnie rozwijającym się krwawieniem z odbytnicy. Podczas gdy była leczona empirycznymi antybiotykami, jej Posiew krwi okazał się pozytywny Na C. septicum. Chcielibyśmy podkreślić znaczenie wczesnego badania przesiewowego raka jelita grubego w minimalizacji występowania niewykrytych guzów, które zapewniają optymalne środowisko wzrostu C. septicum, prowadzące do zlokalizowanej i / lub zdalnej infekcji.

© 2016 Autor(ów). Opublikowane przez S. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

Clostridium septicum jest wysoce zjadliwym patogenem, o którym wiadomo, że jest związany z nowotworami jelita grubego, nowotworami hematologicznymi (ostra białaczka szpikowa, zespół mielodysplastyczny), immunosupresją, cukrzycą i cykliczną neutropenią . Ma szeroki zakres prezentacji, które obejmują między innymi posocznicę, zgorzel gazową i grzybicze tętniaki aorty. C. septicum odpowiada za 1.3% wszystkich zakażeń typu clostridial, z odnotowaną śmiertelnością blisko 60%, co świadczy o zjadliwej naturze tego patogenu . Częstość występowania złośliwości podstawowej w wyniku zakażenia C. septicum wynosi od 50 do 85% . Tutaj omawiamy przypadek 62-letniej kobiety, u której rozwinęło się krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w wyniku zakażenia C. septicum oraz znaczenie zrozumienia związku między C. septicum a złośliwością.

Prezentacja przypadku

62-letnia kobieta z martwiczym zapaleniem powięzi lewego uda i pachwiny. 2 tygodnie wcześniej zauważyła karbunkuł, który stopniowo wzrastał i był związany z dreszczami bez gorączki. Jej przeszłość medyczna była znacząca tylko dla kontrolowanej dietą cukrzycy typu 2 (najnowszy poziom hemoglobiny A1c 5,7%). Leki przed przyjęciem obejmowały kwas askorbinowy 1,000 mg doustnie na dobę, a ona zaprzeczyła przy użyciu jakichkolwiek niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zaprzeczyła również, że w przeszłości paliła lub używała nielegalnych narkotyków. Piła alkohol (1-2 butelki piwa) okazjonalnie, dwa do trzech razy w roku. Podczas badania miała hipotensję z ciśnieniem krwi 87/63 mm Hg i tętno 92 uderzeń na minutę z odpowiednią temperaturą 36,6°C. zauważono, że ma ciężką tkliwość na całym lewym udzie z tylnym krepitusem. Otrzymała dożylną resuscytację płynów i została wysłana na pilne obrazowanie. Badania laboratoryjne były istotne dla stężenia hemoglobiny 7, 8 g/dl, średniej objętości krwinek 71, 9 fl, liczby białych krwinek 11, 9 × 103 µl, liczby płytek krwi 151 × 103 µl, liczby retikulocytów 3, 39%, niedojrzałej frakcji retikulocytów 35.80%, stężenie żelaza w surowicy 7, 0 µg/dl, stężenie transferyny w surowicy 123 mg/dl i całkowita zdolność wiązania żelaza 7, 0 µg/dl. Bezpośredni test Coombsa i badanie krwi utajonej w kale były negatywne. Tomografia komputerowa lewej kończyny dolnej była znacząca dla powietrza w mięśniach tylnych UD, rozciągających się głównie do mięśnia pośladkowego maksymalnego i dystalnie do kolana, wskazując na martwicze zapalenie powięzi (fig. 1).

pacjentowi podawano dożylnie wankomycynę, klindamycynę i piperacyl/tazobaktam. Po agresywnej resuscytacji płynu w wstrząsie septycznym została zabrana na salę operacyjną na fasciotomię i oczyszczenie. Śródoperacyjnie stwierdzono u niej rozległą dewitalizację tkanki i martwicę w lewym udzie. Zespół chirurgiczny składający się z chirurgów ogólnych, naczyniowych i ortopedycznych wspólnie podjęli decyzję o przeprowadzeniu dezartykulacji lewej kończyny dolnej, aby zminimalizować rozprzestrzenianie się infekcji tkankowej. Śródoperacyjna kultura ran wzrosła C. septicum. Pooperacyjnie była leczona na oddziale intensywnej terapii z zamiarem wykonania kolonoskopii przesiewowej w ciągu 2 miesięcy na życzenie pacjentki. Ze względu na wrażliwość na posiew rany, schemat antybiotyków zmieniono na klindamycynę i piperacyl/tazobaktam.

w 12.dniu pooperacyjnym zauważono, że w rurce do kontroli kału była czysta krew, która wcześniej została umieszczona, aby zminimalizować zanieczyszczenie rany biodra. Emergent kolonoskopii przeprowadzono i ujawnił grzybicze polipoid, siedzący i owrzodzenia częściowo blokujące dużą masę w jelicie ślepym (fig. 2) co w histopatologii było zgodne z dobrze zróżnicowanym inwazyjnym gruczolakorakiem. 9 dni później poddała się laparoskopowej hemikolektomii prawej. Tomografia brzucha, miednicy i klatki piersiowej nie wykazała rozprzestrzeniania się przerzutów. Rok po operacji, pacjent nadal być obserwowany w warunkach ambulatoryjnych bez żadnych objawów nawrotu raka jelita grubego.

dyskusja

C. septicum jest ruchliwym, Gram-dodatnim, zarodniotwórczym bacillusem. Jego ruchliwość i produkcja α-, β-, γ-i δ-egzotoksyn nadają organizmowi znaczną zjadliwość w manifestacji choroby. Α-toksyna jest odpowiedzialna za martwicę tkanek i hemolizę . C. septicum może produkować spontaniczne lub odległe martwicy mionecrosis w przypadku braku wcześniejszego urazu . Niedotlenienie i kwasowość środowiska nowotworowego sprzyja kiełkowaniu zarodników, a następnie aktywnej infekcji . Zapalenie jelit prowadzi do bakteryjnej translokacji i zakażenia odległych tkanek. Organizm ten jest bardziej aerotolerant w porównaniu do C. perfringens, co pozwala mu zainfekować zdrowe tkanki .

czasami nie ma klinicznych objawów raka jelita grubego, a diagnozę można pominąć, ponieważ niektórzy lekarze mogą nie być świadomi związku C. septicum z nowotworami jelita grubego. Jeśli rak jelita grubego jest diagnozowany w kontekście C. zakażenie septyczne, inne nowotwory złośliwe związane z C. septicum są mniej prawdopodobne.

po postawieniu diagnozy konieczne jest natychmiastowe leczenie chirurgiczne w celu oczyszczenia dewitalizowanej tkanki. Disarticulation i resekcja mięśni odbywa się, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się, jeśli martwica mięśni rozprzestrzeniła się na staw. Dane z poprzednich badań wykazały, że C. septicum jest podatny na szeroki zakres antybiotyków, takich jak klindamycyna, penicylina i metronidazol . Inne badania porównujące leczenie przed i po użyciu tlenu hiperbarycznego wykazują spadek śmiertelności z 70 do 25%, stąd tlenoterapia hiperbaryczna jest opłacalna pomimo aerotolerancji C. septicum.

aktualne wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego sugerują badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego od 50 roku życia lub w wieku 40 lat lub 10 lat przed najmłodszym przypadkiem w najbliższej rodzinie dla osób ze zwiększonym ryzykiem . Niefortunne jest to, że pacjentka nie była badana pod kątem raka jelita grubego przed prezentacją, a jej wyniki endoskopowe zostały wykryte tylko w wyniku krwawienia z odbytnicy. Podkreśla to znaczenie badań przesiewowych, które mogły potencjalnie zapobiec rozwojowi nowotworu jelita grubego, który prawdopodobnie służył jako nidus dla jej przerostu C. septicum, co doprowadziło do martwiczego zapalenia powięzi i późniejszej amputacji kończyny.

wniosek

C. septicum jest wysoce zjadliwym organizmem o śmiertelności sięgającej 60% i wyraźnym związku z różnymi nowotworami złośliwymi. Środowisko nowotworu zapewnia odpowiednie środowisko zachęcające do wzrostu i tworzenia zarodników C. septicum, co następnie prowadzi do zlokalizowanej lub zdalnej infekcji . W celu zminimalizowania rozwoju tych zakażeń, które występują w kontekście raka jelita grubego, rozważne jest wczesne badanie przesiewowe raka jelita grubego. Lekarze powinni zawsze być świadomi i czujni związku C. septicum i raka jelita grubego.

Oświadczenie o etyce

pacjent uzyskał pisemną, świadomą zgodę na opublikowanie niniejszego raportu przypadku i towarzyszących mu danych liczbowych.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / Zrzeczenie się odpowiedzialności

ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne 4.0 Międzynarodowe (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.