cytomegalowirus

cytomegalowirus (CMV), to rodzaj wirusów opryszczki; u ludzi gatunek ten jest znany jako ludzki herpeswirus 5 (HHV-5). Należy do podrodziny Betaherpesvirinae w rodzinie Herpesviridae. Nazwa oznacza “bardzo duży wirus komórkowy”.

CMV szczególnie atakuje gruczoły ślinowe i może być również niszczące lub nawet śmiertelne dla płodów. Zakażenie CMV może również stanowić zagrożenie dla życia u pacjentów z obniżoną odpornością (np. u pacjentów zakażonych wirusem HIV lub biorców narządów). Wirusy CMV występują u wielu gatunków ssaków, ale na ogół są specyficzne tylko dla tego gatunku.

gatunki

• Cercopithecine herpesvirus 5 (Cehv-5) – African green monkey cytomegalovirus
• Cercopithecine herpesvirus 8 (CeHV-8) – Rhesus monkey cytomegalovirus
• Human herpesvirus 5 (HHV-5) – ludzki wirus cytomegalii
• Pongine Herpesvirus 4 (Pohv-4)

gatunki wstępne:

• Aotine herpesvirus 1 (Aohv – 1)-Herpesvirus Aotus 1
• aotine herpesvirus 3 (Aohv – 3) – Herpesvirus Aotus 3

Informacje ogólne

wirus cytomegalii, lub CMV, występuje powszechnie we wszystkich lokalizacjach geograficznych i grupach społeczno-ekonomicznych i infekuje od 50% do 85% dorosłych w Stanach Zjednoczonych w wieku 40 lat. CMV jest również wirusem najczęściej przenoszonym na rozwijające się dziecko przed urodzeniem. Zakażenie wirusem CMV jest bardziej rozpowszechnione w krajach rozwijających się i na obszarach o niższych warunkach społeczno-ekonomicznych. Większość zdrowych osób, które nabywają CMV po urodzeniu, ma niewiele objawów i nie ma długoterminowych konsekwencji zdrowotnych. Niektóre osoby z objawami doświadczają mononukleozy zakaźnej, z długotrwałą gorączką i łagodnym zapaleniem wątroby. Bardzo ból gardła jest również powszechne. Gdy osoba zostaje zakażona, wirus latentnie utrzymuje się w organizmie przez życie danej osoby. Nawracająca choroba rzadko występuje, chyba że układ odpornościowy danej osoby jest tłumiona z powodu leków terapeutycznych lub choroby. Dlatego dla zdecydowanej większości ludzi zakażenie CMV nie jest poważnym problemem.

jednak zakażenie CMV jest ważne dla niektórych grup wysokiego ryzyka. Główne obszary obaw to: (1) ryzyko zakażenia nienarodzonego dziecka w czasie ciąży(2) ryzyko zakażenia osób pracujących z dziećmi (3) ryzyko zakażenia osób z upośledzoną odpornością, takich jak biorcy narządów i osoby zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV).(4) ryzyko zakażenia u noworodków

wirus litycznie replikujący zakłóca cytoszkielet, powodując ogromne powiększenie komórek, które jest źródłem nazwy wirusa.

charakterystyka wirusa

CMV należy do grupy herpeswirusów, która obejmuje wirusy opryszczki typu 1 i 2, wirus ospy wietrznej i półpaśca (który powoduje ospę wietrzną i półpasiec) oraz wirus Epsteina-Barra (który wraz z CMV jest główną przyczyną mononukleozy zakaźnej). Wirusy te mają charakterystyczną zdolność do pozostawania utajonym w organizmie przez długi czas.

po początkowym zakażeniu CMV, które może mieć niewiele objawów, zawsze następuje długotrwałe, nieprzejrzyste zakażenie, podczas którego wirus przebywa w komórkach bez powodowania wykrywalnych uszkodzeń lub chorób klinicznych. Ciężkie upośledzenie układu odpornościowego organizmu przez leki lub choroby (patrz poniżej) może reaktywować wirusa ze stanu utajonego lub uśpionego.

zakaźna CMV może być przerzucona do płynów ustrojowych każdej wcześniej zakażonej osoby, a zatem może być znaleziona w moczu, ślinie, krwi, łzach, nasieniu i mleku matki. Rozrzucanie wirusa może odbywać się sporadycznie, bez żadnych wykrywalnych objawów i bez powodowania objawów.

w wyniku starań o stworzenie szczepionki przeciw atenuowanym wirusom istnieją obecnie dwie ogólne klasy CMV. Izolaty kliniczne obejmują wirusy uzyskane od pacjentów i reprezentują genom wirusa dzikiego typu, podczas gdy szczepy laboratoryjne były hodowane intensywnie w warunkach laboratoryjnych i zazwyczaj zawierają liczne nagromadzone mutacje. Przede wszystkim, laboratoryjny szczep AD169 wydaje się brak 15KB regionu 200KB genomu, który jest obecny w izolatach klinicznych. Ten region zawiera 19 otwartych ramek odczytu, których funkcje nie zostały jeszcze wyjaśnione. AD169 jest również wyjątkowy, ponieważ nie jest w stanie wejść w opóźnienie i prawie zawsze zakłada wzrost lityczny po infekcji.

przekazywanie i zapobieganie

przekazywanie CMV następuje z osoby na osobę. Zakażenie wymaga bliskiego, intymnego kontaktu z osobą wydalającą wirusa w ślinie, moczu lub innych płynach ustrojowych. CMV może być przenoszona drogą płciową, a także może być przenoszona przez mleko matki, przeszczepione narządy i rzadko z transfuzji krwi.

chociaż wirus nie jest wysoce zakaźny, wykazano, że rozprzestrzenia się w gospodarstwach domowych i wśród małych dzieci w ośrodkach opieki dziennej. Przenoszenie wirusa jest często można zapobiec, ponieważ jest najczęściej przenoszone przez zainfekowane płyny ustrojowe, które wchodzą w kontakt z rękami, a następnie są wchłaniane przez nos lub usta osoby podatnej. Dlatego należy zachować ostrożność podczas obchodzenia się z dziećmi i przedmiotami, takimi jak pieluchy. Proste mycie rąk wodą z mydłem skutecznie usuwa wirusa z rąk.

zakażenie CMV bez objawów jest powszechne u niemowląt i małych dzieci; w rezultacie często nie wyklucza się ze szkoły lub placówki dziecka, o którym wiadomo, że jest zakażone. Podobnie, hospitalizowani pacjenci nie są zazwyczaj rozdzielane lub izolowane.

szczególne sytuacje

ciąża

częstość występowania pierwotnego (lub pierwszego) zakażenia CMV u kobiet w ciąży w Stanach Zjednoczonych waha się od 1% do 3%. Zdrowe kobiety w ciąży nie są szczególnie narażone na zakażenie wirusem CMV. Po zakażeniu CMV większość kobiet nie ma objawów, a bardzo niewiele ma chorobę przypominającą mononukleozę. To właśnie ich rozwijające się nienarodzone dzieci mogą być zagrożone wrodzoną chorobą CMV. CMV pozostaje najważniejszą przyczyną wrodzonej (czyli od urodzenia) infekcji wirusowej w Stanach Zjednoczonych. W przypadku niemowląt zakażonych przez matki przed porodem istnieją dwa potencjalne problemy:

• u niemowląt może wystąpić uogólnione zakażenie, a objawy mogą obejmować umiarkowane powiększenie wątroby i śledziony (powiększenie wątroby i śledziony) (z żółtaczką) do zgonu. Po leczeniu wspomagającym większość niemowląt z chorobą CMV zwykle przeżywa. Jednak od 80% do 90% będzie miało powikłania w ciągu pierwszych kilku lat życia, które mogą obejmować utratę słuchu, upośledzenie wzroku i różne stopnie upośledzenia umysłowego.
• kolejne 5% do 10% niemowląt, które są zakażone, ale bez objawów po urodzeniu, będzie miało następnie różne stopnie problemów ze słuchem i umysłem lub koordynacją.

jednak ryzyko to wydaje się być prawie wyłącznie związane z kobietami, które wcześniej nie były zakażone CMV i które po raz pierwszy zostały zakażone wirusem w czasie ciąży. Nawet w tym przypadku dwie trzecie niemowląt nie zostanie zakażonych, a tylko 10% do 15% pozostałej trzeciej będzie miało objawy w momencie urodzenia. Wydaje się, że istnieje niewielkie ryzyko powikłań związanych z CMV u kobiet, które zostały zakażone co najmniej 6 miesięcy przed poczęciem. W tej grupie, która stanowi 50% do 80% kobiet w wieku rozrodczym, odsetek noworodków zakażonych CMV wynosi 1%, a niemowlęta te wydają się nie mieć znaczących chorób lub nieprawidłowości.

wirus może być również przenoszony na niemowlę podczas porodu z kontaktu z wydzieliną narządów płciowych lub później w okresie niemowlęcym przez mleko matki. Jednak infekcje te zwykle skutkują niewielką lub żadną chorobą kliniczną u niemowlęcia.

podsumowując, podczas ciąży, gdy kobieta, która nigdy nie miała zakażenia CMV, zarazi się CMV, istnieje potencjalne ryzyko, że po urodzeniu niemowlę może mieć powikłania związane z CMV, z których najczęstsze są związane z utratą słuchu, zaburzeniami widzenia lub zmniejszonymi zdolnościami umysłowymi i motorycznymi. Z drugiej strony Niemowlęta i dzieci, które nabywają CMV po urodzeniu, mają niewiele, jeśli w ogóle, objawów lub powikłań.

zalecenia dla kobiet w ciąży w odniesieniu do zakażenia CMV:

• przez cały okres ciąży ćwicz dobrą higienę osobistą, zwłaszcza mycie rąk wodą z mydłem, po kontakcie z pieluchami lub wydzieliną z jamy ustnej (szczególnie z dzieckiem, które jest w żłobku).
• kobiety, u których w czasie ciąży wystąpi choroba przypominająca mononukleozę, powinny zostać zbadane pod kątem zakażenia CMV i poinformowane o możliwym ryzyku dla nienarodzonego dziecka.
• można wykonać badania laboratoryjne na obecność przeciwciał przeciwko CMV w celu ustalenia, czy u kobiety doszło już do zakażenia CMV.
• odzyskanie CMV z szyjki macicy lub moczu u kobiet w czasie porodu lub przed nim nie wymaga cesarskiego cięcia.
• korzyści z karmienia piersią przewyższają minimalne ryzyko zachorowania na CMV u matki karmiącej piersią.
• nie ma potrzeby sprawdzania CMV ani wykluczania CMV-wydalania dzieci ze szkół lub instytucji, ponieważ wirus jest często spotykany u wielu zdrowych dzieci i dorosłych.

większość zdrowych osób pracujących z niemowlętami i dziećmi nie ma szczególnego ryzyka zakażenia CMV. Jednak u kobiet w wieku rozrodczym, które wcześniej nie były zakażone CMV, istnieje potencjalne ryzyko dla rozwijającego się nienarodzonego dziecka (ryzyko zostało opisane powyżej w punkcie ciąża). Kontakt z dziećmi przebywającymi w przedszkolu, gdzie zakażenie CMV jest często przenoszone wśród małych dzieci (szczególnie małych dzieci), może być źródłem narażenia na CMV. Ponieważ CMV jest przenoszona przez kontakt z zakażonymi płynami ustrojowymi, w tym moczem i śliną, dostawcy opieki nad dziećmi (czyli pracownicy opieki dziennej, nauczyciele edukacji specjalnej, terapeuci, a także matki) powinni być edukowani na temat ryzyka zakażenia CMV i środków ostrożności, które mogą podjąć. Pracownicy opieki dziennej wydają się być narażeni na większe ryzyko niż szpitale i inni pracownicy służby zdrowia, a może to być spowodowane po części zwiększonym naciskiem na higienę osobistą w środowisku opieki zdrowotnej.

zalecenia dla osób opiekujących się niemowlętami i dziećmi:

• pracownicy płci żeńskiej powinni być przeszkoleni w zakresie CMV, jego przenoszenia i praktyk higienicznych, takich jak mycie rąk, które minimalizują ryzyko infekcji.
• podatne kobiety w ciąży pracujące z niemowlętami i dziećmi nie powinny być rutynowo przenoszone do innych sytuacji zawodowych.
• kobiety w ciąży pracujące z niemowlętami i dziećmi powinny zostać poinformowane o ryzyku zakażenia CMV i możliwym wpływie na nienarodzone dziecko.
• nie zaleca się rutynowych badań laboratoryjnych na obecność przeciwciał CMV u pracownic płci żeńskiej, ale można je wykonać w celu określenia ich stanu odpornościowego

u pacjentów z obniżoną odpornością

pierwotne (lub początkowe) zakażenie CMV u pacjentek z obniżoną odpornością może spowodować poważną chorobę. Jednak częstszym problemem jest reaktywacja utajonego wirusa.

u pacjentów z obniżonym układem odpornościowym, choroba związana z CMV może być znacznie bardziej agresywna. Wirusowe zapalenie wątroby typu CMV może powodować piorunującą niewydolność wątroby. Swoistymi jednostkami chorobowymi rozpoznawanymi u tych osób są zapalenie siatkówki wywołane wirusem cytomegalii (zapalenie siatkówki, charakteryzujące się “pojawieniem się placka do pizzy” w oftalmoskopii) i zapalenie okrężnicy wywołane przez wirus cytomegalii (zapalenie jelita grubego).

zakażenie wirusem CMV jest główną przyczyną choroby i zgonu u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym u biorców przeszczepów narządów, pacjentów poddawanych hemodializie, pacjentów z chorobą nowotworową, pacjentów otrzymujących leki immunosupresyjne oraz pacjentów zakażonych HIV. Ze względu na to ryzyko należy zminimalizować narażenie pacjentów z immunosupresją na zewnętrzne źródła CMV. W miarę możliwości pacjentom bez zakażenia CMV należy podawać narządy i (lub) produkty krwiopochodne wolne od wirusa.

pacjenci bez zakażenia CMV, którym podaje się przeszczepy narządów od dawców zakażonych CMV, powinni otrzymywać profilaktyczne leczenie walgancyklowirem (najlepiej) lub gancyklowirem i wymagają regularnego monitorowania serologicznego w celu wykrycia rosnącego miana CMV, które należy wcześnie leczyć, aby zapobiec zakażeniu potencjalnie zagrażającemu życiu.

rozpoznanie zakażenia

większość zakażeń CMV nie jest diagnozowana, ponieważ wirus zwykle wywołuje niewiele, jeśli w ogóle, objawów i ma tendencję do przerywanej reaktywacji bez objawów. Jednak u osób zakażonych wirusem CMV powstają przeciwciała przeciwko wirusowi i przeciwciała te utrzymują się w organizmie przez całe życie tej osoby. Opracowano szereg testów laboratoryjnych, które wykrywają te przeciwciała przeciwko CMV w celu określenia, czy doszło do zakażenia, i są one powszechnie dostępne w laboratoriach komercyjnych. Ponadto wirus można hodować z próbek pobranych z moczu, wymazów z gardła, płukania oskrzeli i próbek tkanek w celu wykrycia aktywnego zakażenia. Dostępne są również jakościowe i ilościowe testy PCR na obecność CMV, umożliwiające lekarzom monitorowanie miana wirusa u pacjentów zakażonych CMV.

CMV należy podejrzewać, jeśli pacjent:

• ma objawy mononukleozy zakaźnej, ale ma negatywne wyniki testów na mononukleozę i wirus Epsteina-Barr, lub
• wykazuje oznaki zapalenia wątroby, ale ma negatywne wyniki testów na wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C.

aby uzyskać najlepsze wyniki diagnostyczne, należy wykonać badania laboratoryjne na obecność przeciwciał CMV przy użyciu sparowanych próbek surowicy. Jedną próbkę krwi należy pobrać w przypadku podejrzenia CMV, a drugą pobrać w ciągu 2 tygodni. Posiew wirusa może być wykonany w dowolnym momencie, gdy pacjent jest objawowy.

można wykonać badania laboratoryjne na obecność przeciwciał przeciwko CMV w celu ustalenia, czy kobieta miała już zakażenie CMV. Rutynowe badania laboratoryjne u wszystkich kobiet w ciąży są jednak kosztowne i dlatego należy oceniać potrzebę przeprowadzenia badań indywidualnie.

testy serologiczne

test immunosorbentów enzymatycznych (lub ELISA) jest najczęściej dostępnym testem serologicznym do pomiaru przeciwciał przeciwko CMV. Wynik można wykorzystać do określenia, czy występuje ostre zakażenie, wcześniejsze zakażenie lub biernie nabyte przeciwciało matczyne u niemowlęcia. Inne testy obejmują różne testy fluorescencyjne, hemaglutynację pośrednią, reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) i aglutynację lateksową.

dostępna jest technika ELISA dla IgM specyficznych dla CMV, ale może dawać wyniki fałszywie dodatnie, chyba że zostaną podjęte kroki w celu usunięcia czynnika reumatoidalnego lub większości przeciwciał IgG przed badaniem próbki surowicy. Ponieważ IgM specyficzne dla CMV mogą być wytwarzane w małych ilościach w reaktywowanym zakażeniu CMV, jego obecność nie zawsze wskazuje na zakażenie pierwotne. Tylko wirus odzyskany z narządu docelowego, takiego jak płuco, dostarcza jednoznacznych dowodów na to, że obecna choroba jest spowodowana nabytym zakażeniem CMV. Jeśli testy serologiczne wykryją dodatnie lub wysokie miano IgG, wynik ten nie powinien być automatycznie interpretowany jako obecność aktywnego zakażenia CMV. Jednakże, jeśli testy przeciwciał w sparowanych próbkach surowicy wykazują czterokrotny wzrost przeciwciał IgG i znaczący poziom przeciwciał IgM, co oznacza, że jest równy co najmniej 30% wartości IgG, lub wirus jest hodowany z próbki moczu lub gardła, wyniki wskazują na obecność aktywnego zakażenia CMV.

znaczenie dla dawców krwi

chociaż ryzyko omówione powyżej jest na ogół niskie, testy CMV są częścią standardowego badania przesiewowego pod kątem niekierowanego oddawania krwi (oddawanie nie jest określone dla konkretnego pacjenta) w USA. Niektóre centra krwiodawstwa mogą prowadzić listy dawców, których krew jest CMV ujemny ze względu na szczególne wymagania.

leczenie

leczenie nie jest na ogół konieczne w przypadku zakażenia CMV u zdrowych osób, ponieważ większość zakażeń ustępuje sama. Przeciwwirusowe leczenie farmakologiczne jest obecnie oceniane u niemowląt.

leczenie gancyklowirem stosuje się u pacjentów z obniżoną odpornością, u których występują choroby związane ze wzrokiem lub zagrażające życiu. Walgancyklowir (sprzedawany jako Valcyte) jest lekiem przeciwwirusowym, który jest również skuteczny i podaje się go doustnie. Foskarnet lub cydofowir można podawać pacjentom z CMV opornym na gancyklowir, chociaż foskarnet nie jest tak dobrze tolerowany jak gancyklowir.

szczepionki są nadal w fazie badań i rozwoju.

Grupa Wsparcia

dla rodzin w Wielkiej Brytanii z dzieckiem z wrodzonym uszkodzeniem CMV, wsparcie jest dostępne z Congenital CMv Association, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Telefon 01803856496.