Farmakodynamika terapii klonidyną w ciąży: niejednorodna odpowiedź matki wpływa na wzrost płodu

Streszczenie

klonidyna jest lekiem przeciwnadciśnieniowym, który osiąga swoje działanie hipotensyjne poprzez stymulację receptorów adrenergicznych α2 w pniu mózgu, zmniejszając tym samym Centralne wydzielanie adrenergiczne. Mechanizm działania jest podobny do działania α-metyldopy, ale początek działania klonidyny jest szybszy. Częstość występowania ciężkich działań niepożądanych podczas stosowania klonidyny jest mniejsza. Horvath et al. zgłaszano skuteczne i bezpieczne stosowanie klonidyny jako leku przeciwnadciśnieniowego w ciąży, ale nie zgłaszano wcześniej wpływu klonidyny na hemodynamikę, gdy jest ona stosowana w ciąży.1

terapia Przeciwnadciśnieniowa wszystkich kobiet w ciąży na Uniwersytecie w Waszyngtonie jest zindywidualizowana w oparciu o nieinwazyjny pomiar pojemności minutowej serca (CO) z zamiarem nie tylko obniżenia ciśnienia krwi (BP), ale także normalizacji CO i oporu naczyniowego. Mamy duże doświadczenie w stosowaniu klonidyny w ciąży. Ogólnie rzecz biorąc, stosowaliśmy klonidynę w terapii ukierunkowanej, aby osiągnąć zmniejszenie oporu naczyniowego. Zaobserwowaliśmy, że podczas gdy klonidyna skutecznie obniża BP, odpowiedź hemodynamiczna jest niespójna, obniżając CO u niektórych pacjentów i opór naczyniowy u innych. Informowaliśmy, że nadmierne zmniejszenie CO lub zwiększenie oporu naczyniowego podczas leczenia BP w ciąży może być związane ze zmniejszeniem wzrostu płodu.2, 3

celem tego badania było najpierw opisanie farmakodynamiki klonidyny w ciąży, ze szczególnym uwzględnieniem różnic w indywidualnych odpowiedziach hemodynamicznych. Po drugie, chcieliśmy ustalić, czy różnice w indywidualnych odpowiedziach hemodynamicznych miały wpływ na wzrost płodu i masę urodzeniową. Na koniec chcieliśmy ustalić, czy wzór reakcji hemodynamicznej można przewidzieć na podstawie cech matczynych, czy na podstawie wyjściowych parametrów hemodynamicznych, które można ustalić bez nieinwazyjnego pomiaru CO.

metody

przeprowadzono retrospektywne badanie kohortowe pacjentów pod opieką kliniki nadciśnienia położniczego Uniwersytetu Waszyngtońskiego. Wszyscy ciężarni pacjenci, u których nie stosowano leków przeciwnadciśnieniowych, mają przed leczeniem ocenę hemodynamiki matki i pomiary kontrolne po leczeniu. Badanie zostało zatwierdzone przez University of Washington Human Subjects Review Committee.

populacja badana. W latach 1997-2007 dokonano przeglądu Wykresów w celu zidentyfikowania osób, które zaczęły stosować klonidynę w monoterapii po 16 tygodniach ciąży. Ciąża wiąże się z istotnymi zmianami hemodynamiki matki w pierwszym i wczesnym drugim trymestrze ciąży. W celu uniknięcia tych mylących działań włączono kobiety, które rozpoczynały leczenie klonidyną po 16 tygodniach. Na ogół pacjenci rozpoczynali leczenie klonidyną, jeśli ich opór naczyniowy był podwyższony. Pacjenci zostali wykluczeni, gdy po leczeniu nie były dostępne dane hemodynamiczne dotyczące leczenia innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi lub z powodu ostrej choroby nadciśnieniowej, takiej jak stan przedrzucawkowy lub przełom nadciśnieniowy w przerwie badania. “Przełom nadciśnieniowy” został zdefiniowany przez szybkie zwiększenie BP w obliczu terapii przeciwnadciśnieniowej wymagającej przyjęcia do szpitala, leczenia siarczanem magnezu, podawania dożylnego płynów i agresywnej regulacji leków. Te interwencje kliniczne mogłyby zakłócać interpretację hemodynamicznego wpływu klonidyny. Nie wykluczono pacjentów z powodu rozwoju stanu przedrzucawkowego po drugim pomiarze.

pomiary hemodynamiczne wykonano bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia klonidyną. Pomiar po leczeniu był kolejną oceną hemodynamiczną po rozpoczęciu leczenia. BP mierzono w spoczynku w pozycji leżącej po lewej stronie za pomocą automatycznego mankietu (Accutorr; Datascope, Paramus, NJ). Objętość udaru i CO mierzono przy użyciu wcześniej zwalidowanej techniki Dopplerowej4 ,5 (UltraCOM Cardiac Output Monitor; Lawrence Medical, Redmond, WA). Obliczono średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i całkowity opór obwodowy (TPR): MAP = (2DBP + sBP)/3; TPR = 80·MAP/CO.

odpowiedzi hemodynamiczne poszczególnych osób i grup badanych zostały wykreślone na wykresie MAP vs.CO, gdzie TPR jest reprezentowany przez linie izometryczne oporu naczyniowego (Fig. 1a). Indywidualne odpowiedzi hemodynamiczne podzielono na jedną z trzech grup: (i) ↓TPR, (ii) ↓CO I (iii) odpowiedź Mieszana, jak opisano na fig..

w domu <na tydzień przed pierwszym pomiarem hemodynamicznym i rozpoczęciem leczenia klonidyną pobrano próbki moczu w celu oceny klirensu kreatyniny i białkomoczu.

zastosowano wielomianowy model regresji logistycznej w celu ustalenia, czy pewne cechy charakterystyczne matek były związane z grupą odpowiedzi na leczenie klonidyną. Cechy matczyne: wiek, klirens kreatyniny, dawka klonidyny i istniejąca cukrzyca zostały wprowadzone jako zmienne niezależne (współzmienne) w modelu. Zmienną zależną była grupa odpowiedzi hemodynamicznej (↓TPR, ↓CO lub odpowiedź Mieszana). Obliczono współczynnik prawdopodobieństwa każdej cechy matczynej, a te, które były istotnie związane z grupą odpowiedzi hemodynamicznej, badano pod kątem włączenia do modelu.

wielomianowa regresja logistyczna została również wykorzystana do określenia, czy istnieje związek między grupą odpowiedzi hemodynamicznej a masą urodzeniową noworodka. Niezależne zmienne w tym modelu obejmowały wiek ciążowy porodu, wskaźnik masy ciała, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, ciężki stan przedrzucawkowy, wiek matki i rasę. Te współzmienne zostały wybrane a priori. Masę urodzeniową noworodków oceniano w przyrostach o 100 g.

percentyle masy urodzeniowej obliczano na podstawie danych normatywnych ze stanu Waszyngton.6 sparowany test t został użyty do porównania danych hemodynamicznych przed i po leczeniu. t-Test, χ2 i dokładne testy Fischera zostały użyte do porównania cech matczynych i wyników ciąży między grupami. Istotne porównania skorygowano o korektę Bonferroniego.

wyniki

zidentyfikowano siedemdziesiąt dwie kobiety, które były leczone klonidyną w monoterapii. Jeden z nich został wykluczony z powodu ostrego stanu przedrzucawkowego. Pięciu badanych nie miało znaczących zmian BP ani innych pomiarów hemodynamicznych, tak że nie można było wygenerować wektora zmiany. Zostały one wyłączone z analizy danych z powodu obaw o niezgodność. Ich wykluczenie nie miało wpływu na wyniki hemodynamiczne (nie przedstawiono danych). Pacjenci byli leczeni doustną dawką 0,05 mg t. i. d. lub 0,1 mg t. I.d. jeden pacjent był leczony plastrem klonidynowym przez łącznie 0,4 mg/24h (8 tygodni pomiędzy pomiarami). Przerwa od rozpoczęcia stosowania klonidyny do pomiaru hemodynamicznego po zakończeniu leczenia wynosiła od 1 dnia do 12 tygodni ze średnio 4-tygodniową przerwą między pomiarami.

Tabela 1 opisuje dane demograficzne kohorty. Leczenie rozpoczęto pod koniec drugiego trymestru. Azjatki stanowiły 25% kohorty. To więcej niż można by się spodziewać po rozmieszczeniu etnicznym naszej populacji położniczej (12%). Zmienne demograficzne nie różniły się między grupami odpowiedzi. Kobiety z grupy ↓CO otrzymywały większą dawkę klonidyny (>0, 15 mg / dobę).

Tabela 1

dane demograficzne pacjentów wyrażone w średnich, średnich i procentowych

Tabela 1

dane demograficzne pacjentów wyrażone w średnich, średnich i procentowych

wiek matki, klirens kreatyniny, dawka klonidyny i istniejąca cukrzyca były związane z grupą odpowiedzi na leczenie i były badane w model regresji. Przeprowadzono analizę wielowymiarową z wykorzystaniem grupy ↓TPR jako grupy referencyjnej. Współzmienne zostały dodane do modelu w sposób stopniowy, zaczynając od zmiennej o największym efekcie jednostajnym. Współzmienne były utrzymywane w modelu, jeśli Stowarzyszenie zmieniło się o co najmniej 10%. Ostateczny model obejmował dawkę klonidyny i klirens kreatyniny u matki. Nie wykazano istotnego statystycznie związku pomiędzy tymi cechami matki a odpowiedzią hemodynamiczną (Tabela 2). Do badania włączono sześć kobiet z cukrzycą. U wszystkich sześciu kobiet wystąpiła odpowiedź rozszerzająca naczynia krwionośne na klonidynę. Analiza wielowymiarowa została powtórzona z wyłączeniem kobiet z cukrzycą. Wyniki nie uległy zmianie (Nie przedstawiono danych).

Tabela 2

wielomianowy model regresji w celu identyfikacji cech matczynych związanych z rodzajem odpowiedzi hemodynamicznej

Tabela 2

wielomianowy model regresji w celu identyfikacji cech matczynych związanych z rodzajem odpowiedzi hemodynamicznej

Tabela 3 opisuje odpowiedź hemodynamiczną na klonidynę. Dla porównania uwzględniono dane normatywne 89 kobiet z nieródkami, u których nie wystąpiło nadciśnienie ciążowe ani stan przedrzucawkowy.7 przy łącznych danych spadek MAP wiązał się ze spadkiem TPR i niewielkim wzrostem CO. Średnia odpowiedź hemodynamiczna jest opisana na fig.1c przez pogrubiony wektor. Jednak średni wektor nie dokładnie scharakteryzuje odpowiedzi poszczególnych osób. Heterogeniczność odpowiedzi jest opisana przez wybór indywidualnych odpowiedzi na fig. 1C. wektory stałe reprezentują w dużej mierze działanie rozszerzające naczynia krwionośne (↓TPR), które zaobserwowano w około połowie badanej kohorty. Wektory kropkowane reprezentują efekt podobny do blokady β (↓CO), który występował w około jednej trzeciej kohorty. Każda grupa doświadczyła zmniejszenia MAP, chociaż odpowiedź w grupie ↓TPR była skromniejsza. W grupie ↓CO zaobserwowano znaczne zmniejszenie częstości akcji serca (HR) z towarzyszącym zmniejszeniem CO i bardzo niewielką zmianą TPR. 1D. profil hemodynamiczny obróbki wstępnej (np. MAP, co, HR, objętość udaru, TPR) nie przewidywał odpowiedzi, o czym świadczy podobny punkt początkowy każdego wektora odpowiedzi.

Tabela 3

hemodynamika matki przed leczeniem klonidyną i z jej zastosowaniem

Tabela 3

hemodynamika matki przed leczeniem klonidyną i z jej zastosowaniem

Tabela 4 opisuje wyniki ciąży. Jak można się było spodziewać, wiele kobiet urodziło przed terminem, a kohorta doświadczyła wysokiego wskaźnika stanu przedrzucawkowego. Średni percentyl masy urodzeniowej był niższy w grupie ↓CO (26,1)w porównaniu do grupy ↓TPR (43,6), P = 0,02.

Tabela 4

wyniki ciąży

Tabela 4

wyniki ciąży

Grupa odpowiedzi hemodynamicznej była związana z masą urodzeniową podczas kontroli wieku ciążowego porodu, przewlekłego nadciśnienia tętniczego, wieku matki, rasy i wskaźnika masy ciała (Tabela 5). Grupa ↓CO była mniej prawdopodobna w związku z większą masą urodzeniową w porównaniu z grupą ↓TPR (względny współczynnik ryzyka 0,81; 95% przedział ufności 0,66–0,98) dla zwiększenia masy urodzeniowej o 100 g. Grupa Mieszana wykazywała tendencję do zmniejszenia masy urodzeniowej dziecka w porównaniu z grupą ↓TPR (względny współczynnik ryzyka 0,83; 95% przedział ufności 0,64–1,07).

Tabela 5

wielomianowy model regresji w celu identyfikacji cech matek związanych z masą urodzeniową

Tabela 5

wielomianowy model regresji w celu identyfikacji cech matek związanych z masą urodzeniową

Rysunek 2 opisuje zmianę HR (ΔHR) dla każdego podmiotu według kategorii odpowiedzi. Osoby odbierające dzieci w wieku <10. percentyla są identyfikowane za pomocą otwartego kręgu. W grupie ↓CO 9/22 (41%) masy urodzeniowej wynosiło <10 percentyla w porównaniu do 3/34 (8,8%) w grupie ↓TPR (P = 0,008). Kobiety w grupie ↓CO były bardziej podatne na zmniejszenie HR. jednak samo ΔHR nie rozróżnia między grupami. Podczas gdy zmniejszenie HR występowało u 20/22 (91%) kobiet w grupie ↓CO, tylko u 20/41 (49%) kobiet ze zmniejszeniem HR występowało w grupie ↓CO.

dyskusja

stwierdzono, że klonidyna ma niejednorodne działanie hemodynamiczne, gdy jest stosowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży. U pięćdziesięciu dwóch procent pacjentów wystąpiło pierwotne zmniejszenie oporu naczyniowego. U 22% pacjentów wystąpiła odpowiedź charakteryzująca się zmniejszeniem stężenia CO podobnym do obserwowanego w przypadku β-blokerów. Kobiety, u których odpowiedź na leczenie charakteryzowała się zmniejszeniem liczby współżycia porodowego niemowląt z niższym percentylem urodzeń i zwiększoną częstością masy urodzeniowej <10 percentyla. Podczas gdy zmniejszenie HR związane z leczeniem wskazywało na zmniejszenie stężenia CO u 91% kobiet, to stwierdzenie to nie było specyficzne.

klonidyna jest ośrodkowym agonistą receptorów adrenergicznych o mechanizmie działania podobnym do α-metyldopy. Horvath et al. przeprowadzono małe, randomizowane badanie, które sugerowało podobną skuteczność kontroli BP między tymi dwoma lekami.1 chociaż pozorny klirens klonidyny po podaniu doustnym jest zwiększony w ciąży o 80% (440 ± 168 ml/min w porównaniu z 245 ± 72 ml / min), klirens nerkowy nie jest zwiększony.Tylko 36% klonidyny jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem w okresie ciąży w porównaniu do 59% u pacjentek nie będących w ciąży.Mechanizm zwiększonego metabolizmu klonidyny w ciąży nie został jeszcze określony.

klonidyna obniżyła ciśnienie u ciężarnych o ~ 9mmHg. W analizie zbiorczej wydaje się, że obniżenie PKO BP wynika ze zmniejszenia TPR związanego ze skromnym wyrównawczym wzrostem CO. Przeciętny efekt hemodynamiczny nie opisywał dokładnie tego efektu u poszczególnych osób. U trzydziestu czterech kobiet (53%) wystąpiła wyraźna odpowiedź rozszerzająca naczynia krwionośne. U dwudziestu dwóch (34%) uzyskano odpowiedź porównywalną do β-blokera, np. atenololu.Odpowiedź farmakokinetyczna jest niejednorodna i bardziej złożona niż inne badane przez nas czynniki hemodynamiczne.9,10,11,12

wcześniej informowaliśmy, że wyjściowe warunki hemodynamiczne związane z nadciśnieniem tętniczym w ciąży są związane z różnymi wynikami ciąży.Kobiety z nadciśnieniem tętniczym charakteryzującym się wysokim oporem naczyniowym (≥1150 dyn·cm * sec−5) są narażone na ryzyko wcześniejszego porodu (31, 7 w porównaniu do 35, 7 tygodnia, P < 0, 001) I niższego percentyla masy urodzeniowej (18, 7 w porównaniu do 38, 3, P < 0, 003). Biorąc pod uwagę wysoki początkowy TPR w tej kohorcie, ciąże były narażone na zmniejszenie wzrostu płodu.

w małym, randomizowanym badaniu, Butters i in. zgłaszano zmniejszenie masy urodzeniowej u kobiet przypisanych do atenololu (do 200 mg / dobę) w porównaniu z placebo.14 in a meta-analysis of BP trials in pregnancy, von dadelszen et al. zgłaszano niewielkie zmniejszenie masy urodzeniowej (zmniejszenie BP o 145 g/10 mmHg) związane z leczeniem BP w ciąży niezależnie od stosowanego środka lub klasy leków.15 w randomizowanym badaniu wczesnego leczenia wysokiej zawartości CO w celu zapobiegania rzucawce, zgłosiliśmy niewielki spadek masy urodzeniowej bez wzrostu płodów urodzonych w < 10 percentylu.3 szczególnie, najmniejsze dzieci w naszym badaniu były związane ze zmniejszeniem CO do mniej niż średnia dla wieku ciążowego normalnych ciąż. W raporcie dotyczącym kobiet ciężarnych z wysokim współczynnikiem CO i czynnikami ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego leczonych atenololem stwierdzono, że wzrost płodu <10.percentyla był związany z wcześniejszymi ciążami powikłanymi ograniczeniem wzrostu płodu, CO spadło poniżej średniej dla wieku ciążowego w normalnej ciąży oraz opór naczyniowy, który wzrósł powyżej 1150 dyne·cm·sec−5 (ref. 13). Podsumowując, wyjściowy stan hemodynamiczny i odpowiedź hemodynamiczna na leczenie przeciwnadciśnieniowe wydają się wpływać na wzrost płodu.

w tym raporcie kobiety leczone klonidyną wykazywały heterogeniczną odpowiedź. Kobiety w grupie ↓CO rodziły dzieci z niższym percentylem masy urodzeniowej (26,1 vs 43,6, P = 0,02) w porównaniu do grupy ↓TPR. Czterdzieści jeden procent dzieci urodzonych w grupie ↓CO wynosił <10 percentyla w porównaniu do 8,8% w grupie ↓TPR (P = 0,008). Wpływ różnicowy na wzrost płodu można przypisać zróżnicowanemu wpływowi hemodynamicznemu leku. Alternatywnie, nieznane czynniki nierozerwalnie związane z różnymi reakcjami mogą być odpowiedzialne za obserwowany wpływ na wzrost.

większość cech matczynych, które oceniliśmy w naszej kohorcie, nie była związana z grupą odpowiedzi hemodynamicznej. Większa dawka klonidyny występowała częściej w grupie ↓CO. Wyższe stężenie klonidyny w osoczu matki może być wyznacznikiem rodzaju grupy odpowiedzi. Nie mamy stężenia klonidyny w surowicy w tej kohorcie, aby ocenić tę hipotezę.

klonidyna zmniejsza wydzielanie reniny, prawdopodobnie poprzez zmniejszenie centralnego wydzielania adrenergicznego. Ciąża jest warunkiem wysokiej aktywności reniny. Aktywność reniny w ciąż nadciśnieniowych jest bardziej niejednorodna. Indywidualna zmienność aktywności reniny podczas ciąży powikłana nadciśnieniem tętniczym może być częściowo odpowiedzialna za obserwowaną przez nas heterogeniczną odpowiedź hemodynamiczną na klonidynę. Nie mamy danych na temat aktywności reniny, aby przetestować tę hipotezę.

heterogeniczna odpowiedź na leczenie klonidyną wydaje się być związana z wpływem na wzrost płodu. ↓Grupa CO miała mniejsze dzieci, zgodnie z obserwacjami, które mamy w kontekście leczenia atenololem, gdy CO jest zmniejszone poniżej średniej dla wieku ciążowego kobiet z prawidłową ciążą. Podobne wyniki wzrostu płodu z klonidyną, która ma inny mechanizm działania niż atenolol, sugerują, że efekt jest spowodowany powszechnym wpływem na hemodynamikę matki. W tym momencie te spostrzeżenia dotyczące mechanizmu mają charakter spekulacyjny. Nasza sugestia, że wzrost płodu może mieć pozytywny wpływ na dostosowanie terapii po leczeniu klonidyną w oparciu o grupę odpowiedzi hemodynamicznej, wymaga potwierdzenia.

jak można się spodziewać, zmniejszenie HR charakteryzowało grupę ↓CO, w której u 20/22 kobiet (91%) stwierdzono ΔHR <0. Wszystkie dzieci w tej grupie o masie urodzeniowej <10 percentyla zostały dostarczone kobietom ze zmniejszeniem HR. w całej kohorcie ΔHR <0 zidentyfikowano 12/14 dzieci urodzonych <10 percentyla. Jednak 41/64 kobiet (64%) z całej kohorty miało ΔHR < 0. Chociaż spadek HR był wrażliwy na przewidywanie odpowiedzi w grupie i małych dzieci, nie był bardzo specyficzny.

w systemie takim jak nasz, gdzie CO może być i jest rutynowo mierzone nieinwazyjnie, leczenie można dostosować w oparciu o obserwowaną odpowiedź. Dawkę klonidyny można zmniejszyć, jeśli >0, 15 mg / 24h i dodano bezpośredni środek rozszerzający naczynia krwionośne, taki jak hydralazyna w celu zmniejszenia oporu naczyniowego i zwiększenia stężenia CO. Podczas leczenia bez korzyści hemodynamiki matki osiągnięcie optymalnej terapii jest trudniejsze, ale z naszych ustaleń można zaproponować pewien kierunek. Po pierwsze, poprzez ograniczenie dawki klonidyny do 0,15 mg / dobę i dodanie drugiego środka, takiego jak hydralazyna, gdy konieczne jest dodatkowe zmniejszenie BP, szansa na efekt ↓CO zostanie zmniejszona. Po drugie, jeśli podczas stosowania klonidyny obserwuje się zmniejszenie HR, należy ponownie rozważyć dodanie leku rozszerzającego naczynia krwionośne, takiego jak hydralazyna. Chociaż strategia ta ponownie zmniejszyłaby ryzyko wystąpienia reakcji ↓CO, 33% kobiet, u których leczenie zostało zmienione, mogło nie potrzebować dodatkowego środka, aby uniknąć odpowiedzi ↓CO. Gdyby BP nie zostało nadmiernie zmniejszone, strategia ta nie miałaby prawdopodobnie niekorzystnych skutków.

nasze badanie jest ograniczone przez retrospektywną ocenę danych hemodynamicznych u kobiet leczonych klonidyną. Odstęp między pomiarami nie był ustandaryzowany, ale wynosił średnio 4 tygodnie. Chociaż zmiany hemodynamiczne w ciąży są niewielkie w badanym okresie (ryc. 1a), niektóre efekty przypisywane klonidynie mogły być spowodowane zmianami spowodowanymi ciążą. Z drugiej strony, długi odstęp między ocenami umożliwiał wyrównanie wyrównawczych zmian hemodynamicznych związanych ze stanem stacjonarnym lub przewlekłą terapią. Nie mieliśmy bezpośredniego pomiaru zgodności z terapią. Pięciu badanych zostało wykluczonych z powodu podejrzenia niezgodności. Alternatywnie, niewielka liczba kobiet w ciąży może mieć nieistotną odpowiedź na klonidynę. Nasze badania mogą nie być wystarczająco zasilane, aby wykluczyć zmienne demograficzne, które mogą być związane z odpowiedzią.

wierzymy, że klonidyna jest cennym narzędziem w leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży. Unikalny mechanizm działania klonidyny może być ważny w kontrolowaniu BP u kobiet z ciężkim i opornym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym. Chociaż zindywidualizowany efekt hemodynamiczny można osiągnąć w prosty sposób za pomocą nieinwazyjnych pomiarów CO, nie są one jeszcze rutynowo dostępne. Jednakże, ograniczając całkowitą dawkę klonidyny w monoterapii i monitorując odpowiedź HR, można osiągnąć schemat, który zoptymalizuje potencjał wzrostu płodu bez pomiarów hemodynamicznych.

podziękowania

to badanie zostało wsparte nagrodą numer U10HD047892 od Narodowego Instytutu Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka Eunice Kennedy Shriver. Odpowiedzialność za treść spoczywa wyłącznie na autorach i niekoniecznie reprezentuje oficjalne poglądy Narodowego Instytutu Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka Eunice Kennedy Shriver lub Narodowego Instytutu Zdrowia.)

autorzy nie zadeklarowali konfliktu interesów.