Frontiers in Public Health

kontekst: dlaczego warto budować modele ścieżek przyczynowych?

w ostatnich latach rośnie uznanie znaczenia wdrażania praktyk opartych na dowodach jako sposobu na poprawę jakości opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego. Rezultaty działań wdrożeniowych są jednak mieszane. Około dwie trzecie wysiłków nie udaje się osiągnąć zamierzonej zmiany (2), a prawie połowa nie ma wpływu na wyniki zainteresowania (3). Strategie wdrażania są często niedopasowane do barier (4), A działania wdrożeniowe są coraz bardziej złożone i kosztowne bez większego wpływu (5). Te nieoptymalne wyniki są w dużej mierze spowodowane brakiem sprawdzonej teorii w dziedzinie nauki o wdrożeniach (6). W szczególności dziedzina ta ma ograniczone zrozumienie, w jaki sposób działają różne strategie wdrażania—specyficzne mechanizmy przyczynowe, dzięki którym strategie wdrażania wpływają na świadczenie opieki . W związku z tym nauka o wdrażaniu ma ograniczone możliwości skutecznego informowania praktyki wdrażania poprzez dostarczanie wskazówek dotyczących tego, kiedy i w jakich kontekstach należy stosować konkretne strategie wdrażania, a także, co równie ważne, kiedy nie powinny.

Narodowa Akademia Nauk definiuje ” naukę “jako” wykorzystanie dowodów do konstruowania sprawdzalnych wyjaśnień i prognoz zjawisk naturalnych, a także wiedzy generowanej przez ten proces.”(8) dziedzina wdrażania spędziła ostatnie dwie dekady na budowaniu i organizowaniu wiedzy, ale daleko nam do sprawdzalnych wyjaśnień, które dają nam możliwość generowania prognoz. Aby poprawić wyniki działań wdrożeniowych, dziedzina potrzebuje sprawdzalnych teorii, które opisują ścieżki przyczynowe, przez które funkcjonują strategie wdrożeniowe (6, 9). W przeciwieństwie do ram, które oferują podstawową strukturę pojęciową leżącą u podstaw systemu lub koncepcji (10), teorie zapewniają sprawdzalny sposób wyjaśnienia zjawisk poprzez określenie relacji między zmiennymi, umożliwiając w ten sposób przewidywanie wyników (10, 11).

modele ścieżki przyczynowej reprezentują wzajemne zależności między zmiennymi i wynikami zainteresowania w danym kontekście (tj. Określenie struktury związków przyczynowych pozwala naukowcom empirycznie sprawdzić, czy strategie wdrażania działają za pomocą teoretycznych mechanizmów, jak czynniki kontekstowe moderują procesy przyczynowe, przez które działają strategie wdrażania, i ile wariancji w wynikach jest rozliczane przez te mechanizmy. Wyniki badań opartych na modelach przyczynowych mogą z czasem pomóc w opracowaniu bardziej solidnych teorii na temat procesów wdrażania i przyspieszyć praktykę wdrażania poprzez zajęcie się kluczowymi kwestiami. Na przykład modele przyczynowe mogą wykonać następujące czynności: (1) informowanie o opracowywaniu ulepszonych strategii wdrażania, (2) Określanie zmiennych celów dla nowych strategii, (3) zwiększanie wpływu istniejących strategii oraz (4) ustalanie priorytetów, które strategie należy stosować w jakich kontekstach.

w tym artykule perspektywicznym proponujemy podejście do rozwoju teorii, określając, w formie modeli ścieżki przyczynowej, hipotezy dotyczące przyczynowego działania różnych strategii implementacji w różnych ustawieniach, tak aby hipotezy te mogły być testowane i udoskonalane. W szczególności oferujemy czteroetapowy proces opracowywania modeli ścieżek przyczynowych dla strategii wdrażania. W tym celu argumentujemy, że dziedzina musi wyjść poza posiadanie list zmiennych, które mogą być słusznie uznane za determinanty, i w kierunku precyzyjnej artykulacji mediatorów, moderatorów, warunków wstępnych i (bliższych i dalszych) wyników (patrz Tabela 1 dla definicji).

Budowanie modeli ścieżki przyczynowej

nasza perspektywa opiera się na zwinnej nauce (13, 14) – nowej metodzie opracowywania i studiowania interwencji behawioralnych, która koncentruje się na modułowości interwencji, modelowaniu przyczynowym i wydajnych ocenach w celu wygenerowania empirycznych dowodów z jasnymi warunkami brzegowymi (pod względem populacji, kontekstu, zachowania itp.), aby zmaksymalizować gromadzenie wiedzy i ponowne wykorzystanie. Zwinna nauka została wykorzystana do zbadania interwencji wyznaczających cele w zakresie aktywności fizycznej, strategii zaangażowania w mobilne aplikacje zdrowotne, interwencji depresji w podstawowej opiece zdrowotnej i automatycznych wskazówek żywieniowych w celu promowania utraty wagi (13, 15). Stosowane do strategii implementacji, zwinne, oparte na nauce modelowanie diagramu ścieżki przyczynowej składa się z co najmniej czterech kroków: (1) określenie strategii implementacji; (2) generowanie powiązań strategii i mechanizmu; (3) identyfikacja bliższych i dalszych wyników; oraz (4) artykulowanie moderatorów i warunków wstępnych. Aby zademonstrować to podejście, oferujemy przykłady modeli ścieżki przyczynowej dla zestawu trzech różnych strategii wdrażania (patrz rysunek 1). Strategie zostały zaczerpnięte z poniższego przykładu. Społeczne Centrum Zdrowia Psychicznego planuje wdrożyć opiekę opartą na pomiarach, w której dostawcy zabiegają o dane o wynikach zgłaszane przez pacjenta przed spotkaniami klinicznymi w celu poinformowania o leczeniu (17). Community mental health center planuje wykorzystać szkolenia, kary finansowe (zniechęcające) oraz audyt i informacje zwrotne, ponieważ są to wspólne strategie wykorzystywane do wspierania wdrażania opieki opartej na pomiarach (18).

Krok 1: określenie strategii implementacji

zalecenia ekspertów dotyczące wdrożenia badania zmian zaowocowały kompilacją 73 strategii implementacji (19) opracowanych przez multidyscyplinarny zespół poprzez uporządkowany przegląd literatury (20), proces Delphi i ćwiczenie mapowania koncepcji (19, 21, 22). Istnieje zatem solidny fundament strategii, które są koncepcyjnie jasne i dobrze zdefiniowane. Kompilacja nigdy jednak nie była jednoznacznie powiązana z mechanizmami. Zgodnie z Kazdin (7), definiujemy “mechanizmy” jako procesy lub zdarzenia, za pomocą których działa strategia implementacji, aby osiągnąć pożądane rezultaty implementacji. Po dokładnym zbadaniu wydaje się, że wiele strategii nie jest wystarczająco dobrze sprecyzowanych, aby można je było powiązać z mechanizmami w sposób spójny, co jest kluczowym krokiem w budowaniu modelu przyczynowego. Na przykład zestawienie 73 strategii wymienia “współpracę w zakresie uczenia się”, ogólne podejście, dla którego odrębne strategie lub podstawowe elementy są nieoznaczone. Utrudnia to określenie ich precyzyjnych mechanizmów działania (23). Niedostatecznie sprecyzowane strategie również narażają tę dziedzinę na niewłaściwe syntetyzowanie danych w badaniach (24, 25).

w naszym przykładzie szkolenie jest strategią, która jest niedookreślona. Zaadaptowaliśmy procedury z Michie et al. (26) wytyczne dotyczące specyfikacji strategii zalecające, aby każda strategia była oceniana pod kątem tego, czy: (1) ma na celu promowanie przyjęcia, wdrożenia, utrzymania lub zwiększenia skali praktyki opartej na dowodach; (2) jest proponowanym “aktywnym składnikiem” przyjęcia, wdrożenia, utrzymania lub zwiększenia skali; (3) reprezentuje najmniejszy Składnik, zachowując proponowany składnik aktywny; (4) może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi strategiami dyskretnymi; (5) jest obserwowalny i powtarzalny; oraz (6) może mieć wymierny wpływ na określone mechanizmy wdrażania (a jeśli tak, to czy domniemane mechanizmy mogą być wymienione). Jeśli strategie nie spełniają tych kryteriów, wymagają przeglądu i dalszej specyfikacji. Może to obejmować zaproponowanie alternatywnych definicji, całkowite wyeliminowanie strategii wdrażania lub sformułowanie nowej, węższej strategii, która jest elementem lub rodzajem pierwotnej strategii. Trening spełniałby wszystkie kryteria oprócz trzeciego i szóstego (wymienione wcześniej), ponieważ trening może składać się z kilku aktywnych składników (np. dydaktyka, modelowanie, Odgrywanie ról/próba, sprzężenie zwrotne, shadowing), z których każdy może działać na unikalnym mechanizmie. W tym przypadku szkolenie powinno być bardziej wąsko zdefiniowane,aby wyjaśnić jego podstawowe elementy.

Krok 2: Tworzenie strategii-powiązania mechanizmu

po określeniu strategii wdrożenia należy powiązać ją z mechanizmami, które mają leżeć u podstaw jej funkcjonowania. Mechanizmy wyjaśniają, w jaki sposób strategia wdrażania ma wpływ, opisując działania, które prowadzą od administrowania strategią do wyników wdrażania (zob. definicje w tabeli 1). Statystycznie rzecz biorąc, mechanizmy są zawsze mediatorami, ale mediatorami mogą nie być mechanizmy. Podobnie moderatorzy mogą wskazywać na mechanizmy, ale sami nie są niezawodnymi mechanizmami. Determinanty mogą wyjaśniać, dlaczego strategia wdrażania przyniosła lub nie przyniosła skutku, ale mechanizmy wyjaśniają, w jaki sposób strategia przyniosła skutek, na przykład zmieniając status wyznacznika. Determinanty są naturalnie występującymi i często, ale nie zawsze, czynnikami plastycznymi, które mogłyby uniemożliwić lub umożliwić strategii wpływ na pożądane wyniki. Mechanizmy są celowo aktywowane przez zastosowanie strategii wdrożenia i mogą działać na różnych poziomach analizy, takich jak na poziomie intrapersonalnym (np. uczenie się), interpersonalnym (np. dzielenie się), organizacyjnym (np., wiodąca), wspólnotowa (np. restrukturyzacja) i Polityka makro (np. przewodnictwo) (27). Aby działania wdrożeniowe zakończyły się sukcesem, wybrane strategie powinny być zgodne z lokalnymi uwarunkowaniami i zdolne do działania . Chociaż powszechnie stosowane w nauce implementacji, proponujemy, że pojęcie wyznacznika nie jest wystarczająco specyficzne, ponieważ naukowcy używali go w odniesieniu do co najmniej dwóch rodzajów zmiennych w procesie przyczynowym: bliższych wyników i modyfikatorów efektów (patrz przypis 1). Nasza dyskusja poniżej używa tych bardziej precyzyjnych terminów zamiast.

większość strategii wdrażania prawdopodobnie działa za pomocą wielu mechanizmów, chociaż pozostaje empirycznym pytaniem, czy jeden mechanizm jest pierwotny, a inne pomocnicze. Jest również prawdopodobne, że ten sam mechanizm może być zaangażowany w działanie wielu strategii wdrażania. Wstępna ocena powiązań między strategią a mechanizmem jest dokonywana w kontekście szerszej bazy wiedzy naukowej na temat tego, w jaki sposób strategia przynosi rezultaty (7). Na przykład wiele strategii ma własną bazę literacką (np., audyt i informacje zwrotne) (28), które oferują teoretyczne i empiryczne spostrzeżenia na temat tego, które mechanizmy mogą leżeć u podstaw funkcjonowania tych strategii . Zawsze należy podjąć wysiłek, aby czerpać i testować istniejące teorie, ale jeśli żadna nie oferuje wystarczających wskazówek, hipoteza zmiennych, które mogą mieć wpływ przyczynowy, pozostaje krytyczna. W ten sposób, z biegiem czasu, początkowo sformułowane powiązania strategia-mechanizm mogą być ponownie ocenione i udoskonalone, jak badania zaczynają testować je empirycznie. Podczas gdy takie oceny empiryczne są obecnie rzadkie-w ramach dwóch systematycznych przeglądów mechanizmów wdrażania zidentyfikowano tylko 31 badań i nie ustalono empirycznie żadnych mechanizmów (patrz przypis 1; 29)—proponowane przez nas modele ścieżki przyczynowej mają wyraźnie ułatwić ocenę procesów mechanistycznych, za pomocą których działają strategie wdrażania.

Krok 3: Identyfikacja bliższych i dalszych wyników

naukowcy zajmujący się wdrażaniem wyizolowali osiem wyników jako pożądane punkty końcowe działań wdrożeniowych: akceptowalność, wykonalność, stosowność, przyjęcie, penetracja, wierność, koszt i trwałość (1). Wiele z tych wyników jest właściwie interpretowanych jako zmienne utajone, ale inne mają charakter oczywisty/obserwowalny (30); niedawny przegląd systematyczny oferuje miary tych wyników i pomiar metadanych (31). Jeśli chodzi o procesy przyczynowe, przez które działają strategie wdrożeniowe, wyniki te są często najlepiej konceptualizowane jako odległe wyniki, które proces wdrażania ma na celu osiągnięcie, a każdy z nich może być bardziej istotny w jednej fazie realizacji niż inny. Na przykład w ramach badania, przygotowania, wdrożenia i utrzymania (32) akceptowalność praktyki opartej na dowodach może być najbardziej istotna w fazie badania, podczas gdy wierność może być celem fazy wdrażania. Pomimo prawdopodobnych powiązań czasowych między wynikami, coraz więcej dowodów wskazuje, że nie wszystkie strategie wdrażania wpływają na każdy z wyżej wymienionych wyników (np. szkolenie warsztatowe może wpływać na przyjęcie, ale nie na wierność) (33). Aby w pełni ustalić wiarygodność mechanizmu realizacji i sprawdzalnej ścieżki przyczynowej, bliższe wyniki muszą zostać wyjaśnione.

bliższe wyniki są bezpośrednimi, mierzalnymi i typowo obserwowalnymi produktami strategii wdrażania, które występują ze względu na specyficzny mechanizm działania. Oznacza to, że wpływanie na bliższy wynik w zamierzonym kierunku może potwierdzić/potwierdzić aktywację domniemanego mechanizmu, oferując niski sposób wnioskowania w celu ustalenia dowodów na teoretyzowany mechanizm. Najczęściej same mechanizmy nie mogą być bezpośrednio mierzone, zmuszając (albo do oceny wysokiego wnioskowania, albo) do polegania na obserwacji zmian w bliższym wyniku zainteresowania. Na przykład edukacja dydaktyczna, jako aktywny składnik szkolenia, działa przede wszystkim poprzez mechanizm uczenia się na bliższy wynik Wiedzy, aby wpływać na dalszy wynik implementacji postrzeganej akceptowalności, a nawet adopcji. Praktyka ze sprzężeniem zwrotnym działa poprzez mechanizm refleksji nad bliższymi wynikami umiejętności i pewności siebie, aby wpłynąć na dalszy wynik wdrożenia adopcji, a nawet wierności. Aby zidentyfikować bliższe wyniki, należy odpowiedzieć na pytanie: “Skąd będę wiedzieć, czy ta strategia implementacji miała wpływ poprzez mechanizm, który moim zdaniem jest aktywowany?”lub” co będzie innego, jeśli w grę wejdą hipotetyczne mechanizmy tej strategii?”Bardzo często w literaturze spotyka się mechanizmy i bliższe wyniki, biorąc pod uwagę, że badacze często testują modele mediacji, badając wpływ strategii na odległy wynik wdrożenia poprzez bardziej bliższy wynik. Sposób, w jaki używamy tych terminów, mechanizm jest procesem, w którym działa strategia implementacji, a bliższy wynik jest wymiernym efektem tego procesu, który znajduje się na ścieżce przyczynowej prowadzącej do dalszych wyników implementacji.

Krok 4: artykulacyjne modyfikatory efektów

wreszcie, istnieją dwa rodzaje modyfikatorów efektów, które są ważne do artykulacji, z których oba mogą wystąpić na wielu poziomach analizy: moderatorzy i warunki wstępne. Moderatorzy to czynniki, które zwiększają lub zmniejszają poziom wpływu strategii wdrożenia na wynik. Patrz rysunek 1, na którym przedstawiono przykład dla moderatorów wewnątrzosobowych i organizacyjnych w celu przeprowadzenia audytu i uzyskania informacji zwrotnej. Teoretycznie moderatorzy są czynnikami, które oddziałują z mechanizmem działania strategii, nawet jeśli dokładnie sposób, w jaki mechanicznie oddziałują, nie jest zrozumiany. Warunki wstępne są czynnikami, które są niezbędne do uruchomienia mechanizmu wdrażania (zob. Rysunek 1). Są to niezbędne warunki, które muszą być na miejscu dla procesu przyczynowego, który prowadzi od strategii realizacji do jej bliższych i dalszych wyników, aby mieć miejsce. Zarówno moderatorzy, jak i warunki wstępne są najczęściej błędnie określani jako “determinanty” w bazie literatury naukowej dotyczącej implementacji, co może ograniczać naszą zdolność do zrozumienia natury relacji między strategią a czynnikami indywidualnymi i kontekstowymi, które modyfikują jej skutki, a z kolei gdzie, kiedy i dlaczego strategie mają wpływ na wyniki zainteresowania.

: To, czego potrzebuje dziedzina implementacji, aby w pełni ugruntować swoją pozycję jako nauka

aby w pełni ugruntować swoją pozycję jako nauka poprzez oferowanie sprawdzalnych wyjaśnień i umożliwienie generowania prognoz, oferujemy cztery kluczowe kroki dla dziedziny implementacji: (1) określanie strategii implementacji; (2) generowanie powiązań strategii implementacji z mechanizmem; (3) identyfikowanie bliższych i dalszych wyników; oraz (4) artykułowanie modyfikatorów efektów. Oprócz tych kroków sugerujemy, że przyszłe badania powinny dążyć do generowania precyzyjnych terminów dla czynników zaangażowanych w procesy wdrożeniowe i używać ich konsekwentnie w badaniach. W systematycznym przeglądzie mechanizmów wdrażania naukowcy zestawili warunki wstępne, predyktory, moderatorów, mediatorów i bliższe wyniki (patrz przypis tekstowy 1). Ponadto w tej dziedzinie istnieje miejsce na opracowanie wytycznych dotyczących wyboru projektów badawczych i planów studiów, które uwzględniają praktyczne ograniczenia kontekstów, w których bada się wdrażanie, i umożliwiają ocenę mechanizmu. Rodzaje modeli ścieżki przyczynowej, które opowiadaliśmy się tutaj, w połączeniu ze zrozumieniem ograniczeń konkretnego miejsca badań, umożliwiłoby naukowcom wybór odpowiednich metod i projektów do oceny hipotezowanych relacji poprzez dokładne rozważenie dynamiki czasowej, takiej jak to, jak często mechanizm powinien być mierzony i jak bardzo oczekuje się, że wynik się zmieni i kiedy.

aby rzeczywiście rozwijać tę dziedzinę, należy wykonać wiele pracy w celu zidentyfikowania lub opracowania silnych psychometrycznie i pragmatycznych środków mechanizmów wdrażania. Empiryczna ocena modeli ścieżek przyczynowych wymaga silnych psychometrycznie miar mechanizmów, które są również pragmatyczne, jednak żaden z siedmiu opublikowanych przeglądów środków mających znaczenie dla wdrożenia nie koncentruje się na mechanizmach. Jest prawdopodobne, że opracowanie miary będzie konieczne, aby rozwinąć tę dziedzinę. Wreszcie, nauka o wdrażaniu mogłaby skorzystać na budowaniu bardziej solidnego doboru dowodów w celu transferu i wykorzystania wiedzy. Inne dziedziny zawierają internetowe bazy danych do gromadzenia, organizowania i syntetyzowania wyników empirycznych . W ten sposób pola mogą szybciej gromadzić wiedzę, a użytkownicy wiedzy mogą określić, co działa, kiedy i dlaczego, a także co uogólnia, a co nie. Takie dobieranie dowodów może skuteczniej prowadzić do opracowania ulepszonych strategii wdrażania (np. poprzez specyfikację strategii), identyfikacji zmiennych celów dla nowych strategii (np. mechanizmy ujawnione dla istniejących strategii, które mogą nie być pragmatyczne), i priorytetyzacji wykorzystania strategii dla danego kontekstu (np. biorąc pod uwagę znajomość warunków wstępnych i moderatorów).

autorzy

CL i PK są współautorami, którzy współprowadzą prace nad rękopisem. CL i BW są współposiadaczami projektu R01, który doprowadził do powstania tego rękopisu. Wszyscy autorzy (CL, PK, BP, AL, LT, SJ, CW-B i BW) przyczynili się do rozwoju idei, napisania i edycji tego manuskryptu i zgodzili się z jego treścią.

Oświadczenie o konflikcie interesów

autorzy oświadczają, że badanie zostało przeprowadzone przy braku jakichkolwiek relacji handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

recenzent TW zadeklarował wcześniejsze współautorstwo z jednym z autorów.

podziękowania

Przypisy