Frontiers in Public Health

Introduction

Dissemination and implementation (D& I) research has dowiodły, że dowody skuteczności są niewystarczające do promowania przyjmowania opartych na dowodach interwencji, jeśli nie zostały uwzględnione odpowiednie i wykonalne (1, 2). Coraz więcej badań wykazało również, że nawet wykonalne interwencje mogą nie zostać w pełni przyjęte lub utrzymane, jeśli wymagania organizacyjne związane z siłami rynkowymi (np. konkurencyjne, konsumenckie, zdolności lub regulacyjne) lub inne imperatywy strategiczne (np. potrzeby i potrzeby pacjentów) nie są brane pod uwagę (3, 4).

D&i ramy, takie jak RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) (5, 6), mogą być wykorzystywane podczas planowania wdrażania (7) do kierowania wyborem, adaptacją i oceną interwencji w oparciu o kluczowe wskaźniki związane z pomyślnym wdrożeniem interwencji opartych na dowodach. Poprzez określenie, czyje zdrowie lub zachowanie zdrowotne skorzystają z interwencji (Reach), określenie, które składniki interwencji są uważane za” składniki aktywne ” niezbędne do pożądanego wpływu (skuteczność), opisanie odpowiednich cech ustawień dostawy i osób zaangażowanych w dostarczanie interwencji(przyjęcie); oceniając zakres, w jakim składniki aktywne są dostarczane z wiernością ustanowionym protokołom (wdrożenie) oraz opisując czynniki ułatwiające i bariery, które mogą wpływać na decyzje organizacyjne w celu utrzymania interwencji po zakończeniu badania (Konserwacja), RE-AIM dostarcza praktycznych informacji, które mogą poprawić przełożenie interwencji opartych na dowodach na praktykę i ich wpływ na zdrowie publiczne (8). Nacisk RAM na równoważenie rygoru ze stosownością jest wyraźnie ważny dla przyjęcia, wdrożenia i utrzymania (9). Sukces wdrożenia (tj., Post-trial sustainment of an intervention, with protocols and infrastructure in place to provide continued fidelity) może zależeć od tego, w jakim stopniu organizacja ma wewnętrzną pojemność (10) i jest skłonna pomieścić interwencję poprzez modyfikację systemów ustawień, protokołów i/lub ról (11); oraz od tego, w jakim stopniu naukowcy są skłonni dostosować interwencję, tak aby pasowała i była możliwa do utrzymania w dłuższej perspektywie (3).

jednak RE-AIM nie wyjaśnia warunków, które wpływają na sukces implementacji (12). Inne ramy, takie jak model opieki przewlekłej (CCM) (13) oraz praktyczny, solidny Model wdrażania i Zrównoważonego Rozwoju (PRISM) (14), obejmują konstrukcje z nauki o doskonaleniu ważne dla projektowania i akceptacji interwencji, takie jak zewnętrzne i wewnętrzne wsparcie interwencji, wewnętrzna gotowość/gotowość, zgodność z systemami wewnętrznymi i obserwowana skuteczność interwencji. Brakuje im jednak jasnych definicji, wskazówek lub środków, które mogłyby pomóc zespołom planowania w zrozumieniu lub poprawie wyników (15). Zaleca się stosowanie metod jakościowych, takich jak zwracanie się do interesariuszy i obserwowanie procesów w celu zidentyfikowania barier we wdrażaniu, aby lepiej zrozumieć, dlaczego realizatorzy uzyskali wyniki, które osiągnęli (12, 16). Chociaż przewidywanie barier jest ważne, zrozumienie indywidualnych, sytuacyjnych i strukturalnych wpływów na oczekiwania, zachowania i podejmowanie decyzji może zidentyfikować konkretne mechanizmy, które można ocenić i rozwiązać podczas planowania wdrażania (4, 15). Oprócz nauki doskonalenia, Zasady rynku, które obejmują zrozumienie klientów (tj. inne priorytety, programy) dla interwencji, mogą być przydatne do poprawy sukcesu (lub zrozumienia porażki) (17). Lekcje z nauk marketingowych opisują, w jaki sposób naukowcy mają tendencję do polegania na “push”, zdefiniowanym jako systematyczne wysiłki mające na celu przekonanie potencjalnych nabywców o wartości naszych interwencji (tj. upowszechnianie), vs.” pull ” zdefiniowany jako istniejące wcześniej preferencje, potrzeby lub wymagania, które wewnętrznie motywują potencjalnych nabywców do zmiany (tj. dyfuzja) (3). Poprawa wrażliwości na przyjmowanie interwencji może wymagać użycia technik push w celu wywołania pull, poprzez dostosowanie rozpowszechniania do potrzeb, potrzeb i obaw decydentów w organizacji (18).

the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) is a comprehensive framework composite of constructs associated with effective implementation (19). 39 konstruktów CFIR jest podzielonych na pięć dziedzin: charakterystykę interwencji; ustawienie zewnętrzne; ustawienie wewnętrzne; cechy jednostek; i proces (20). Podobnie jak CCM I PRISM, CFIR czerpie z teorii zmiany zachowania, nauki doskonalenia i teorii dyfuzji, ale także zapewnia taksonomię z definicjami, książką kodową i pytaniami wywiadowymi, aby ułatwić jej użyteczność jako modelu wyjaśniającego (21). Zrozumienie, które konstrukty lub zestawy konstruktów promują lub hamują przyjęcie, wdrożenie i konserwację, może informować o rozwoju podczas planowania dostosowanych i sprawdzalnych strategii wdrażania (22) w celu zrównoważenia wewnętrznej i zewnętrznej ważności (4), a także pchania i ciągnięcia (3). Innymi słowy, badanie obecności lub braku konstruktów CFIR może wyjaśnić “dlaczego” wdrożenie było lub nie zakończyło się sukcesem, podczas gdy RE-AIM opisuje wyniki w kategoriach “kto, co, gdzie, jak i kiedy” (12) (zob. Rysunek 1).

używane razem, RE-AIM i CFIR mogą zwiększyć skuteczność planowania wdrożenia poprzez wyjaśnienie relacji między czynnikami podkreślonymi (lub pominiętymi), co potencjalnie może promować wierność wdrożenia i przyjęcie, a tym samym prowadzić do optymalnych wyników konserwacji po próbie. Domeny RE-AIM i CFIR, definicje, konstrukcje i pytania “kto, co, gdzie, jak, kiedy i dlaczego” dla zespołów planowania są podsumowane w tabeli 1.

celem niniejszego artykułu jest opisanie naszego uzupełniającego wykorzystania RAM oceny RE-AIM i RAM wyjaśniających CFIR, aby wyjść poza bariery wymieniania; w celu zidentyfikowania potencjalnie sprawdzalnych mechanizmów, które wpływają na sukces wdrożenia, a z kolei przyczyniają się do dalszego rozwoju nauki o wdrażaniu. Za pomocą niedawnej interwencji opartej na technologii astmy, badanie Breathewell, jako przykład, możemy: (1) zidentyfikować obecność lub Brak zmiennych, które przyczyniają się do sukcesu wdrożenia; (2) opracowanie potencjalnych strategii wdrażania, które mogłyby poprawić kompleksowość procesu planowania wdrażania; oraz (3) zalecenie obszarów dla przyszłych badań.

materiały i metody

kontekst

charakterystyka i opis badania Breathewell

ustawienie dla badania Breathewell było Kaiser Permanente Colorado (KPCO), zintegrowana organizacja opieki zdrowotnej obsługująca ~600,000 członków w obszarze Denver-Boulder. Badanie Breathewell jest pragmatycznym randomizowanym, kontrolowanym badaniem eksperymentalnym, mającym na celu przetestowanie interwencji wspomaganej technologią skierowanej do pacjentów z rozpoznaną astmą, którzy potencjalnie nadużywają wziewnych beta-agonistów (leków łagodzących astmę). Potencjalne nadużywanie jest stwierdzane, gdy (1) pacjenci żądają ponownego napełnienia wziewnego beta-agonisty (lek przeciw astmie) częściej niż co 60 dni; lub (2) zażądają ponownego napełnienia beta-agonisty bez napełnienia leku kontrolującego astmę (takiego jak wziewny kortykosteroid) w ciągu ostatnich 4 miesięcy. W interwencji opartej na technologii wykorzystano system interaktywnej odpowiedzi głosowej (IVR) KPCO i połączono go między elektroniczną kartą zdrowia (EHR), pacjentami i dostawcami (pielęgniarkami i farmaceutami). Od listopada 2015 r.do stycznia 2017 r. przeprowadziliśmy nasze planowanie wdrożenia interwencji uzupełniania beta-agonistów, która jest przedmiotem tego badania. Uczestnikami badania byli obecni członkowie Kaiser Permanente Colorado, w wieku 18 lat i starsi, z rozpoznaniem astmy w momencie randomizacji. Rekrutacja odbyła się od lutego 2017 do lutego 2018. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do 1 z 3 grup: interwencja SMS/Telefon, E-mail lub zwykła Opieka. Uczestnicy byli obserwowani przez 6-18 miesięcy, w zależności od daty rejestracji. Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Boards of National Jewish Health i Kaiser Permanente Colorado. Szczegóły projektu badania opisano w innym miejscu (23, 24).

powody wdrożenia zmiany praktyki-zwiększenie efektywności opieki nad astmą

w zwykłej opiece nad astmą w KPCO, grupie pielęgniarek znanych jako menedżerowie opieki nad astmą (ACMs) Obserwowani z pacjentami zidentyfikowanymi jako zbyt częste uzupełnianie leków przeciw astmie, ponieważ częste uzupełnianie może być wskaźnikiem słabej kontroli astmy. ACMs postępował zgodnie ze standardowym protokołem klinicznym, który obejmował czasochłonny przegląd dokumentacji medycznej pacjenta wraz z telefonem, portalem e-mail EHR lub kontaktem pocztowym z pacjentem w celu oceny objawów pacjenta i zapobiegania zaostrzeniom. ACMs wskazało zespołowi badawczemu Breathewell, że wielu pacjentów, z którymi się kontaktowali, dotyczących nadużywania leków przeciw astmie, w rzeczywistości nie nadużywało leków, ale raczej miało sytuacje, takie jak prośba o dodatkowy inhalator przeciw astmie, aby utrzymać go w torbie gimnastycznej lub uzupełnianie leków na początku z powodu podróży itp. W rezultacie ACMs wierzyli, że spędzili dużo czasu przeglądając zapisy i kontaktując się z pacjentami, którzy nie mieli złej kontroli astmy i nie potrzebowali wiedzy z ACM. Technologia breathewell study outreach została zaprojektowana w celu określenia, czy pacjent ma obecnie objawy kierujące kontaktem z ACM.

zespół wdrożeniowy skład

13-osobowy multidyscyplinarny zespół planowania i wdrażania składał się głównie (ale nie wyłącznie) z naukowców i pracowników służby zdrowia z KPCO. W skład zespołu wdrożeniowego wchodzili: lekarz, psycholog i współpracownicy PharmD, ACM, dwóch biostatystów, menedżer danych, analityk danych/Specjalista ds. informatyki, Naukowiec behawioralny, ekonomista, dwóch kierowników projektów i asystent badawczy. Podczas gdy pacjenci z astmą nie uczestniczyli w pracach zespołu wdrożeniowego, pacjenci dokonywali przeglądu i edycji treści i brzmienia komunikatów interwencyjnych przed ich wykorzystaniem w badaniach.

podejście

wykorzystaliśmy mieszankę danych perspektywicznych i retrospektywnych oraz jakościowo analizowanych dokumentów i indywidualnych transkrypcji wywiadów, aby opisać i ocenić priorytety, wyzwania i decyzje podejmowane przez zespół wdrożeniowy podczas 14-miesięcznego okresu planowania. Najpierw skompilowaliśmy wszystkie agendy i Protokoły spotkań,a następnie przeanalizowaliśmy je, kodując w celu ponownego ustawienia domeny. Po drugie, dostosowaliśmy podzbiór pytań wywiadowych CFIR do dalszego zrozumienia konstrukcji na poziomie ustawień ważnych dla planowania wdrożenia interwencji opartej na technologii mającej na celu poprawę efektywności świadczenia usług. Po trzecie, przeprowadziliśmy wywiady z członkami zespołu ds. planowania wdrożenia indywidualnie w prywatnym biurze lub sali konferencyjnej, aby zachęcić do szczerości, i zakodowaliśmy transkrypcje za pomocą domen RE-AIM i konstrukcji CFIR, aby pomóc zidentyfikować to, co zostało podkreślone (lub pominięte) podczas planowania, które prawdopodobnie wpłynęły na wyniki wierności wdrożenia i potencjał adopcji i konserwacji po próbie. Po czwarte, potwierdziliśmy te ustalenia z zespołem ds. planowania wdrożenia. Na koniec podsumowaliśmy wyciągnięte wnioski i sformułowaliśmy proces opracowywania strategii wdrażania w celu poprawy przyszłego planowania wdrożenia i sukcesu wdrożenia.

dane

dane obejmowały (1) dokumenty zespołu wdrożeniowego składające się z agend spotkań i szczegółowych dwumiesięcznych protokołów ze spotkań zespołu rejestrowanych przez asystenta badawczego i sprawdzanych po każdym spotkaniu pod kątem dokładności przez kierownika projektu i jednego współprowadzącego; oraz (2) dosłowne transkrypcje z retrospektywnych wywiadów z członkami zespołu wdrożeniowego.

analizy

przegląd dokumentów

w celu identyfikacji i opisania elementów struktury RE-AIM, które zostały potraktowane priorytetowo podczas planowania wdrożenia, wykorzystaliśmy metody przeglądu dokumentów historycznych (25). Aby przeanalizować te dokumenty, najpierw niezależnie zakodowaliśmy treść minut spotkania za pomocą kodowania indukcyjnego w celu identyfikacji tematów i tematów omawianych w fazie planowania. Po drugie, pięć domen re-AIM zostało zastosowanych do zawartości minut spotkania. Aby porównać względne zastosowanie domen re-AIM przez zespół podczas planowania, od 1 do 10 punktów przypisano do każdej domeny za pomocą metody ważenia sugerowanej przez Glasgow, et al.: 1-4 = niska aplikacja, 5-6 = średnia aplikacja, 7-8 = wysoka aplikacja i 9-10 = bardzo wysoka aplikacja frameworka (7).

wywiady

po zakończeniu kodowania RE-AIM agend i protokołów spotkań, przeprowadziliśmy wywiady z zespołem planowania i przeanalizowaliśmy je przy użyciu komponentów frameworku CFIR, zorganizowanego przez domeny a, I I m RE-aim, aby wyjaśnić, dlaczego priorytety zespołu planowania wpłynęły na sukces wdrożenia. Przewodnik wywiadów został opracowany przez zewnętrznego współpracownika usuniętego z codziennych operacji projektowych i wewnętrznego kierownika projektu, przy użyciu narzędzia przewodnik Wywiad dostępny na stronie internetowej CFIR (20). Obaj programiści mieli doświadczenie w stosowaniu RE-AIM (6, 26) i innych ram implementacyjnych (2, 10). Dokonali oni przeglądu Narzędzia cfir interview guide w celu zidentyfikowania pytań istotnych dla przyjęcia,wdrożenia i obsługi technicznej opracowanej wewnętrznie interwencji opartej na technologii. Pytania miały na celu pokierowanie refleksją nad problemami i decyzjami podejmowanymi w celu maksymalizacji dopasowania interwencji, wykonalności i wierności na poziomie ustawień, a także opisanie jej potencjału w zakresie zrównoważonego rozwoju. Ponieważ skupiliśmy się na poziomie ustawień, nie uwzględniliśmy pytań, które skupiały się na ponownym ukierunkowaniu indywidualnych dziedzin zasięgu lub skuteczności. Ponadto, biorąc pod uwagę, że interwencja została opracowana wewnętrznie w celu poprawy efektywności świadczenia usług przy użyciu technologii, wykluczono pytania bezpośrednio związane z domenami CFIR zewnętrznego Ustawienia i cech jednostek. Dwadzieścia pięć pytań zostało opracowanych lub zaadaptowanych z narzędzia przewodnik wywiadów (patrz Tabela 2). Jedenastu z 13 członków zespołu wdrożeniowego zostało przesłuchanych (dwóch członków zespołu, którzy opracowali narzędzie do wywiadów, nie zostało przesłuchanych). Wywiady trwały średnio 45 minut (zakres 30-75 min) i były nagrywane cyfrowo oraz profesjonalnie transkrybowane.

dwóch członków zespołu niezależnie przeanalizowało wszystkie transkrypcje wywiadów, najpierw stosując kody a priori, które obejmowały domeny RE-AIM na poziomie ustawień (przyjęcie, wdrożenie i utrzymanie), wybrane domeny CFIR (charakterystyka interwencji, wewnętrzne ustawienie i proces) oraz specyficzne konstrukcje CFIR w tych domenach, które były ukierunkowane przez konkretne pytanie wywiadowe (8, 20). Transkrypty zostały następnie zakodowane po raz drugi, dodając wszelkie istotne konstrukcje CFIR lub podświadomości, które wyłoniły się z odpowiedzi uczestników. Po trzech wywiadach Programiści porównali kodowanie, omówili rozbieżności i osiągnęli konsensus w sprawie interpretacji kodu. Po przeanalizowaniu wszystkich wywiadów, Programiści wypełnili arkusz Excel, który zawierał listę każdego pytania z wywiadem, a także odpowiednie kody domeny RE-AIM i cfir, kody konstruowania CFIR, pojawiające się motywy i cytaty ankietowanych, które były przykładem przypisanych kodów i motywów. Programiści następnie porównali swoje arkusze robocze, omówili wszelkie rozbieżności i osiągnęli ostateczny konsensus w sprawie kodów i tematów.

na podstawie końcowych arkuszy roboczych jeden rater stworzył matrycę, która zgrupowała odpowiednie konstrukcje CFIR w kategoriach ponownego celu przyjęcia, wdrożenia i/lub utrzymania. Konstrukty cfir wymienione były te uznane za potencjalnie wpływające na jedną lub więcej z “AIM” domeny, stąd, niektóre konstrukty zostały wymienione więcej niż raz (np, konstrukty kultury organizacyjnej został wymieniony w zakładce Adoption and Implementation). Każdy rater niezależnie wyodrębnił reprezentatywne cytaty, które potwierdziły i / lub negowały dostosowanie działań zespołu planowania do konstrukcji CFIR. Każdy rater następnie przypisał wstępną ocenę słabą (jeden punkt), umiarkowaną (dwa punkty) lub silną (trzy punkty) zgodnie z konstrukcjami CFIR w oparciu o te cytaty i podsumował dowody, które poparły ich oceny. Raterzy następnie porównali notowania i oceny w dwóch matrycach, omówili wszelkie różnice i osiągnęli konsensus w sprawie ocen i dowodów. Podczas spotkania zespołu wdrożeniowego przedstawiono połączoną macierz jakościową wyników, ocen i cytatów, a pełny zespół osiągnął konsensus w sprawie interpretacji danych i głównych tematów.

wyniki

przegląd dokumentów historycznych

zastosowanie domen re-AIM podczas planowania różniło się w zależności od dziedziny, z przypisanymi punktami w zakresie od 3 do 9, ze średnią 6, co wskazuje na średnie ogólne zastosowanie RAM (patrz Tabela 3). Oceny wskazujące na bardzo wysoką (dziewięć punktów) i wysoką (osiem punktów) aplikację ramową dla Reach i wdrożenia, odzwierciedlały główne punkty zespołu podczas planowania interwencji. Parametry do projektowania interwencji obejmowały wykorzystanie technologii w celu zwiększenia zwykłej opieki poprzez zajęcie się czynnikami ryzyka astmy. Protokoły spotkań odzwierciedlały skupienie się na danych czynników ryzyka pochodzących z EHR i danych zainteresowanych stron pochodzących z ACMs w celu identyfikacji procesów i potencjalnych możliwości poprawy. Wskaźniki procesu do monitorowania wierności zostały ustalone podczas planowania do wykorzystania podczas wdrażania, np. procent zidentyfikowanych pacjentów, z którymi kontaktował się ACM, postrzeganie przez ACM zmian w sposobie przydzielania czasu i postrzeganie przez ACM korzyści z interwencji dla pacjentów. Ponadto w trakcie procesu planowania przeprowadzono wiele rozmów na temat integracji technologii z systemem w celu rozwiązania problemów związanych z technologią.

umiarkowana ramowa aplikacja skuteczności (sześć punktów), została potwierdzona przez dyskusje na wczesnych etapach planowania, które przeglądały wskaźniki wydajności opieki nad astmą i dane dotyczące zdrowia pacjenta w celu zidentyfikowania odpowiedniej interwencji. Wreszcie, przyjęcie i utrzymanie miały niewielkie zastosowanie ramowe (odpowiednio cztery punkty i trzy punkty), o czym świadczy ograniczona dyskusja na temat tego, co może wymagać, aby interwencja technologiczna była kontynuowana po okresie badania w ramach rutynowej opieki. Podczas gdy dyskusje adopcyjne, które rozważały akceptację Breathewella dla ACM i lekarzy zaangażowanych w bezpośrednią dostawę usług, odbywały się ze względną częstotliwością, decydenci strategiczni i fiskalni nie zostali zidentyfikowani ani omówieni podczas planowania. Na przykład znaczenie rejestrowania kosztów, tematu uznawanego za bardzo istotny dla decyzji dotyczących przyjęcia i utrzymania na poziomie systemów opieki zdrowotnej (12), było omawiane sporadycznie, z perspektywy kosztów związanych z projektowaniem i bieżącym utrzymaniem Breathewell, gdyby inny system opieki zdrowotnej chciał je przyjąć. Zespół omówił również kwantyfikację wartości realokacji czasu ACM na pacjentów z wyższym ryzykiem zaostrzeń oraz skrócenie czasu poświęcanego na przeglądanie wykresów i zapewnienie zasięgu bezobjawowym, dobrze zarządzanym pacjentom wyłącznie na podstawie ich prośby o uzupełnienie beta-agonisty. Uznano, że informowanie o tym, w jaki sposób Wartość dodana Breathewell będzie konieczna do jej kontynuacji po zakończeniu badania.

wywiady

poniżej przedstawiono wyniki naszych połączonych analiz RE-AIM i CFIR transkrypcji wywiadów, zorganizowanych przez najsilniejsze do najsłabszego wyrównania w ramach domen RE-AIM na poziomie ustawień, polegających na wdrożeniu, przyjęciu i utrzymaniu.

implementacja

refleksje zespołu potwierdziły umiarkowane do silnego dopasowanie do konstrukcji CFIR związanych z dziedziną procesu. Tam, gdzie to możliwe, interwencja Breathewell została zaprojektowana tak, aby dostosować się do ustalonych protokołów i zminimalizować zmiany w istniejących przepływach informacji między działami. Jak potwierdziła jedna osoba, ” w Wydziale Farmaceutycznym nie było naprawdę nic, co się zmieniło, ponieważ miejsce, na którym projekt był naprawdę skupiony, znajdowało się na styku apteki i kierowników opieki nad astmą…” również członek zespołu wyjaśnił, że wprowadzono ręczne codzienne monitorowanie pacjentów, aby zapewnić każdemu pacjentowi odpowiednią opiekę i że żaden pacjent nie został pominięty”, część pobierania danych jest zasadniczo zautomatyzowana z wyjątkiem problemów IT, które pojawiają się od czasu do czasu. Więc ta część jest zautomatyzowana, ale ręczne sprawdzanie-To zajmuje kilka minut każdego ranka.”

członkowie zespołu zgodzili się, że zaangażowanie zainteresowanych stron jest konieczne, aby promować ich zaangażowanie i dopasowanie interwencji w ramach ustalonych przepływów pracy. Zwrócono uwagę na angażowanie liderów opinii, “asthma doc pomógł nam uzyskać jakiekolwiek inne dodatkowe podpisanie we …”

formalnie mianowanie kluczowych interesariuszy jako członków zespołu planowania wdrożenia na początku było podkreślane przez kilka osób jako krytyczne ” … oznaczało to, że pielęgniarka, która była jednym z menedżerów opieki nad astmą, spotykała się za każdym razem, gdy się spotkaliśmy, a ona stała się pośrednikiem między nami a naszym zespołem i w dużej mierze częścią naszego zespołu.”

z drugiej strony, angażowanie Mistrzów było ograniczone do tych zainteresowanych stron, którzy zostali formalnie mianowani jako członkowie zespołu planowania (tj., lekarz astmy, specjalista Farmacji Klinicznej i ACM). Na przykład jedna osoba zauważyła, że wąska świadomość badania stanowiła zagrożenie dla wierności, gdy grupa przypadkowo wprowadziła zmiany w ramach EHR, które wpłynęły na programowanie interwencyjne, stwierdzając, że ” … nikt nie pomyślałby, że zmiana kilku słów w szablonie, którego używali (farmaceuci), wpłynie na to, co robimy w przestrzeni badawczej.”W odpowiedzi zespół wdrożył codzienny monitoring, aby zidentyfikować nieoczekiwane problemy, ale przyznał, że nie jest to zrównoważone rozwiązanie, “monitorujemy rzeczy codziennie … aby upewnić się, że jeśli coś się wydarzy, nie zdawaliśmy sobie sprawy, że się wydarzy, złapiemy to.”Inny wyjaśnił, że rozstrzygnięcie o monitorowaniu vs. rozwiązanie programistyczne było częściowo spowodowane ograniczeniami czasowymi i budżetowymi badań”, zastanawiając się, jak nie być osobą badawczą, która robi tak wiele nadzoru… to prawdziwy Paragraf 22 w jaki sposób decydujesz, kiedy i gdzie włożyć ten wysiłek?”

działania zespołu i decyzje, które szczególnie wspierały wierność implementacji, tj. poświęcanie czasu na planowanie i wykonanie interwencji zgodnie z protokołem, były oczywiste:

…z mojej perspektywy na drodze wielkich rzeczy było bardzo, bardzo niewiele wybojów, które trzeba zmienić …że te rzeczy są identyfikowane w procesie planowania i nie czekają, aż dotrą do wdrożenia.

również wyraźnym celem zespołu przy projektowaniu interwencji była potrzeba dostosowania do kultury organizacji, która kładzie nacisk na bezpieczeństwo pacjentów i jakość usług, konstrukcja związana z domeną wewnętrznego Ustawienia:

perspektywa próby przyjęcia bardziej opartego na populacji podejścia do czegoś, aby być bardziej wszechstronnym, aby upewnić się, że wszyscy otrzymują stałą opiekę, aby upewnić się, że docieramy do wszystkich, że jest to tak aktualne i innowacyjne oraz tak opłacalne, jak to tylko możliwe… myślę, że przemawia do kultury … organizacja. Więc widzę, że wyrównuje się naprawdę dobrze …

konstrukcje cfir związane z charakterystyką interwencji znacznie wpłynęły na planowanie, z umiarkowanym do silnego naciskiem. Zaprojektowanie interwencji opartej na technologii, która wymagałaby interfejsu z urządzeniami pacjentów, systemami danych opieki zdrowotnej i dostawcami, zostało uznane za bardzo złożone:

więc istniały potencjalne bariery –w jaki sposób wyodrębnić dane z kilku baz danych i jak je zintegrować i połączyć, i jak je napędzać lub karmić, aby faktycznie działać i pracować, i jak zaangażować pacjentów….

ta złożoność z kolei ograniczała adaptację i testowalność. Jedna osoba powiedziała: “Myślę, że adaptacje podczas interwencji byłyby trochę trudne, ponieważ już było “tak będzie na początku”.”

na pytanie o elementy pilotujące (tj., trialability), ta osoba wskazała, że przeprowadzenie pilota nie jest wykonalne, biorąc pod uwagę złożone programowanie, “zrobiliśmy wiele …aby to działało dla tej populacji pacjentów, aby przetestować to, aby upewnić się, że wszystko działa, ale nie było prawdziwego pilota, w którym zaczynało się 100 osób.”

adopcja

jak opisano powyżej, duży nacisk położono na dwie wewnętrzne domeny związane z adopcją: spójność interwencji z kulturą organizacyjną i zapewnienie, że Breathewell jest kompatybilny z narzędziami i systemami komunikacyjnymi umożliwiającymi korzystanie z technologii. Jedna osoba powiedziała: “spojrzała na cele innowacji, dobrej opieki, wykorzystania technologii na naszą korzyść…” Inna skomentowała, że ” już robiliśmy outreaches jako menedżerowie opieki nad astmą. Więc to była część tego, co już robiliśmy.”

z drugiej strony, dwie wewnętrzne konstrukcje ustawiające, które sugerowałyby “pociągnięcie” w kierunku przyjęcia interwencji, tj., że jest napędzany napięciem na zmiany i że jest to strategiczny priorytet, nie zostały poparte refleksjami zespołu. Jak stwierdziła jedna osoba, ” ludzie niekoniecznie prosili o interwencję.”

brak wyraźnego impulsu został dodatkowo potwierdzony, gdy zespół został zapytany o to, czy decyzja o wdrożeniu Breathewell była napędzana przez liderów badań, operacji lub organizacji, a także o stopień zaangażowania kierownictwa w planowanie wdrożenia. Członkowie zespołu zgodzili się, że interwencja opierała się przede wszystkim na identyfikacji możliwości poprawy efektywności opieki, “myślę, że szczerze mówiąc, musimy powiedzieć, że jest to nasz produkt. “

charakterystyka interwencji była również istotna dla potencjalnej adopcji interwencji po próbach, biorąc pod uwagę przekonanie członków zespołu, że interwencja zapewni względną przewagę zwykłej opieki poprzez usprawnienie świadczenia usług i zmniejszenie obciążenia ACMs. Jednak członkowie zespołu przyznali również, że to od nich zależy “przeforsowanie” interwencji na przywództwo, wykazując, że zapewnia ona przewagę konkurencyjną. “został zaprojektowany, aby zmienić efektywność systemu. … częściowo zależy od nas, aby pomóc innym zrozumieć, jaką niszę wypełniamy.”

Konserwacja

z punktu widzenia procesu, pomimo staranności zespołu w projektowaniu interwencji tak, aby była ona zgodna z istniejącą infrastrukturą i zgodna z wartościami kulturowymi, aby “odpowiedni pacjenci otrzymywali właściwą opiekę we właściwym czasie”, było kilka “obejść” wymagających ograniczeń, aby w pełni zintegrować interwencję z istniejącymi systemami. Planowanie modyfikacji po badaniu i bieżące utrzymanie Breathewell było słabe. Członkowie zespołu uznali, że interwencja będzie wymagała inwestycji ze strony organizacji, aby w pełni zintegrować ją z istniejącymi systemami, ale nie ocenili jeszcze kosztów. Jedna osoba stwierdziła, że ” sposób, w jaki jest obecnie zorganizowany, nie jest tak przenośny z technicznego punktu widzenia i jest to prawdopodobnie największy problem, jaki mam, jeśli chodzi o przełożenie go na – utrzymanie go w zwykłej opiece.”

z wewnętrznej perspektywy, jak opisano wcześniej, dostawcy i pracownicy bezpośrednio zaangażowani w zarządzanie opieką nad astmą byli zaangażowani w całym planowaniu, jednak kierownictwo wyższego szczebla nie było. Wyrażono niepewność co do tego, które osoby lub poziom zatwierdzeń będą potrzebne do kontynuowania Breathewell jako zwykłej opieki, ponieważ nie było wcześniejszego zobowiązania kierownictwa operacyjnego do przydzielenia dostępnych zasobów na utrzymanie Breathewell po badaniu.

z punktu widzenia charakterystyki interwencji, biorąc pod uwagę, że Breathewell jest interwencją opartą na technologii, mającą na celu poprawę wydajności, zespół wyraził potencjał promowania konserwacji po próbach, demonstrując jej zgodność z priorytetami organizacyjnymi optymalizacji wydajności bez utraty jakości:

jeśli uda nam się wykazać, że jest to opłacalne w stosunku do zwykłej opieki, być może uda nam się to przetłumaczyć, ale jeśli okaże się, że nie ma tak naprawdę żadnych konsekwencji kosztowych, myślę, że w perspektywie krótkoterminowej … w tym zakresie.

Rysunek 2 podsumowuje względną siłę dopasowania między odpowiedziami zespołu na pytania z wywiadu a podzbiorem konstrukcji CFIR uznanych za istotne dla domen ponownego celowania na poziomie ustawienia, przyjęcia, wdrożenia i utrzymania.

dyskusja

“to trochę jak – idziesz w tym kierunku, wbiegasz w ścianę, cofasz się, idziesz w tym kierunku, wbiegasz w ścianę. Idź dalej, dopóki nie znajdziesz ścieżki.”

w tej jakościowej ocenie planowania wdrożenia skutecznej interwencji technologii ulepszonego zarządzania opieką nad astmą stwierdziliśmy, że formalne wyznaczenie kluczowych interesariuszy jako członków zespołu planowania, zajęcie się przepływem pracy i złożonością systemu oraz zapewnienie zgodności z kulturą organizacyjną były kluczowymi czynnikami promującymi bardzo wysoką wierność wdrożenia. Odkryliśmy również, że słabe dostosowanie działań planistycznych do wewnętrznych konstrukcji Cfir, które promują otwartość przywództwa na interwencje, takie jak identyfikacja napięcia na zmiany, dostosowanie interwencji do względnych priorytetów i zaangażowanie kierownictwa w planowanie, prawdopodobnie ograniczone przyjęcie i utrzymanie interwencji po próbie. Ponadto, wykluczając konstrukcje CFIR związane z zewnętrznymi ustawieniami i indywidualnymi domenami cech, nasze analizy planowania pomijały potencjalnych ułatwiających przyjęcie i utrzymanie, które mogły mieć dalsze świadome działania planistyczne, takie jak presja konkurencyjna na organizację, a także potencjalne bariery, takie jak wiedza i przekonania o wartości interwencji dla organizacji.

jest to pierwsze znane nam badanie, które kompleksowo oceniło działania planistyczne i refleksje zespołu przy użyciu Ram RE-AIM i CFIR. Rozsądne łączenie RAM zwiększyło naszą zdolność do opracowywania sprawdzalnych, opartych na teorii strategii wdrażania (27). Stosując RE-AIM do obiektywnych i prospektywnie udokumentowanych harmonogramów i protokołów spotkań, zauważyliśmy, że podczas planowania zespół skupiał się na identyfikowaniu problemów i rozwiązań, aby zapewnić maksymalny zasięg populacji docelowej, zminimalizować zakłócenia w istniejących przepływach pracy, zapewniając jednocześnie skuteczną interwencję dostarczaną pacjentom i wysoką wierność wdrożeniu. Dyskusje na temat barier na poziomie systemów związanych ze złożonością integracji interwencji opartej na technologii z wieloma systemami komunikacji elektronicznej wykazały obawy zespołu dotyczące zagrożeń dla utrzymania interwencji poza badaniem. Jednak brakuje w agendach i protokołach dyskusji na temat tego, kto ostatecznie musi zatwierdzić i przydzielić zasoby organizacyjne, aby utrzymać oddech. Rezultatem była interwencja o stosunkowo wysokim zasięgu (tj. 1080 pacjentów (84,5%) z tych, którzy potencjalnie nadużywali beta-agonisty, zostało zakwalifikowanych do oceny EHR); i high fidelity (tj. interwencja Breathewella została zrealizowana tak, jak zaprojektowano z nielicznymi wyjątkami). Interwencja skutecznie poprawiła również efektywność świadczenia opieki, ponieważ 41% zbyt częstych wniosków o inhalacje w celu łagodzenia astmy zostało rozwiązanych przez interwencję IVR (tj. nie wymagało pomocy ACM) (24). Jednak pomimo sukcesu w zakresie zasięgu, skuteczności (tj. poprawy wydajności) i wdrożenia, zespół zgodził się, że istnieje małe prawdopodobieństwo, że Breathewell zostanie przyjęty i utrzymany. Przy częściowym wykorzystaniu RE-AIM (tj., use of select domains) została poparta przez jej autorów w ostatnich recenzjach Ram (6, 12), uwaga na wszystkie pięć domen RE-AIM podczas planowania jest niezbędna do powodzenia wdrożenia. Dyskusje na temat konserwacji na początku i podczas planowania wdrożenia są szczególnie ważne w przypadku projektów wieloletnich, w celu zidentyfikowania nieprzewidzianych zmian w zewnętrznych i / lub wewnętrznych obszarach ustawień, które mogą mieć wpływ na priorytety organizacyjne.

podczas łączenia frameworków ważne jest zapewnienie, że mogą one dostarczać uzupełniających się informacji i unikać nadmiernie złożonych, sprzecznych lub nadmiarowych zestawów konstrukcji (27). Opracowywane są zalecenia i narzędzia służące doborowi najodpowiedniejszych ram dla różnych celów (28, 29), a w przyszłości mogą potencjalnie pomóc naukowcom w wyborze najodpowiedniejszych ram dla ich konkretnych potrzeb projektowych. Co najmniej należy podać uzasadnienie wyboru RAM lub kombinacji RAM (30).

w tym projekcie wykorzystanie konstrukcji CFIR do prowadzenia refleksji zespołowej oświetlało obecność lub brak czynników motywacyjnych i strukturalnych, które, jeśli brały udział, mogły poprawić prawdopodobieństwo przyjęcia i utrzymania. Obecne były cechy samej interwencji, które były starannie dopasowane do kultury organizacyjnej i zapewniały jej kompatybilność z istniejącą infrastrukturą. Brak było kilku wskaźników związanych z klimatem instytucjonalnym i gotowością, które, jeśli były obecne, mogłyby potencjalnie zwiększyć motywację lub “przyciągnąć” do przyjęcia interwencji. Nieobecne czynniki obejmowały brak znanego napięcia dla zmian, względnego priorytetu lub wcześniej istniejącego porozumienia ze strony kierownictwa, aby zaangażować dostępne zasoby w celu pełnej integracji i utrzymania Breathewell, jeśli będzie to skuteczne. Zespół przyznał, że z perspektywy czasu brak zaangażowania w przywództwo lub Mistrzów poza zespołem wdrożeniowym i menedżerami opieki nad astmą (np. it, Farmacja, healthplan i przywództwo w astmie) mógł ograniczyć jego pełną integrację z systemami organizacyjnymi i przepływami pracy.

to było oświetlenie, aby zastanowić się nad naszymi procesami planowania za pomocą soczewki CFIR. Jednak w przeciwieństwie do RE-AIM, gdzie uwzględnienie wszystkich pięciu dziedzin może poprawić wyniki wdrażania i rozpowszechniania w różnych interwencjach (31), znaczenie domen i konstrukcji CFIR stosowanych do wyjaśnienia, dlaczego wdrożenie zakończyło się sukcesem lub niepowodzeniem, może się różnić w zależności od interwencji i ustawień (32). Na przykład konstrukcje związane ze zmianą zachowania, takie jak własna skuteczność i indywidualny Etap zmian (33, 34) są akceptowane jako ważne dla interwencji dostarczanych przez człowieka, ale prawdopodobnie są mniej niezbędne do pomyślnego wdrożenia automatycznej interwencji. Z drugiej strony, po okresie próbnym przyjęcie i utrzymanie wewnętrznie opracowanej interwencji może nadal wymagać wykazania jej względnej przewagi z punktu widzenia pacjenta, konkurenta lub regulatora (17). Tak więc, podczas gdy CFIR jest zaprojektowany tak, aby był elastyczny, wszystkie pięć domen CFIR należy poddać przeglądowi podczas planowania w celu aktywnego określenia, które Zestawy konstruktów mogą mieć wpływ na pełną integrację interwencji ze zwykłą opieką, a także na chłonność lub “przyciąganie” do przyjęcia i utrzymania interwencji po próbie, a także wszelkie konstrukcje, które nie są istotne ze względu na projekt.

literatura dotycząca zmian w praktyce zaleca organizacjom poświęcenie czasu na planowanie przed wdrożeniem, aby zapewnić, że interwencja pasuje do istniejących systemów, struktur i przepływów pracy (35, 36) i może być dostarczana z wysoką wiernością (2). Odkryliśmy, że skupiamy się na kilku kluczowych determinantach sukcesu wdrożenia: zaangażowaniu kluczowych interesariuszy w zrozumienie ich wyzwań związanych z przepływem pracy; znajomości złożoności strukturalnej organizacji; kompatybilności z jej złożonymi systemami; a zrozumienie jej kultury, która nadawała priorytet doświadczeniom pacjentów i jakości opieki, zaowocowało interwencją opartą na technologii, która została wykonana z wysoką wiernością. Jednak planowanie maksymalizacji dopasowania i wierności było niewystarczające, aby zapewnić przyjęcie i utrzymanie po próbie, biorąc pod uwagę brak kilku determinantów, które są związane z “przyciąganiem” w literaturze dyfuzyjnej (3, 37). Brak tych czynników przyciągających sygnalizuje potrzebę stosowania ukierunkowanych strategii rozpowszechniania lub ” pchania “w celu wywołania” przyciągania ” w celu przyjęcia i utrzymania interwencji (3, 4). Tak więc nasz zespół wdrożeniowy Breathewell mógłby wykorzystać strategie “push”, aby stworzyć” pull”, promując jego dostosowanie do kultury organizacji, jej kompatybilność z istniejącymi systemami i usługami oraz dowody na względną przewagę nad status quo. Kluczową lekcją jest to, że podczas gdy proaktywna uwaga na czynniki RE-AIM i CFIR w całym planowaniu jest idealna, wykorzystanie tych ram do prowadzenia refleksji w dowolnym momencie podczas wdrażania może pomóc zespołom wdrożeniowym zwiększyć pull, przez (1) komunikowanie, w jaki sposób interwencja będzie konkretnie spełniać liderów organizacyjnych, interesariuszy i pacjentów chce i potrzebuje; oraz (2) określenie, jakie inwestycje są niezbędne, aby zapewnić, że istnieje zdolność organizacyjna do utrzymania go. Podsumowanie naszej kluczowej lekcji znajduje się w tabeli 4.

rekomendacje dla zespołów planowania wdrożeń w celu zwiększenia szans na sukces wdrożenia

na pytanie, czy przewidywano konkretne wyzwania podczas planowania, członek zespołu wdrożeniowego odpowiedział,

dowiedziałem się, że nie ma zbyt wielu powodów, aby siedzieć i próbować dowiedzieć się, co pójdzie nie tak, per se, ponieważ nigdy nie będzie tak…musisz zaplanować proces, w jaki sposób podejmiesz decyzję, gdy coś pójdzie nie tak lub gdy napotkasz problem.barierą, ale nie tym, czym jest ta konkretna.

ekstremalne różnice w zewnętrznych i wewnętrznych kontekstach, strukturach i rodzajach interwencji mogą ograniczać uogólnienie naszych konkretnych ustaleń dotyczących czynników, których obecność lub brak prawdopodobnie wpłynął na nasze wyniki przyjęcia, wdrożenia i konserwacji. Ponadto czynniki takie jak napięcie na zmiany i priorytety organizacyjne mogą się zmieniać w trakcie wieloletniego badania, biorąc pod uwagę dynamiczny kontekst, w którym funkcjonuje Opieka zdrowotna. Dlatego zalecamy, aby zespoły wdrożeniowe poświęciły czas na zidentyfikowanie zestawu istotnych czynników determinujących przyjęcie, wdrożenie i utrzymanie systemu i interwencji, dostosowały swoje strategie wdrażania i zbudowały proces, aby okresowo odzwierciedlać i ponownie oceniać czynniki i strategie dla dalszego znaczenia. W ten sposób stworzy się stałą metodę identyfikacji i rozwiązywania problemów w miarę ich występowania. Szczegółowe strategie mające na celu zwiększenie skuteczności przyjęcia, utrzymania i wdrożenia RE-AIM (patrz Tabela 5).

ograniczenia

podczas gdy nasze połączenie dwóch frameworków pozwoliło nam nie tylko ocenić, kto, co, gdzie, kiedy i jak (RE-AIM), ale także wyjaśnić, dlaczego (CFIR) implementacja mogła się udać lub nie powiodła się, szczególnie w odniesieniu do obecności lub braku czynników przyciągania (np. inne ramy, takie jak PRISM, obejmują zmienne kontekstowe przydatne do dostosowywania interwencji w celu poprawy ich dopasowania i wykonalności (38). Ponadto, specyficzne dla wyników ramy, takie jak narzędzie oceny trwałości programu (39), które koncentruje się na utrzymaniu na poziomie ustawień, mogą być wykorzystane do określenia zestawów warunków, które muszą być obecne lub nieobecne, aby utrzymać zmianę praktyki (10, 40).

podjęliśmy również pewne decyzje oparte na teorii, próbując zidentyfikować, które konstrukcje CFIR najprawdopodobniej wpłynęły na konkretne domeny RE-AIM. Odkryliśmy jednak, że podczas gdy niektóre konstrukcje były dobrze rozumiane jako ważne czynniki decydujące o sukcesie w określonej dziedzinie (np. napięcie dla zmiany w celu przyjęcia; zaangażowanie dostępnych zasobów na utrzymanie) (41); inne mogą mieć znaczenie dla wydajności w wielu dziedzinach ponownego celowania (np. zaangażowanie przywództwa w zakresie adopcji i utrzymania oraz kultura adopcji i wdrożenia) (1). Formalnie mierzenie konstruktów CFIR i modelowanie ich ilościowo może być użyteczne w celu określenia stopnia specyficznych konstruktów, moderowanych lub mediowanych indywidualnych wyników domeny ponownego celowania (42). Z drugiej strony, ponieważ niektóre konstrukcje CFIR nakładają się na siebie (np. liderzy, zainteresowane strony lub mistrzowie mogą być tymi samymi lub różnymi osobami, w zależności od ich roli w realizacji), co lub kogo mierzyć musiałoby zostać określone dla konkretnego ustawienia i interwencji (43). Może się zdarzyć, że nie jest praktyczne mierzenie organizacji w szerokim zakresie hipotezowanych determinantów, a niepraktyczne uogólnianie, które czynniki CFIR są determinantami, których domen ponownego celowania.

nasze badania ujawniają kilka obszarów dla przyszłych badań. Po pierwsze, konieczne jest uzupełniające zastosowanie RE-AIM i CFIR do innych badań wdrożeniowych, aby potwierdzić użyteczność stosowania konstruktów CFIR w celu wyjaśnienia i poprawy wydajności w dziedzinach RE-aim. Po drugie, zastosowanie metod analitycznych, takich jak jakościowa analiza porównawcza (10), w celu porównania zestawów czynników lub warunków, które są wystarczające lub konieczne do powodzenia wdrożenia, może pomóc w informowaniu o odpowiednich strategiach wdrażania. Po trzecie, przy użyciu środków do ilościowego modelowania ścieżek, w których czynniki CFIR umiarkowane (pull) lub mediate (push) wyniki ponownego celowania może prowadzić do zintegrowanego modelu koncepcyjnego, który poprawi ich komplementarne zastosowanie. Wreszcie, eksperymentalne testowanie strategii wdrażania opracowanych w celu promowania warunków sprzyjających powodzeniu wdrażania, takich jak te zalecane w tabeli 5, przyczyni się do poprawy skuteczności planowania wdrażania.

wnioski

nasze badanie rozwiązuje ważną lukę w nauce o wdrażaniu-ilustrując, w jaki sposób uzupełniające zastosowanie ram oceny (RE-AIM) i objaśniających (CFIR) może zidentyfikować obecność lub Brak zmiennych niezbędnych do powodzenia wdrożenia. Podejście to pokazało, że dbałość o czynniki istotne dla maksymalizacji dopasowania interwencji w systemie opieki zdrowotnej oraz monitorowanie przyjmowania przez pacjentów najbardziej odpowiednich usług, zaowocowały interwencją o wysokim zasięgu i wierności wdrożeniowej, ale z niskim prawdopodobieństwem przyjęcia lub utrzymania po badaniu. Zidentyfikowaliśmy modyfikowalne konstrukcje CFIR, które mogłyby poprawić podatność na przyjmowanie i utrzymywanie interwencji opartych na dowodach. Zalecamy wczesną ocenę i zwrócenie uwagi na te konstrukcje, aby poinformować o dostosowaniu strategii wdrożenia, aby zmaksymalizować sukces wdrożenia.

Oświadczenie o dostępności danych

zbiory danych wygenerowane dla tego badania są dostępne na żądanie do odpowiedniego autora.

Oświadczenie o etyce

badania z udziałem uczestników ludzkich zostały zweryfikowane i zatwierdzone przez Institutional Review Board w Kaiser Permanente Colorado. Pisemna, świadoma zgoda na udział w badaniu nie była wymagana zgodnie z ustawodawstwem krajowym i wymogami instytucjonalnymi.

wkład autora

DK i JS opracowały plan projektowania, wybór frameworków, podejście analityczne, rozwój pytań wywiadowych i kody a priori. JS i CA pomagały w kompilowaniu i kodowaniu dokumentów historycznych oraz przeprowadzały wywiady z zespołem wdrożeniowym. DK i JS zakodowały i przeanalizowały transkrypty interwencji, które zostały zatwierdzone przez BB, MR, DR, NW i CA. Wszyscy autorzy wnieśli treść, przekazali informacje zwrotne na temat tabel i rycin, przejrzeli manuskrypt i przyczynili się do koncepcji i projektu opracowania.

finansowanie

opracowanie i publikacja tego artykułu została sfinansowana przez Narodowy Instytut alergii i Chorób Zakaźnych (R01HL126125).

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek relacji handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.