gdy nerki przeziębiają: nietypowa przyczyna ostrej niewydolności nerek

Sir,

zgłaszamy przypadek 51-letniego mężczyzny bez historii choroby i leczenia, u którego po zanurzeniu w zimnej wodzie rozwinęła się ostra niewydolność nerek (ARF). W sierpniu został przyjęty do szpitala po tym, jak prawie utonął w jeziorze, próbując uratować tonącego psa. Kiedy wrócił na brzeg, był wyczerpany i na krótko zemdlał. Przewieziono go do szpitala ciepłą karetką. Po przybyciu do szpitala 1 h był przytomny, ale senny; temperatura odbytnicy wynosiła 35,8°C, ciśnienie krwi 130/70 mmHg I nie stwierdzono niewydolności hemodynamicznej w okresie obserwacji. Badanie fizykalne nie wykazało nieprawidłowości. Badania laboratoryjne wykazały: stężenie kreatyniny w surowicy, 141 µmol/ l; mocznik, 6,8 mmol/l; białko C-reaktywne <5 mg/l; Liczba leukocytozy, 18 000/mm3, aminotransfereaza asparaginianowa, 31 UI/L; aminotransferaza alaninowa, 27 UI/L; fosfokinaza kreatynowa (CPK), 135 UI / l; funkcje jonogramu i koagulacji były w normie. Próbka gazu krwi tętniczej wykazała umiarkowaną kwasicę metaboliczną i hipoksemię (pH 7.33,

16.6 mmol/l, PCO2 32, 6 mmHg I PO2 60 mmHg). Elektrokardiogram i radiografia klatki piersiowej były w normie. Pacjent został wypisany po 24-godzinnym okresie obserwacji.

5 dni później został ponownie przyjęty, narzekając na zmęczenie i anurię. Analiza biologiczna wykazała ARF (kreatyninemia 1600 µmol/ l, mocznik 38 mmol / l) z hiperkaliemią (6,1 mmol / l), hiperfosfatemią (3,12 mmol / l), normokalcemią (2.27 mmol/l) i kwasicy metabolicznej (pH 7, 34, wodorowęglany 18, 4 mmol/l). Nie stwierdzono zwiększenia aktywności enzymów mięśniowych i wątrobowych, zaburzenia liczby czerwonych lub białych krwinek; protidy i albuminy we krwi wynosiły odpowiednio 61 i 33,7 g/l, a białkomocz 0,33 g/24 h. nie stwierdzono zakaźnych ani immunologicznych nieprawidłowości biologicznych. Analiza moczu wykazała <1000 krwinek czerwonych/ml, 20 000 leukocytów/ml, a hodowla asterytu była jałowa. Ultrasonografia moczu była prawidłowa, a USG dopplerowskie nie wykazało zwężenia tętnic nerkowych. Pacjent potrzebował trzech sesji dializy w ciągu kolejnych 3 dni, po czym czynność nerek ustąpiła samoistnie. Kreatyninemia wynosiła 652 µmol/l 3 dni po ostatniej sesji hemodializy, 125 µmol/l 10 dni później i 90 µmol / l 7 tygodni później. Biorąc pod uwagę przebieg kliniczny tej ARF, nie wykonano biopsji nerki i utrzymano rozpoznanie ostrej martwicy kanalików.

ARF związane z ciężką hipotermią były szeroko zgłaszane, ale zwykle są bezpośrednią konsekwencją związanej z tym jawnej niewydolności hemodynamicznej i (lub) rabomiolizy . ARF związane z zanurzeniem w zimnej wodzie zostało według naszej wiedzy zgłoszone tylko raz, przez Yoshitomi et al. , który opisał przypadek 27-letniego pacjenta, u którego rozwinęła się histologiczna ostra martwica kanalików po prawie utonięciu w jeziorze, a następnie leżącego na brzegu jeziora przez 2 godziny przy temperaturze zewnętrznej -5°C. Co ciekawe, w naszym przypadku wypadek miał miejsce latem, gdy temperatura wody nie była zbyt zimna, a nasz pacjent prawdopodobnie doświadczył jedynie umiarkowanej hipotermii, ocenianej przez jego temperaturę centralną (35,8°c) po przybyciu na izbę przyjęć. W ten sposób nasza obserwacja ilustruje, że związek długotrwałego zanurzenia w wodzie z nawet umiarkowaną hipotermią może wywołać ostrą martwicę kanalików u pacjenta nie szczególnie narażonego na ARF. Mechanizm odpowiedzialny za hipoperfuzję nerek jest niejasny. Zanurzenie w wodzie zwiększa powrót żylny, a tym samym zwiększa pojemność minutową serca i natriurezę . Odwrotnie, usunięcie z wody Ostro zmniejsza ouput serca. Hipotermia może osłabić lub opóźnić prawidłową odpowiedź hemodynamiczną, która umożliwia utrzymanie odpowiedniego nerkowego przepływu krwi w tym otoczeniu. W modelu eksperymentalnym na zwierzętach wykazano natomiast, że hipotermia zapobiega uszkodzeniom nerek wywołanym niedokrwieniem-reperfuzją. Tak więc, zamiast hipotermii per se, w patogenezie może uczestniczyć nawarstwienie zbiegające się z hipoperfuzją nerek po usunięciu z wody. Hipoksemia związana z bliskim utonięciem mogła również odgrywać rolę w nerkowym niedostatecznym dostarczaniu tlenu. Niezależnie od mechanizmu, nefrolodzy powinni być świadomi tej rzadkiej przyczyny ARF.

Oświadczenie o konflikcie interesów. Brak deklaracji.