gruczolak jelita grubego
przegląd
różne nomenklatury stosowane do gruczolaków jelita grubego, dysplazji i polipów złośliwych mogą być mylące. Niestety nie istnieją żadne ujednolicone przyjęte wytyczne.10-12, 14 Większość patologów chirurgicznych używa odmian terminologii WHO z 1989 roku.11 w tym systemie przyjmuje się terminy dysplazja, gruczolakorak in situ, gruczolakorak śródszpikowy i gruczolakorak inwazyjny. Każdy ma precyzyjne znaczenie, gdy stosowane do polipów jelita grubego i odpowiedniej opieki nad pacjentem wymaga, aby endoskopista, chirurg, i patolog chirurgiczny zrozumieć znaczenie każdego z tych terminów.
wszystkie gruczolaki wykazują co najmniej małą dysplazję nabłonkową. Bez dysplazji gruczolak nie może być rozpoznany i odróżniony od normalnej błony śluzowej okrężnicy. Dysplazja niskiego stopnia charakteryzuje się niewielkim zmniejszeniem ilości mucyny wewnątrzkomórkowej, łagodnym rozszerzeniem jądrowym z hiperchromazją, pewną stratyfikacją jądrową i zwiększoną liczbą figur mitotycznych (rys. 23-4). Rosnący stopień dysplazji (od niskiego do wysokiego stopnia) wykazuje postępującą utratę mucyny wewnątrzkomórkowej, postępujący wzrost wielkości jądrowej ze stratyfikacją i utratę polaryzacji jądrowej. Gruczolakorak in situ opisuje kolejny etap w sekwencji dysplazja-rak. Tutaj, atypowe gruczoły zakładają złożoną kribriform lub back-to-back konfiguracji gruczołu, ale błony podstawnej pozostaje nienaruszona (Fig. 23-5). Niektórzy eksperci uważają gruczolakoraka in situ jako część spektrum dysplazji gruczołowej wysokiej klasy i zgłaszają oba pod tym samym terminem.W przypadku, gdy komórki rakowe naciekają tylko do blaszki propria lub muscularis mucosae, określenia takie jak dysplazja gruczołowa wysokiego stopnia i gruczolakorak in situ technicznie nie mają już zastosowania, ponieważ oba wymagają nienaruszonej błony podstawnej. Dlatego termin śródszpikowy gruczolakorak jest bardziej dokładny (rys. 23-6).1,11 wreszcie, gdy komórki rakowe zaatakowały podśluzówkę (lub poza nią), zmiana jest oznaczona inwazyjnym gruczolakorakiem. Inwazja jest nieodmiennie związana ze wzorem naciekowym gruczołów nowotworowych związanych z desmoplazją guza (Fig. 23-7). Desmoplazja guza jest niezwykle pomocna w rozpoznaniu inwazji przynajmniej podśluzówki, zwłaszcza w małych próbkach biopsji.
kontrowersja dotycząca nazewnictwa skupia się głównie na obserwacji, że w okrężnicy i odbytnicy naciekowe komórki raka nie stają się istotne klinicznie (tj., zdolne do przerzutów), dopóki nie zaatakują podśluzówki.1,12,15,16 tylko polipy zawierające inwazyjny gruczolakorak wymagają decyzji o dodatkowym leczeniu ze strony klinicysty. Gruczolak, gruczolakorak in situ, a nawet gruczolakorak śródszpikowy nie mają zdolności przerzutowych i są uważane za odpowiednio leczone przez samą polipektomię.1,11,13,14,16 w rezultacie niektórzy patolodzy opowiadają się za modyfikacją nomenklatury w celu uwzględnienia zachowań klinicznych i promulgują użycie terminu dysplazja gruczołowa o wysokim stopniu do objęcia dysplazją o wysokim stopniu dysplazji, gruczolakoraka in situ, a nawet gruczolakoraka śródszpikowego.10,14 chociaż wytyczne WHO z 1989 r.przyjęły i zdefiniowały dwa (niski, wysoki) lub trzy (łagodny, Umiarkowany, ciężki) stopnie dysplazji, gruczolakoraka in situ i gruczolakoraka śródszpikowego, autorzy tych wytycznych zalecili podobną modyfikację opartą na zachowaniu w przypadku raka śródszpikowego i stwierdzili, że “… nie wykazano przerzutów gruczolakoraka śródszpikowego jelita grubego i z tego powodu “rak in situ” jest bardziej odpowiedni.”11
wersja klasyfikacji WHO z 2000 r.dodała niewiele wyjaśnień i wprowadziła nowe, a nawet bardziej mylące terminy .14 autorzy stwierdzili, że cechą charakterystyczną gruczolakoraka jelita grubego jest inwazja przez muscularis mucosae do podśluzówki. Jednak po zdefiniowaniu niepokojące zmiany nie spełniające tego kryterium stają się trudne do opisania. Na przykład klasyfikacja WHO z 2000 r. definiuje gruczolakoraka in situ i gruczolakoraka śródszpikowego jako zmiany o cechach morfologicznych “gruczolakoraka” ograniczonych do nabłonka lub które “atakują” samą lamina propria i nie mają inwazji przez muscularis mucosae. WHO stwierdza, że zmiany te praktycznie nie mają ryzyka przerzutów. Według WHO termin ” … neoplazja śródnabłonkowa wysokiej klasy jest bardziej odpowiedni niż gruczolakorak in situ, a … neoplazja śródnabłonkowa jest bardziej odpowiednia niż gruczolakorak śródnabłonkowy.”W wersji z 2000 roku WHO uważa, że użycie tych terminów pomoże uniknąć nadmiernego traktowania.14
problemów z tą klasyfikacją jest wiele. Niedokładne użycie terminu inwazja do opisania zmian, które nie są z definicji inwazyjne raka jest mylące. Mniejsze uszkodzenie śródnabłonkowej neoplazji wysokiego stopnia brzmi gorzej niż termin używany do opisania gruczolakoraka śródnabłonkowego (intramucosal neoplasia). Ponadto wszystkie gruczolaki, ściśle mówiąc, są neoplazją śródnabłonkową. Próba osiągnięcia konsensusu (w dużej mierze pomiędzy wschodnimi i zachodnimi patologami) 17-20 zaowocowała Wiedeńską klasyfikacją nowotworów przewodu pokarmowego (GI), 20 przedstawioną w tabeli 23-1.
problemy z systemem Wiedeńskim obejmują: (1) niedokładne użycie słowa inwazja; (2) Kategoria 4 “nieinwazyjne” nowotwory wysokiego stopnia, w tym potencjalnie niebezpieczne zmiany (np. podejrzane o inwazyjny gruczolakorak); oraz (3) Kategoria 5 “inwazyjne nowotwory”, w tym gruczolakorak śródszpikowy, który jest powszechnie uznawany za klinicznie łagodny w okrężnicy i odbytnicy. Jest mało prawdopodobne, aby ten system kategorii bez korelacji klinicznej kiedykolwiek zyskał powszechną akceptację.
