Grupy nowotworowe: wyniki a uczucia

Dlaczego badania potencjalnych środowiskowych grup nowotworowych są tak często niejednoznaczne?

wiele czynników często współpracuje ze sobą, aby stworzyć wygląd klastra, w którym nie ma nic nienormalnego. Szukanie klastrów jest analogiczne do rysowania w dziesiątkę po przypadkowym rzuceniu rzutki na ścianę. W tej sytuacji istnieje prawdopodobnie miejsce, w którym można narysować oko byka, które pozostawi wiele rzutek w pobliżu Wspólnego Centrum. Według American Cancer Society, rak został zdiagnozowany u około 1,268,000 Amerykanów w 2001 roku. Znajdowanie klastrów w danych dotyczących raka jest więc czymś w rodzaju szukania wzorców w lokalizacji ponad miliona rzutek rzuconych na tarczę wielkości Stanów Zjednoczonych.

definicja obszaru geograficznego, który ma być badany w badaniu skupisk nowotworów, jest często problematyczna. Jeśli hipoteza, że wskaźniki raka w określonym obszarze mogą być podwyższone, zapewnia początkowy impuls do badania, naturalną pokusą jest badanie tylko obszaru, który obejmuje przypadki, które zainspirowały badanie. Problem ten nazywa się “preselection bias”, ponieważ polega na tym, że badacze wstępnie wybierają obszar geograficzny badania w oparciu o to, co już wiedzą, badanie niektórych obszarów ujawniłoby. W taki sam sposób, jak gerrymandering-w tym niektórzy wyborcy w Okręgu wyborczym-może kształtować wyniki wyborów, preselekcja-w tym niektórzy pacjenci w obszarze geograficznym badania-może kształtować wyniki badań nad rakiem.

problem “narysowania tarczy” dotyczy nie tylko przestrzeni, ale także czasu. Badanie 2 klastrów w mieście Ontario zauważyło, że ” tendencja obejmuje wszystkie lata , w których odnotowano przypadki, maksymalizując i powiększając każdy efekt, który może być obecny.”

trzecim sposobem, w którym problem dziesiątka-oko może przekrzywiać wyniki jest wybór, który rak włączyć jako część możliwego klastra. W przypadku możliwego grupowania raka u dzieci w Toms River, New Jersey, badacze zaczęli od przyjrzenia się każdej kategorii raka u dzieci i włączyli do swoich badań te kategorie raka, których wskaźniki były znacznie podwyższone w Toms River. Zastosowany próg znacznego uniesienia oznaczał, że na każde 20 zbadanych kategorii nowotworów 1 kwalifikuje się jako znacząco podwyższony. Problemy te mogą być jeszcze bardziej nasilone, gdy rozważa się więcej kategorii-na przykład grupy wiekowe i płeć.

tego rodzaju rozszerzenia są problematyczne, ponieważ im większa liczba możliwych nowotworów, obszarów i okresów, które są oceniane jako potencjalne klastry, tym większa szansa, że losowo rozmieszczone przypadki pojawią się jako klaster. Ponadto udowodnione powiązania między narażeniem na rakotwórcze chemikalia a zwiększoną częstością zachorowań na raka pociągnęły za sobą podwyższone wskaźniki bardzo specyficznych nowotworów: DES, w dużych dawkach, zwiększa ryzyko gruczolakoraka pochwy, ekspozycja na VCM zwiększa ryzyko naczyniakomięsaka wątroby. Jedną ze wspólnych cech tych udokumentowanych przypadków podwyższonej częstości występowania jest to, że czynnik chemiczny konsekwentnie zwiększa ryzyko konkretnego raka, a nie wszystkich nowotworów w równym stopniu.

często w tych debatach, jednak rosnący zestaw skutków jest putinely związane z jedną przyczyną. Jest to trafnie zilustrowane przez jeden z najbardziej rozpowszechnionych przypadków nowotworowych w ostatnich latach, przypadek Erin Brockovich. Dramatyzowana w dużym filmie z Julią Roberts przedstawiającą Panią Brockovich, asystentkę, która pracowała z lokalnymi mieszkańcami, sprawa dotyczyła uwolnienia chromu-6 do zaopatrzenia w wodę w Hinkley w Kalifornii przez Pacific Gas and Electric. Kombinezon obwiniał chemikalia o dziesiątki objawów, od krwawienia z nosa po raka piersi, poronienia, chorobę Hodgkina i pogorszenie stanu kręgosłupa. Wykazano, że pracownicy, którzy wdychają duże ilości chromu-6 przez długi czas, są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju raka płuc i zatok. Jednak nigdy nie wykazano, że chrom-6 jest związany z jakimkolwiek innym rakiem u ludzi lub jest rakotwórczy w jakimkolwiek stopniu po rozpuszczeniu w wodzie pitnej.

należy się spodziewać jakiegoś klastra jako wyniku samego przypadku. Jest uzasadnione, że ludzie powinni szukać wyjaśnień dla wyższych niż oczekiwano wskaźników raka, ale epidemiologia nie zawsze daje możliwą do zidentyfikowania przyczynę.

czasami presja publiczna może skłonić urzędników służby zdrowia publicznego do podjęcia dochodzenia, które ich zdaniem nie jest uzasadnione. Badania przeprowadzone po tym, jak eksperci stwierdzili, że nic niezwykłego nie występuje, prawdopodobnie nie przyniosą godnych uwagi wyników.

członkowie społeczności, którzy zgłaszają obawy dotyczące możliwych klastrów, często tłumaczą się w kategoriach “zdrowego rozsądku”, że coś jest nie tak. Często nie są skłonni cierpliwie czekać na dogłębne, metodyczne dochodzenie organów zdrowia publicznego.

dochodzenie w sprawie raka u dzieci w Toms River, New Jersey, zapewnia wgląd w presję, która może działać przeciwko zrównoważonym badaniom naukowym. Toms River jest lokalizacją 2 “Superfund” miejsc, które Agencja Ochrony Środowiska (EPA) wyznaczyła jako wysoki priorytet oczyszczania ze względu na obecność niebezpiecznych odpadów.

pielęgniarka na oddziale onkologii dziecięcej w Filadelfii zauważyła, że wielu jej pacjentów pochodzi z okolic Toms River i spekulowała, że przyczyną środowiskową może być podniesienie wskaźnika raka u dzieci w Toms River. Kiedy rodzice przekazali swoje obawy władzom państwowym, w 1996 r. Państwo oceniło wskaźnik zachorowań na raka i nie znalazło powodu do niepokoju. Rzeczniczka Departamentu Zdrowia New Jersey wyjaśniła, że stan, w oparciu o istniejące dane na temat wskaźników raka, nie sądził, że kompleksowe badanie klastra będzie ekonomiczne lub użyteczne, ponieważ liczba nowotworów dziecięcych nie była ” statystycznie znacząca.”

niemniej jednak, stan przeniósł się do zajęcia się problemem społeczności z serii badań nad możliwymi źródłami ryzyka raka, w tym miejsc Superfund. Rodzice wnieśli do dyskusji poczucie pilności. “To straszna choroba, a te dzieci cierpią…. Te dzieciaki nie mają czasu na czekanie. Mam jeszcze dwoje dzieci i jestem śmiertelnie przerażona ” – powiedziała jedna matka chorej na raka w dzieciństwie.

Teraz to do naukowców, aby użyć logiki i zdrowego rozsądku, aby dotrzeć do prawdy, ” powiedziała Linda Gillick, przewodnicząca Komitetu Obywatelskiego zorganizowanego w celu rozwiązania problemu i matka innej ofiary raka.

gdzie rodzice byli pewni, naukowcy nie. Dane na temat częstości występowania raka, które były dostępne, gdy członkowie społeczności po raz pierwszy zgłaszali obawy, nie wykazały większej liczby nowotworów niż naukowcy mogliby się spodziewać w losowym rozkładzie w Toms River. Mieszkańcy przekonali swoich przedstawicieli Kongresu, aby zwrócili się do urzędników federalnych o wszczęcie dochodzenia, które według stanowych urzędników służby zdrowia byłoby daremne. Ostatecznie badanie zostało podjęte jako wspólny wysiłek urzędników państwowych i Federalnej Agencji ds. substancji toksycznych i rejestru chorób.

w ramach wysiłków swojej grupy, Linda Gillick udała się do Waszyngtonu, aby bronić specjalnego przydziału pozycji w wysokości 1 miliona dolarów na badania Toms River w jednym z rocznych rachunków Kongresu. Ostatecznie Kongres uchwalił ten punkt.

zaniepokojeni obywatele mieli więc podwójnie decydujący wpływ na tę kwestię. Po przekonaniu przedstawicieli Kongresu do obejścia stanowych ekspertów ds. raka i wszczęcia federalnego dochodzenia, aktywiści obywatelscy ponownie interweniowali, aby zwiększyć finansowanie badania ponad kwotę przydzieloną w normalnym procesie budżetowym. W obu przypadkach obawy społeczne i strach przeważają nad decyzjami administratorów odpowiedzialnych za ustalanie priorytetów w zakresie zdrowia publicznego w oparciu o wyniki badań naukowych.

w badaniu, które trwało ponad 5 lat, stwierdzono, że “żaden oceniany czynnik ryzyka nie wydaje się być wyłącznie odpowiedzialny za ogólny wzrost zachorowalności na raka u dzieci w Dover Township.”Badanie wykazało, że większość przypadków raka u dzieci w okolicy nie ma wyjaśnienia; jedynym potwierdzonym Związkiem środowiskowym było to, że między prenatalną ekspozycją na zanieczyszczoną wodę pitną a dziecięcą białaczką u dziewcząt.

Dr Eddy Bresnitz, epidemiolog stanu New Jersey, wyjaśnił, że nawet wąski związek znaleziony w badaniu może być fuksem. “Ze względu na stosunkowo małą liczbę badanych i inne czynniki nie można wykluczyć szansy jako możliwego wyjaśnienia wyników.”

“nie można mieć dziecka z białaczką mieszkającego dwa domy dalej od dziecka z guzem, pijącego tę samą wodę i oddychającego tym samym powietrzem, i powiedz mi, że nie zachorowało na raka od narażenia” – powiedziała Linda Gillick New York Times. “To mój zdrowy rozsądek.”

badania naukowe łączące podwyższone ryzyko zachorowania na raka z przyczynami środowiskowymi na ogół obejmują wieloletnie okresy opóźnienia między ekspozycją na czynniki rakotwórcze a rozwojem raka. Przypadki DES stały się oczywiste dopiero po ponad 10 latach od jego użycia, a narażenie na VCM w roślinach winylowych trwa lata, aby spowodować raka. Nawet palenie tytoniu i ekspozycja na słońce, dwa najczęściej udokumentowane czynniki ryzyka raka, których można uniknąć, mogą potrwać pół życia, aby ich efekt był widoczny. Problem latencji pojawia się na dwa sposoby w inspirowanych przez społeczność badaniach nad rakiem klastrów.

po pierwsze, niektórzy ludzie, którzy byli narażeni na działanie substancji chemicznych będących przedmiotem dochodzenia, mogli się wyprowadzić z obszaru przed rozpoczęciem dochodzenia. Jeśli później zachorują na raka w swoich nowych domach, ich brak zmniejsza dostrzegalność klastra. Jeśli pozostają zdrowe, ich nieobecność w obszarze skutecznie zwiększa pozorną wielkość gromady.

po drugie, możliwe jest, że niektóre przypadki raka występujące w obrębie badanego obszaru mogą nie być przypisane środowisku lokalnemu. Jeśli niektórzy ludzie, u których zdiagnozowano raka przeniósł się do obszaru na krótko przed zdiagnozowaniem, należy podjąć kroki, aby upewnić się, że ich przypadki raka nie są przypisane do lokalnych przyczyn.

najistotniejszym problemem dotyczącym możliwych przypadków raka jest to, że rak zazwyczaj nie jest chorobą zgłaszaną. Rząd prowadzi obszerne, kompletne rejestry występowania wielu chorób zakaźnych , takich jak gruźlica i choroby weneryczne, aby śledzić i przeciwdziałać potencjalnym ogniskom choroby. W przypadku raka jednak nie istnieje taki zapis. Ostatnio kilka Stanów rozpoczęło rejestry chorób nowotworowych w całym stanie. Są one do pewnego stopnia pomocne, ale brakuje im danych historycznych, są nękane przez problemy z przestrzeganiem przepisów przez lekarza i mogą nie być w stanie dokładnie uwzględnić diagnoz dokonanych poza stanem. Ten ostatni problem jest szczególnie problematyczny, ponieważ wiele ostatecznych diagnoz raka są wykonywane w głównych ośrodkach medycznych dla pacjentów, którzy pochodzą spoza stanu w poszukiwaniu najwyższej wiedzy.

problemy te mogą prowadzić do zaniżania lub zawyżania liczby rzeczywistych przypadków raka w obrębie danego obszaru, a także mogą nie być neutralne przestrzennie. W przypadku wykrycia mniejszej liczby przypadków w pobliżu granicy państwowej, na przykład ze względu na to, że rodzice mają zdiagnozowane dzieci w następnym stanie, może to prowadzić do sztucznego wrażenia przestrzennego grupowania.

w przypadku braku wymogów sprawozdawczych, NCI prowadzi program o nazwie SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), który dokumentuje częstość występowania raka w próbie populacji USA w celu określenia początkowych poziomów różnych nowotworów. Program wykorzystuje informacje ze szpitali, laboratoriów patologicznych, lekarzy i aktów zgonu, aby określić, kto ma raka, uzupełnione badaniami populacji. Program SEER działa od 1973 roku i stosuje procedury kontroli jakości, które maksymalizują dokładność i kompletność wyników. Ponadto wiele państw zapewnia dodatkowe wsparcie dla utrzymania informacji Rejestru Nowotworów poza informacjami dostarczonymi przez SEER.

programy te są pomocne, ale długoterminowe historyczne informacje na temat zachorowalności na raka są dostępne tylko w niektórych częściach kraju. Populacja badana przez SEERA — podzbiór całkowitej populacji USA — ma być reprezentatywną próbką populacji krajowej. Jeśli lokalny obszar, na którym prowadzone jest badanie skupiska nowotworów, różni się demograficznie od populacji krajowej, przewidywany poziom raka ustalony przez SEER może nie mieć zastosowania do badanego obszaru.

problem z gromadzeniem danych jest znaczący, ponieważ jedynym sposobem ustalenia, czy wskaźnik raka w społeczności jest nienormalnie wysoki, jest porównanie go z oczekiwanym wskaźnikiem. Oczekiwany wskaźnik stanowi “mianownik” w postaci częstości występowania, normalny poziom raka, który jest używany jako odniesienie do określenia, czy wskaźnik w danym obszarze jest podwyższony. Bez dokładnego oczekiwanego tempa nie ma sposobu, aby zdecydować, czy poziom raka w danej społeczności jest powodem do niepokoju.

jak omówiono powyżej, natura losowych rozkładów jest taka, że pewna ilość klastrowania może wystąpić po prostu przypadkowo. Wśród naukowców konwencjonalne jest uznanie podwyższonego wskaźnika raka za “statystycznie znaczący”, jeśli sam przypadek spowodowałby tyle lub więcej uniesienia mniej niż 5% czasu. W literaturze naukowej jest on powszechnie zapisywany jako ” P < .05, ” gdzie p jest prawdopodobieństwem zobaczenia takiego wzniesienia, jeśli działa tylko przypadek. Z tym kryterium, jeśli ktoś bada wskaźniki raka w 100 dzielnicach, a przypadki raka występują losowo, należy spodziewać się znaleźć około 5 dzielnic o statystycznie istotnych podwyższeniach.

każda nietypowa ilość nowotworu może wywołać niepokój, niezależnie od tego, czy wynika to z przypadku, czy z bardziej konkretnej przyczyny. W rezultacie stwierdzenie, że istnieje znaczny wzrost częstości występowania nowotworów, sugeruje, że dalsze badania nad możliwymi przyczynami mogą być uzasadnione, ale samo w sobie nie dowodzi, że jakaś konkretna przyczyna działa.

gdy grupa ludzi, którzy żyją w geograficznej bliskości do siebie wykazują podwyższony wskaźnik raka, wskaźnik ten może odzwierciedlać cechy inne niż Geografia, które dzielą osoby w dotkniętym obszarze. Cechy takie jak podobne diety i wzorce ćwiczeń mogą być geograficznie “zgrupowane”, ponieważ ludzie o niskich dochodach, którzy jedzą nieproporcjonalnie więcej tłustych produktów, mieszkają blisko siebie, ponieważ świadomi zdrowia mieszkańcy przedmieść mieszkają w tej samej okolicy lub ponieważ wskaźniki palenia różnią się w zależności od społeczności. W każdym z tych przypadków można udowodnić istnienie klastra geograficznego, nawet jeśli w środowisku nie było chemicznych czynników rakotwórczych.

bez względu na to, ile możliwych przyczyn raka w środowisku jest rozważanych, zawsze będzie możliwe, że niektóre dotychczas ignorowane chemikalia w środowisku podnoszą wskaźniki raka. W związku z tym badania możliwych środowiskowych przyczyn raka mogą być przedłużone niemal w nieskończoność, ponieważ bada się coraz więcej możliwych czynników rakotwórczych.

wiele sposobów, w jaki można narysować “dziesiątkę”, problemy z opóźnieniami, brak zgłaszania raka, podobne zachowania i pochodzenie ludzi, którzy mieszkają blisko siebie, a także kaprysy przypadku zmniejszają prawdopodobieństwo, że badania nad proponowanymi środowiskowymi klastrami raka potwierdzą zagrożenia środowiskowe jako źródło raka u ludzi. Takie potwierdzenie może zostać osiągnięte w przyszłości, a problemy te nie są powodem do odrzucenia wysiłków na rzecz identyfikacji środowiskowych grup nowotworowych. Ale nie jest również wskazane, aby ignorować te zagadki po prostu dlatego, że ich obecność utrudnia wysiłki, aby znaleźć przyczynę raka.