izolowany pierwotny zimny ropień mostka: opis przypadku

TB może rozprzestrzeniać się na prawie każdy narząd po pierwotnym zakażeniu lub reaktywacji utajonych ognisk. Według raportu Global TB report 2018 w 2017 r .wystąpiło 10 milionów nowych przypadków, a dziesięć krajów stanowiło 80% przypadków, a trzy pierwsze to Indie (26%), Indonezja (11%) i Nigeria (9%). Oznacza to, że Indie stanowią około jednej czwartej przypadków gruźlicy na świecie . Wskaźnik gruźlicy pozapłucnej (EPTB) na całym świecie stał się 10-15% z młodymi pacjentami, kobietami i osobami z Afryki lub Azji, które wydają się mieć większe ryzyko . Spośród wszystkich przypadków EPTB, 10-25% ma gruźlicę mięśniowo-szkieletową, z najczęstszym dotkniętym miejscem jest kręgosłup (50-69%), a następnie biodro, kolano i kostka/stopa (po 10-13%).

około 60 do 80% przypadków gruźlicy szkieletowej dotyczy kręgosłupa lub stawów obciążonych, podczas gdy mostek dotyczy około 1% przypadków . Gruźlica mostka jest rzadką postacią płaskiej gruźlicy kostnej, która może wystąpić w izolacji lub w związku z zajęciem pleuropulmonary lub węzłów chłonnych. Izolowany pierwotny zimny ropień mostka staje się zagadką diagnostyczną, zwłaszcza jeśli gruźlica płuc nie jest związana. Większość przypadków jest rozszerzeniem z głównego ogniska w klatce piersiowej i występują z owrzodzeniem, rozładowaniem zatok lub obrzękiem z objawami konstytucyjnymi, podczas gdy duży zimny ropień bez objawów konstytucyjnych był obecny w naszym przypadku.

zakażenia mykobakteryjne mostka zostały podzielone na trzy typy: pierwotne (67,3%), wtórne (20,8%) i nabyte pooperacyjnie (11,9%) . Tuli i Sinha zgłosili 14 przypadków gruźlicy mostka w serii 980 przypadków gruźlicy kostno-stawowej (1,5%) . Dotyczy to głównie młodych mężczyzn o średnim wieku 36 lat (zakres od 11 do 59 lat), chociaż przypadki odnotowano również w populacji pediatrycznej . Częstość występowania u mężczyzn wynosi 65% , podczas gdy u kobiet 34%. Eyer i in. przeanalizowano 27 artykułów opisujących 32 przypadki od 1966 do 2013 r .i stwierdzono, że pierwotna gruźlica mostka była bardziej powszechna u mężczyzn (76%) i występowała w stosunkowo młodym wieku.

reaktywacja utajonych loci powstałych podczas hematogennego lub limfatycznego rozmieszczenia pierwotnej gruźlicy jest główną przyczyną gruźliczego zapalenia szpiku kostnego mostka. Innymi mechanizmami są bezpośrednie rozszerzenie z przylegających węzłów chłonnych śródpiersia lub zakażenie węzłów chłonnych zamostkowych, które z czasem ulegają erozji w mostku . Gruźlica klatki piersiowej najczęściej dotyczy wałów żeber lub kostno-krzyżowych lub kostno-chrzęstnych połączeń, podczas gdy zmiany mostka, gdy stwierdzono, są bardziej powszechne w manubrium (prawie 70%) niż ciała . Yuan odkrył, że izolowaną gruźlicę mostka obserwowano u 60,4% pacjentów, gruźlicę mostka z inwazjami tkanek okołosternalnych (mięśnie, chrząstki i stawy) u 20,1% pacjentów, a gruźlicę mostka z jednoczesną gruźlicą innych narządów u 19,5% pacjentów .

choroba często zostaje wykryta późno z powodu niespecyficznych objawów i powolnego podstępnego przebiegu. Średni czas trwania objawów przed rozpoznaniem wynosił 6,3 miesiąca . Obraz kliniczny choroby jest zmienny. Najczęściej zgłaszanymi objawami są obrzęk i ból umiejscowiony w mostku. Inne obecne z owrzodzeniem skóry lub rozładowania zatok. Objawy konstytucyjne są rzadziej spotykane, ale obejmują złe samopoczucie, gorączkę, nocne poty lub utratę wagi . U naszej pacjentki objawy ustrojowe były nieobecne i na początku miała bezbolesny obrzęk, który stał się niewygodny w ostatnim miesiącu z powodu szybkiego postępu wielkości. Badanie sugerowało pierwotne zapalenie kości i szpiku oraz zimny ropień.

badania krwi są zasadniczo normalne w większości przypadków, z wyjątkiem podwyższonego ESR. Zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej są prawidłowe w około 70% tych przypadków, a około 40% ma dowody na gruźlicę w miejscach innych niż mostek, przy czym najczęściej występuje układ limfatyczny. Ponad 81% przypadków gruźlicy mostka ma nieprawidłowy wynik tuberkulinowej próby skórnej .

według badań przeprowadzonych przez Vijay et al. objawy radiologiczne mogą nie być obecne początkowo w momencie prezentacji, a objawy, ropnie lub zatoki mogą być obecne na długo przed wykryciem ich przez obrazowanie. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są często normalne, ale techniki radiograficzne, takie jak tomografia komputerowa (CT) i MRI są bardziej cenne dla lokalizacji i wykrywania zniszczenia kości i nieprawidłowości tkanek miękkich. Wspólne cechy CT gruźlicy mostkowo-obojczykowej obejmują zniszczenie kości i chrząstki, masy tkanek miękkich przekraczające płaszczyzny powięziowe z obręczą (ropień) i rozproszone wzmocnienie (tkanka granulacyjna), zwapnienia i leżące u podstaw pleuroparenchymal tubercular involvement . MRI lepiej wyznacza ropnie w tkankach miękkich i podkreśla zaangażowanie szpiku kostnego . Atasoy i in. wykazano rolę MRI we wczesnym wykrywaniu zajętości szpiku i tkanek miękkich w gruźlicy mostka ze względu na wysoką rozdzielczość kontrastową MRI . Wczesne zmiany cellulitis (postrzegane jako zastąpienie podskórnego sygnału tłuszczu na obrazach ważonych T1 z obrzękiem i wzmocnieniem) i zapalenie mięśni (pokazujące hiperintensywność zaangażowanych mięśni na obrazach ważonych T2 z ich powiększeniem) są również często postrzegane. Późne zmiany to zapalenie szpiku, wysięk stawowy i zniszczenie kości. Formacja dróg zatokowych, która pojawia się jako liniowa wysoka intensywność sygnału (SI) na obrazach ważonych T2 z marginalnym “ulepszeniem toru tramwajowego”, może być również postrzegana . USG ma ograniczoną wartość we wczesnych stadiach, ale odbiera ropnie, osteolityczne zmiany mostka lub zmiany żeber później .

aspiracja igłowa lub biopsja wycięciowa jest obowiązkowa w diagnostyce histopatologicznej zapalenia szpiku kostnego mostka, ponieważ wyniki badań radiologicznych nie mogą odróżnić przyczyny zapalenia kości i czasami mogą nawet pojawić się nowotwory. Diagnozę zwykle potwierdza się stwierdzeniem posiewu AFB i dodatniego AFB oraz martwicy i ziarniniaka w badaniu histopatologicznym . Częstość występowania kultur dodatnich wynosi do 75%. Nowsze testy, takie jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) amplification i GeneXpert nucleic acid amplification test (NAAT) może również pomóc w diagnostyce w przypadkach negatywnego rozmazu lub Kultury.

wysoki wskaźnik podejrzliwości jest wymagany do wczesnej diagnozy i szybkiego leczenia, które może zapobiec powikłaniom. ATT jest podstawą leczenia standardowym schematem czterech leków przez 6-9 miesięcy. Zimny ropień lub kolekcje mogą być zasysane. Khan et al. stwierdzono, że interwencja chirurgiczna jest konieczna tylko wtedy, gdy: konieczna jest otwarta biopsja, gdy aspiracja igłą jest niejednoznaczna; drenaż zatok; oczyszczanie w celu promowania wczesnego gojenia znacznie uszkodzonych lub odizolowanych kości lub stawów na zdjęciach radiologicznych, takich jak pectus excavatum; rozległa choroba śródpiersia lub pogarszająca się choroba; objawy wtórnego zakażenia lub zapalenia śródpiersia; lub choroba nie reagująca na skuteczny przebieg ATT . Opcje chirurgiczne są potrzebne tylko do trwałego opróżniania zatok i zniszczenia kości, które obejmuje dokładne oczyszczenie, a następnie pectoralis major, rectus abdominis, najszerszy grzbiet lub zamknięcie klapy owalnej, z rekonstrukcją ściany klatki piersiowej lub bez niej lub zamykaniem wspomaganym próżniowo . Rokowanie pacjentów jest zwykle dobre w leczeniu.