Jeśli masz zamiar zrobić Thoracotomy…do Clamshell

18 kwietnia 2019

jeśli masz zamiar zrobić Thoracotomy…do Clamshell

co jakiś czas ktoś podnosi w mediach społecznościowych kwestię resuscytacji torakotomii. Jakie są wskazania (mamy na to wytyczne Wschodnie), jakie są zagrożenia (podkreślone w tym ważnym ostatnim artykule) i oczywiście, czy EM lub operacja powinna robić to w zatoce urazowej (zgadnij co – jest to w programie nauczania dla obu specjalności).

nie o to chodzi w tym poście. Ten post jest o tym, jak myślę, że jako lekarz medycyny ratunkowej (EP), pracujący w systemie, w którym chirurg nie jest w domu, ale jest dostępny w rozsądnym czasie, powinien postępować w obliczu pacjenta, który spełnia wskazania. Przeszedłeś przez swój algorytm HOTTT (T) i jesteś teraz na ostatnim ” T ” – musisz otworzyć skrzynię.

myślę, że technika, której używasz jest ważna. Jako EP, torakotomia jest rzadkim zdarzeniem, które jest niezwykle wysokim poziomem adrenaliny, wysokim obciążeniem poznawczym i dlatego powinieneś dać sobie (i co ważne pacjentowi) najlepszą szansę, aby zobaczyć i naprawić to, co możesz. A to oznacza zrobienie torakotomii.

torakotomia z klapką polega na nacięciu rozciągającym się na całą przednią klatkę piersiową (odzwierciedlając to, które wykonano dla zwykłej torakotomii lewej przednio-bocznej). Po nacięciu przez tkanki podskórne, mięśnie międzyżebrowe i mostek, ściana klatki piersiowej jest podnoszona do góry (jak otwarcie muszli), umożliwiając ekspozycję na narządy i naczynia dokomorowe.

w przypadku podejrzenia urazu prawej klatki piersiowej należy przystąpić do Więc dlaczego opowiadam się za tym jako lekarz doraźny? Ekspozycja. Podczas gdy lewostronne podejście jest najczęściej stosowaną techniką w USA (i jest to dopuszczalne), widok, który otrzymujesz, jest ograniczony, a dostęp do wszystkich ważnych patologii może być trudny dla tych, którzy nie operują regularnie na skrzyniach.

kiedy robisz to po raz pierwszy lub drugi w swojej karierze, musisz być w stanie zobaczyć to, co musisz zobaczyć, a muszla zapewnia znacznie lepszą ekspozycję rzeczy, na które możesz interweniować, niż lewostronne podejście.

ale czas jest najważniejszy!

kluczem do radzenia sobie z traumatycznym aresztowaniem jest szybkość-im dłuższy czas trwania aresztowania, tym gorszy wynik, prawda? Tak więc, to idzie do powodu, że otwarcie całej klatki piersiowej (muszla) zajęłoby dwa razy dłużej niż otwarcie połowy.

może nie. W dwóch badaniach porównano czas otwarcia klatki piersiowej porównując dwie techniki i stwierdzono, że wykonanie obu procedur zajęło klinicystom chirurgicznym i niechirurgicznym w tym samym czasie. Kontrola symulowanej rany okazała się subiektywnie łatwiejsza i szybsza, gdy zastosowano nacięcie muszli.

co dalej?

cofnijmy się o krok-jak już wspomniałem istnieje potencjalne ryzyko dla procedury podczas wykonywania tej procedury, więc upewnij się, że masz na sobie odpowiedni sprzęt ochrony osobistej.

jestem również wielkim zwolennikiem posiadania uproszczonej tacy do torakotomii, jeśli to możliwe, w twoim pokoju resuscytacyjnym. Tradycyjne zestawy odebrane z RNO są zbyt uciążliwe i powodują niepotrzebne zamieszanie (i opóźnienie) po otwarciu. Porozmawiaj z osobami odpowiedzialnymi za dostarczanie sterylnych materiałów w twoim szpitalu – być może będziesz w stanie opracować prostszą tacę, która nie zwiększy twojego obciążenia poznawczego po otwarciu.

OK jestem gotowy … chodźmy (krok po kroku)

1. w ramach algorytmu zatrzymania urazu, pacjent powinien być intubowany i mieć obustronną torakostomię (w 4. lub 5. przestrzeni międzyżebrowej, linia środkowa pachowa). Jeśli nie ma powrotu krążenia, a masz WŁAŚCIWEGO pacjenta, właściwe wskazania, właściwy system i odpowiednie narzędzia, nadszedł czas, aby otworzyć klatkę piersiową.
2. pamiętaj, ponieważ jest to procedura awaryjna, pełna sterylność nie jest priorytetem-w rzeczywistości akt rzucania betadine na klatkę piersiową prawdopodobnie sprawi, że rzeczy będą dla ciebie bardziej śliskie.
3. używając skalpela 10-ostrzy, połącz obustronne torakostomie . Wykonać nacięcie liczyć; przeciąć przez skórę i tkankę podskórną w dół do mięśni międzyżebrowych. Spróbuj pozostać w pojedynczej przestrzeni międzyżebrowej. Być może trzeba wydłużyć nacięcie poprzecznie, ale jeśli to zrobisz, pamiętaj, aby nie iść prosto w dół do łóżka,ale rozciągnąć się w górę do osi.

1. za pomocą ciężkich nożyczek przeciąć mięśnie międzyżebrowe w kierunku mostka. Aby chronić płuca, Zwykle wkładam początkowo dwa palce, a następnie rękę do nacięć, odpychając płuco podczas cięcia na dłoni.
2. mostek jest kolejną strukturą, przez którą można przejść – można użyć ciężkich nożyc, nożyc urazowych, noża Lebsche lub piły Gigli. Myślę, że pierwsze dwa są bardziej znane lekarzowi ratunkowemu i całkiem skuteczne. Będziesz też przecinał tętnice sutkowe, ale poradzisz sobie z nimi po przywróceniu krążenia.
3. teraz, gdy jesteś przez mostek, podnieś ścianę klatki piersiowej (klapkę) i odsłoń narządy klatki piersiowej. Umieść rozrzutnik żebra, aby nie przeszkadzał (korba ręczna i długi metalowy pręt powinny być boczne) i otwórz jamę szerzej. Między przednim aspektem osierdzia a tylnym mostkiem często występuje tkanka włóknista, którą należy podzielić nożyczkami.

jakie są teraz moje priorytety?

po otwarciu klatki piersiowej Twoje priorytety jako lekarza doraźnego to:

• Otwórz osierdzie, aby złagodzić tamponadę
• Zidentyfikuj i napraw wszelkie urazy serca
• wykonaj wewnętrzne uciski serca
• zacisk krzyżowy aorty w razie potrzeby
• w przypadku poważnego uszkodzenia płuc, zapnij i ściśnij płuco

1. Zawsze otwieraj osierdzie-nawet jeśli nie jesteś pewien, czy jest tamponada. Niewielka ilość krwi gromadząca się szybko w tej ciasnej przestrzeni może prowadzić do tamponady. Chociaż można użyć kleszczy, aby podnieść osierdzie w przedniej linii środkowej, czasami może być bardzo napięty i trudny do uchwycenia. Robię odwrócone nacięcie w kształcie litery T, z długą łodygą w środkowej osi długiej i krótszym segmentem na dole-to trzyma się z dala od nerwów przeponowych biegnących po obu stronach osierdzia i otwiera je na tyle, abyś mógł ewakuować krew, a następnie dostarczyć serce.

1. przyjrzyj się szybko wszystkim powierzchniom serca (w tym plecom), aby znaleźć rany, które można zamknąć-więcej na ten temat później.
2. uciskanie wewnętrzne polega na przemieszczaniu krwi z wierzchołka do aorty – na obu powierzchniach należy położyć rękę, a serce ściska się od wierzchołka do góry. Upewnij się, że pozwalasz sercu wypełniać się między uderzeniami – może to być upośledzone, jeśli nie utrzymujesz serca w pozycji poziomej. Machanie sercem może czasami skłonić go do bicia.
3. być może trzeba zacisnąć krzyżowo aortę-celem jest przekierowanie krwi w celu poprawy perfuzji krążeniowo – mózgowej. Najlepiej jest to zrobić tuż nad przeponą, i obejmuje nacięcia przez więzadło płucne dolnej, otwarcie rozwarstwienie w dół, aby oddzielić aortę od przełyku, i umieszczenie naczyniowe (Satinsky) zacisk. U pacjenta bez pulsu trudno jest odróżnić dwie rurki, a więc niech ktoś upuści rurkę orogastryczną, aby pomóc ci zidentyfikować przełyk. Ponownie, jeśli nie musiałeś tego robić wcześniej, staje się to o wiele trudniejsze, więc tymczasowym rozwiązaniem byłoby, aby asystent ściskał dystalną aortę piersiową o kręgosłup ręką.
4. wewnętrzne łopatki będą potrzebne, jeśli serce migota-zacznij od 10-20J (i stosuj te same środki ostrożności, które stosujesz przy defibrylacji zewnętrznej).

ale co z tymi dziurami?

rany mięśnia sercowego można leczyć na wiele sposobów:

1. połóż na nim palec – zwłaszcza jeśli jest mały
2. użyj zszywek – standardowy zszywacz skóry może być bardzo skuteczny w czasowym zamykaniu ran
3. zszywaj rany – używaj dużego rozmiaru, ale uważaj, aby nie przypadkowo związać naczynia wieńcowego

nie zalecam umieszczania folii w ranie. Kiedyś było to zalecane, ale jest to problematyczne z wielu powodów. Napięcie przyłożone do balonu może spowodować rozerwanie mięśnia sercowego, powodując jeszcze większe uszkodzenia. Dodatkowo, komory serca nie są tak duże, aby rozpocząć, i może nieumyślnie zmniejszyć objętość komory jeszcze bardziej poprzez balon tam, zmniejszając w ten sposób wypełnienie komór, a tym samym pojemność serca.

wreszcie, w przypadku jednostronnego uszkodzenia płuc, które mogło spowodować masywny krwiak opłucnowy, należy uważać na zaciskanie hilum lub skręcenie płuc. Oba mogą być trudne do zrobienia. Raczej można skompresować całe płuco na hilum. Może to zapewnić tymczasową kontrolę.

myśli końcowe

punktem końcowym, najlepiej jest ROSC, kiedy może się zdarzyć kilka rzeczy. Pacjent może się obudzić, a więc będzie wymagać odpowiedniej sedacji. Wewnętrzne tętnice sutkowe mogą zacząć krwawić i powinny być kontrolowane za pomocą hemostatyków lub wiązane. Pamiętaj – musisz mieć plan, aby pacjent był sprawnie pod opieką chirurgiczną, a resuscytacja powinna pozostać w toku.

nawet jeśli nie osiągniesz ROSC, przynajmniej będziesz wiedział, że kiedy podjęto decyzję o torakotomii, zrobiłeś wszystko, co mogłeś dla pacjenta.

1. Seamon MJ, et al. Evidence-based approach to patient selection for emergency department torakotomia: a practice management guideline from the Eastern Association of Trauma. J Trauma ostra Opieka Surg 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, et al. Narażenie zawodowe podczas torakotomii oddziału ratunkowego: prospektywne badanie wieloinstytucjonalne. J Trauma Ostra Care Surg 2018. PMID: 29664893
3. Model praktyki klinicznej medycyny ratunkowej American Board of Emergency Medicine 2016. Link
4. American Board of Surgery zarys programu nauczania Chirurgii Ogólnej 2018-2019 Link
5. Puchwein P, et al. Torakotomia z klapką i masaż na otwartym sercu-potencjalna procedura ratująca życie może być nauczana przez lekarzy doraźnych: edukacyjne badanie pilotażowe zwłok. Uraz 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Nacięcie muszli a torakotomia po lewej stronie: która jest szybsza przy resuscytacyjnej torakotomii? Żółw i zając ponownie. World J Surg 2015:1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. Skrócona taca do torakotomii ED. EMCritt RACC blog 2015.

Post recenzowany przez: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) i Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

poniższe dwie zakładki zmieniają zawartość poniżej.

• Bio
• najnowsze posty

ZAF Qasim

Dr ZAF Qasim jest lekarzem prowadzącym w medycynie ratunkowej i krytycznej opiece na Uniwersytecie Pensylwanii w Stanach Zjednoczonych. Szczególnie interesuje się urazami, opieką przedszpitalną i zaawansowaną resuscytacją, w tym technikami wewnątrznaczyniowymi. Możesz go znaleźć na Twitterze jako @ ResusOne

najnowsze posty użytkownika Zaf Qasim (Zobacz wszystkie)

• czy powinniśmy gumować STAAMP Prehospital TXA? – 24 października 2020
• Resuscytacyjna torakotomia: jaka naprawdę jest najszybsza droga do serca człowieka? – Październik 15, 2020
• traumatyczne zatrzymanie krążenia-czy możemy znaleźć czynniki prognostyczne, które przewidują przeżycie? – Lipiec 23, 2020