Katastroficzny zespół przeciwciała antyfosfolipidowego

katastroficzny zespół antyfosfolipidowy

Synonimy

CAPS

zespół Ashersona

MIKROANGIOPATYCZNE APS

Warunki pokrewne

toczeń rumieniowaty układowy

opis problemu

co każdy klinicysta powinien wiedzieć

katastroficzny zespół antyfosfolipidowy (Caps) jest zagrażającym życiu powikłaniem zespołu przeciwciał antyfosfolipidowych z (a) klinicznymi dowodami zaangażowania wielonarządowego rozwijającymi się ponad 20 lat. krótki okres czasu; (b) histopatologiczne dowody niedrożności małych naczyń; oraz (c) laboratoryjne potwierdzenie przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL): test przeciwzakrzepowy tocznia (LA); przeciwciało antykardiolipinowe (aCL) metodą enzymatycznego testu immunosorbentowego (ELISA) i przeciwciało anty-B2 glioproteniny 1 (aB2GP1) metodą ELISA.

cechy kliniczne

• układ wielonarządowy (trzy lub więcej narządów) z objawami zakrzepicy tętniczej lub żylnej rozwijającej się po 1 tygodniu (lub tak).

• czynniki wytrącające obejmują infekcję, doustne środki antykoncepcyjne, zabieg chirurgiczny, chociaż nie jest to wymagane.

• znany również jako ” burza zakrzepowa.”

• najczęstsze układy narządów zaangażowane: nerki> oddech > CNS> serce > skóra.

• towarzysząca małopłytkowość.

• u połowy pacjentów nie wystąpiło zdarzenie zakrzepowe przed podaniem leku.

• wymaga potwierdzenia laboratoryjnego tkanki &.

• śmiertelność 50%.

kluczowe punkty zarządzania

• Identyfikacja CAPS (odróżnienie od innych wielonarządowych procesów thrmbotic, takich jak rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe trombocytopenia ortopedyczna ).

• leczenie czynników leżących u podstaw lub strącających.

• leczenie przeciwzakrzepowe heparyną.

• duże dawki glikokortykosteroidów (1 gram/dobę x 3), a następnie 1 mg / kg mc. doustnie lub pozajelitowo.

• terapeutyczna wymiana osocza (około 5).

• nie przeprowadzono prospektywnych badań dotyczących wymiany osocza na CAPS. Jednak przegląd pierwszych 250 pacjentów wpisanych do rejestru CAPS wykazał, że połączenie wymiany osocza, leków przeciwzakrzepowych i steroidów dało całkowity czas przeżycia 78%.

Zarządzanie kryzysowe

• stabilizacja a-b-c.

• Identyfikacja CAPS (distiguish z innych wielonarządowych procesów thrmobotic, takich jak DIC lub TTP).

• leczenie czynników leżących u podstaw lub strącających.

• leczenie przeciwzakrzepowe heparyną.

• duże dawki glikokortykosteroidów (1 gram/dobę x 3), a następnie 1 mg / kg mc. doustnie lub pozajelitowo.

• terapeutyczna wymiana osocza (około 5).

• nie przeprowadzono prospektywnych badań dotyczących wymiany osocza na CAPS. Jednak przegląd pierwszych 250 pacjentów wpisanych do rejestru CAPS wykazał, że połączenie wymiany osocza, leków przeciwzakrzepowych i steroidów dało całkowity czas przeżycia 78%.

diagnoza

ustalenie diagnozy

CAPS jest kliniczną diagnozą polegającą na obecności zakrzepicy wielonarządowej z obecnością antyfosfolidu Ab.

wstępne kryteria klasyfikacji czapek

• dowody zaangażowania trzech lub więcej narządów lub tkanek.

• rozwój manifestacji jednocześnie lub w mniej niż tydzień.

• potwierdzenie histopatologii niedrożności małych naczyń w co najmniej jednym narządzie lub tkance.

• laboratoryjne potwierdzenie obecności antyfosfolipidu Ab (antykoagulant tocznia lub antykardiolipina Ab).

określone czapki

• wszystkie 4 kryteria

prawdopodobne czapki

• wszystkie cztery kryteria, z wyjątkiem tylko dwóch narządów i / lub zajęcia tkanek.

• wszystkie cztery kryteria z wyjątkiem potwierdzenia laboratoryjnego w odstępie co najmniej 6 tygodni z powodu przedwczesnej śmierci pacjenta, który nigdy wcześniej nie był badany na aPL przed CAPS.

• kryteria 1, 2, 4.

• kryteria 1, 3, 4 i rozwój trzeciego zdarzenia w ciągu ponad tygodnia, ale mniej niż miesiąc, pomimo przeciwzakrzepowego.

badania laboratoryjne na obecność Antyfosfolipidu Ab

testy aktywacji (czynnościowej): toczeń przeciwzakrzepowy

• długotrwała koagulacja zależna od fosfolipidów w więcej niż dwóch różnych testach przesiewowych(np. czas rozcieńczania jadu żmii Russell (dRVVT) i aPTT).

• brak skorygowania przedłużonego testu przesiewowego mieszającego osocze pacjenta z normalnym osoczem ubogim w płytki krwi.

• skrócenie lub korekta przedłużonego testu przesiewowego przez dodanie nadmiaru fosfolipidu.

• wykluczenie innych koagulopatii.

testy antygenowe (anticardiolipin Ab metodą ELISA)

• Patrz kryteria Sapporo (poniżej) dla mian Ab

inne funkcje

• często występuje małopłytkowość (liczba płytek krwi poniżej 100 000).

• Schistocyty z niedokrwistością hemolityczną mogą być obecne; dlatego należy ocenić rozmaz obwodowy.

kryteria Sapporo dla zespołu przeciwciał antyfosfolipidowych (APS)

definiują APS, jeśli spełnione są co najmniej jedno kryterium kliniczne i jedno laboratoryjne.

krytyka kliniczna

• tętnica naczyniowa – jeden lub więcej epizodów zakrzepów tętniczych, żylnych lub małych naczyń.

• zachorowalność na ciążę-niewyjaśniona śmierć płodu występująca w 10.tygodniu ciąży lub po 1 lub więcej urodzeniach przedwczesnych przed 34. tygodniem ciąży-z powodu rzucawki, stanu przedrzucawkowego lub niewydolności łożyska-lub co najmniej trzech kolejnych niewyjaśnionych strat zarodkowych (przed 10. tygodniem).

kryteria laboratoryjne

• toczeń przeciwzakrzepowy dodatni co najmniej dwa razy w odstępie co najmniej 12 tygodni.

• Antykardiolipina Ab (IgG lub IgM w średnim lub wysokim mianie co najmniej dwukrotnie w odstępie co najmniej 12 tygodni).

• Antykardiolipina B2 GP1 Ab (IgG lub IgM w średnim lub wysokim mianie co najmniej dwukrotnie w odstępie co najmniej 12 tygodni).

normalne wartości laboratoryjne

patrz wyżej.

diagnostyka różnicowa

ostre zakrzepowe warunki mikroangiopatyczne, z lub bez schistocytic niedokrwistość hemolityczna i małopłytkowość, mają szeroką diagnostykę różnicową. Diagnoza może być trudna do sekcji ze względu na nakładające się cechy różnych warunków. Należy jednocześnie rozważyć inne diagnozy, takie jak małopłytkowość indukowana heparyną (HIT), DIC, TTP i zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS).

jest wiele problemów diagnostycznych:

• pozytywny wynik testu aPL może być związany z zakażeniami (Zwykle o niskim mianie). Tak więc czasami może być trudno wykluczyć możliwość, że pozytywne testy aPL występują jako obserwator podstawowego procesu zakaźnego i nie są patologiczne dla procesu.

• fałszywie ujemne aPLs mogą wystąpić podczas ostrych zdarzeń APS, zwłaszcza CAPS, prawdopodobnie dlatego, że Ab jest spożywany w procesie powszechnej zakrzepicy. Dlatego brak APL nie wyklucza diagnozy.

• sepsa i CAPS mają wiele podobieństw i mogą współistnieć. Ciężka posocznica (posocznica z ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną) może mieć wspólne powikłania.

• HIT i CAPS mają wspólne podobieństwa i mogą się nakładać. Oboje mają zakrzepicę pomimo małopłytkowości, a zakrzepica jest częściej żylna niż tętnicza. Małopłytkowość jest zwykle łagodna do umiarkowanej (100 000-150 000).

jeśli pacjent otrzymał heparynę niefrakcjonowaną lub niskocząsteczkową, częściej występującą po zabiegu chirurgicznym i w ciągu 1 tygodnia od rozpoczęcia leczenia heparyną, należy poważnie rozważyć zastosowanie produktu HIT. Niedokrwienie nóg występuje częściej w HIT, a udar mózgu jest częstszym objawem zespołu antyfosfolipidowego, ale oba mogą mieć powikłania żylne lub tętnicze.

specjalne badania potwierdzające

• toczeń przeciwzakrzepowy dodatni co najmniej dwa razy w odstępie co najmniej 12 tygodni.

• Antykardiolipina Ab (IgG lub IgM w średnim lub wysokim mianie w dwóch lub więcej przypadkach w odstępie co najmniej 12 tygodni).

• Antykardiolipina B2 GP1 Ab (IgG lub IgM w średnim lub wysokim mianie w dwóch lub więcej przypadkach w odstępie co najmniej 12 tygodni).

specyficzne traktowanie

• Identyfikacja CAPS (odróżnienie od innych wielonarządowych procesów thrmbotic, takich jak DIC lub TTP).

• leczenie czynników leżących u podstaw lub strącających.

• leczenie przeciwzakrzepowe heparyną.

• duże dawki glikokortykosteroidów (1 gram/dobę x 3), a następnie 1 mg / kg mc. doustnie lub pozajelitowo.

• terapeutyczna wymiana osocza (około 5).

• nie przeprowadzono prospektywnych badań dotyczących wymiany osocza na CAPS. Jednak przegląd pierwszych 250 pacjentów wpisanych do rejestru CAPS wykazał, że połączenie wymiany osocza, leków przeciwzakrzepowych i steroidów dało całkowity czas przeżycia 78%.

• po ustabilizowaniu, pacjentów należy przestawić na warfarynę w celu utrzymania INR na poziomie 3,0 przez całe życie.

• jeśli pacjent nie reaguje na powyższy schemat, oprócz terapeutycznej wymiany osocza można rozważyć odpowiednio zaplanowane IVIG.

oczekiwana odpowiedź na leczenie

rokowanie jest słabe, ale jak wspomniano powyżej, połączenie leków przeciwzakrzepowych, steroidów i terapeutycznej wymiany osocza zwiększyło śmiertelność. Jeśli pacjenci przeżyją CAPS, nie ma szczególnego ryzyka nawrotu. Zaleca się dożywotnie leczenie przeciwzakrzepowe warfaryną.

monitorowanie

bardzo ważne jest ciągłe monitorowanie pacjenta pod kątem nowych zakrzepów i rozwoju nasilającej się trombocytopenii lub niedokrwistości hemolitycznej. Ponadto należy kontynuować ocenę w celu wykluczenia innych przyczyn mikroangiopatii.

obserwacja

pacjenci będą potrzebować długoterminowej obserwacji u hematologa lub reumatologa, jeśli podstawową chorobą jest toczeń.

Patofizjologia

domniemany mechanizm (słabo poznany)

• interferencja przeciwciał antyfosfolipidowych z endogennymi mechanizmami przeciwzakrzepowymi:

• zakłócenie aneksów A5 w osłonie przeciwzakrzepowej.

• hamowanie szlaku białka C.

• hamowanie antytrombiny.

• wiązanie i aktywacja płytek krwi.

• oddziałuje z komórkami śródbłonka, indukując ekspresję cząsteczek adhezyjnych i czynnika tkankowego.

• Aktywacja kaskady dopełniacza.

Epidemiologia

połowa pacjentów nie miała wcześniejszej zakrzepicy przed podaniem CAPS. Dlatego brak wcześniejszych zdarzeń zakrzepowych w wywiadzie nie wyklucza rozpoznania. U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym istnieje największe ryzyko wystąpienia przeciwciał antyfosfolipidowych. Inne czynniki wpływające na CAPS to infekcja, doustne stosowanie antykoncepcji i chirurgia.

rokowanie

N/A

specjalne uwagi dotyczące pielęgniarstwa i pokrewnych pracowników służby zdrowia.

N/A

jakie są dowody?

Erkan, D. “katastroficzny zespół antyfosfolipidowy: zaktualizowane algorytmy diagnostyczne”. Autoimmun Rev. 2010. (Kompleksowa, aktualna dyskusja na temat wyzwań diagnostycznych związanych z CAPS i proponowanym algorytmem diagnostycznym. W artykule dokonano przeglądu nowych kryteriów CAPS I wymieniono nowe kryteria Sapporo dla APS. Istnieją trzy bardzo ładne algorytmy do diagnozowania CAPS W oparciu o wyniki kliniczne i laboratoryjne.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastroficzny zespół antyfosfolipidowy. Cechy kliniczne i laboratoryjne 50 pacjentów”. Medicine (Baltimore). vol. 77. 1998. 195-207

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastroficzny zespół antyfosfolipidowy: wskazówki do patogenezy z serii 80 pacjentów”. Medicine (Baltimore). vol. 80. 2001. 355-77 (Artykuł z 1998 r.jest przełomowym dokumentem w historii charakterystyki tego zespołu, a artykuł z 2001 r. jest kontynuacją.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “leczenie zespołu antyfosfolipidowego”. N Engl J Med. vol. 349. 2003. S. 1177 (przegląd zabiegów na kaps.)

Bucciarelli, S, Espinosa, G, Cervera, R. ” śmiertelność w katastroficznym zespole antyfosfolipidowym. przyczyny zgonów i czynniki prognostyczne w grupie 250 pacjentów”. Zapalenie Stawów Rheum. 2006. 54-2568 (Przegląd pierwszych 250 pacjentów wpisanych do międzynarodowego rejestru CAPS, z wynikami leczenia. Ten artykuł jest używany jako główny punkt odniesienia do leczenia CAPS z terapeutyczną wymianą osocza.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. Long-term outcome of catastrophic antifosfolipid syndrome survivors (ang.). Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. S. 530 (niniejszy artykuł opisuje długoterminowe (>5 lat) wyniki u 136 pacjentów z CAP i odsetek nawrotów.)